急性心力衰竭诊断治疗指南与进展解读课件

心力衰竭治疗 指南与进展解读 黄骅市博爱医院 慢性心力衰竭 概念 慢性心力衰竭 亦称慢性心功能不全，是一种复 杂的临床综合征，是各种病因所致心脏疾病的 终末节段，是各种心脏结构或功能疾病损伤心 室充盈和（或）射血能力的结果。其主要临床 特点是呼吸困难、水肿和乏力。主要表现为收 缩功能障碍的指标是左室射血分数下降，而舒 张功能障碍的患者左室射血分数相对正常，一 般无明显心脏扩大并有一项或多项心室充盈指 标的受损。 心衰发生发展的基本机制 心衰发生发展的基本机制是心肌重构。心肌重 构是由于一系列复杂的分子和细胞机制造成心 肌结构、功能和表型的变化。其特征为：伴 有胚胎基因再表达的病理性心肌细胞肥大，导 致心肌细胞收缩力降低，寿命缩短；心肌细 胞凋亡，这是心衰从代偿走向失代偿的转折点 ；心肌细胞外基质过度纤维化或降解增加。 临床上可见心肌肌重和心室容量的增加，以及 心室形状的改变，横径增加呈球状。 神经内分泌机制 在初始的心肌损伤以后，肾素-血管紧张 素-醛固酮系统（RAAS）和交感神经系 统兴奋性增高，多种内源性的神经内分 泌和细胞因子激活；其长期、慢性激活 促进心肌重构，加重心肌损伤和心功能 恶化，又进一步激活神经内分泌和细胞 因子等，形成恶性循环。因此，治疗心 衰的关键就是阻断神经内分泌的过度激 活，阻断心肌重构 。 慢性心衰（CHF）的治疗 目的是改变衰竭心脏的生物学性质。心 衰的治疗目标不仅仅是改善症状、提高 生活质量，更重要的是针对心肌重构的 机制，防止和延缓心肌重构的发展，从 而降低心衰的死亡率和住院率 。2005 版 的 ACC/AHA、ESC心衰指南中神经内分 泌抑制剂如血管紧张素转换酶抑制剂 (ACEI)和受体阻滞剂等仍是基本治疗 。 心力衰竭的非药物治疗 改善生活方式 -低脂、低盐饮食 -每日称体重以早期 发现液体潴留 适量运动（步行） 避免过劳和剧烈运 动 祛除诱发因素 控制感染 治疗心律失常 纠正电解质紊乱、贫血 避免停用治疗心衰药物 积极治疗高血压 避免心肌缺血和心肌梗死 瓣膜性心脏病心衰 瓣膜性心脏病心衰主要的治疗是手术修 补或置换瓣膜。由于该病的临床特殊性 ，应用神经内分泌抑制剂治疗CHF的长 期临床试验，均未入选此类患者。本指 南仅在专节中作简要阐述。 心衰诊疗措施评价 推荐类别：类：已证实和（或）一致认为某 诊疗措施有益、有用和有效。类：关于某诊 疗措施有用性和有效性的证据尚不一致或存在 不同观点。其中a类指有关证据和（或）观 点倾向于有用和（或）有效；b类指有关证 据和（或）观点尚不能充分说明有用和有效。 类：已证实或一致认为某诊疗措施无用和无 效，在有些病例中可能有害，不推荐使用。 证据水平的分级：A级为证据来自多项随机对 照临床试验或多项荟萃分析，B级为证据来自 单项随机对照临床试验或非随机研究，C级为 专家共识和（或）证据来自小型研究。 阶段A 为“前心衰阶段”（Pre-Heart Failure），包括 心衰的高发危险人群，但目前尚无心脏的结构 或功能异常，也无心衰的症状和（或）体征。 这一人群主要指高血压病、冠心病、糖尿病 等 ，也包括肥胖、代谢综合征等最终可累及心脏 的、近年来的流行病，此外还有应用心脏毒性 药物的病史、酗酒史、风湿热史，或心肌病家 族史等患者。 阶段A控制防心衰 。60%80%心衰患者有高血压。根据弗明翰 心脏研究，高血压导致39%男性心衰和59%女 性心衰；而控制高血压可使新发心衰的危险降 低约50%。糖尿病患者每年有3.3%发生心衰； 50岁以上、尿白蛋白20mg/L患者4%发生心 衰，其中36%死亡；女性发生心衰的危险较男 性高3倍。UKPDS试验表明，伴高血压的糖尿 病患者应用ACEI、受体阻滞剂，新发心衰可 下降56%。 阶段A治疗（二） 治疗应针对控制危险因素和积极治疗高 危人群原发病：如积极治疗高血压、降 低血压至目标水平，戒烟和纠正血脂异 常，有规律的运动，限制饮酒，控制代 谢综合征等；有多重危险因素者可应用 ACEI（a类，A级）；血管紧张素受体 阻滞剂（ARB）也可应用（a类，C级 ）。 阶段B 属“前临床心衰阶段”（Pre-Clinical Heart Failure）。患者从无心衰的症状和（或）体征 ，但已发展成结构性心脏病，例如：左室肥厚 、无症状瓣膜性心脏病、以往有MI史等。这一 阶段相当于无症状性心衰，或NYHA心功能 级。由于心衰是一种进行性的病变，心肌重构 可自身不断地发展，因此，这一阶段病人的积 极治疗极其重要，而治疗的关键是阻断或延缓 心肌重构。 阶段B治疗措施 包括所有阶段A的措施。ACEI、受体阻 滞剂可应用于左室射血分数（LVEF）低下的 患者，不论有无心肌梗死（MI）史（类，A 级）。MI后伴LVEF低，不能耐受ACEI时， 可应用ARB（类，B级）。冠心病（CHD ）合适病例应作冠脉血运重建术（类，A级 ）。有严重血流动力学障碍的瓣膜狭窄或反 流的患者，可作瓣膜置换或修补术（类，B 级）。埋藏式心脏除颤复律器（ICD）可应 用于MI后、LVEF30%、NYHA级心功能 、预计存活时间大于一年者。 阶段B治疗措施 （二） 治疗应针对控制危险因素和积极治疗高 危人群原发病：如积极治疗高血压、降 低血压至目标水平，戒烟和纠正血脂异 常，有规律的运动，限制饮酒，控制代 谢综合征等；有多重危险因素者可应用 ACEI（a类，A级）；血管紧张素受体 阻滞剂（ARB）也可应用（a类，C级 ）。 阶段C 为临床心衰阶段。患者已有基础的结构 性心脏病，以往或目前有心衰的症状和 （或）体征；或目前虽无心衰的症状和 （或）体征，但以往曾因此治疗过。这 一阶段包括 NYHA、级和部分级 心功能患者。 阶段C治疗 阶段C的治疗包括所有阶段A的措施，并常规 应用利尿剂（类，A级）、ACEI（类，A 级）、受体阻滞剂（类，A级）。为改善症 状可加用地高辛（a类，A级）。醛固酮受体 拮抗剂（类，B级）、ARB（类或a类， A级）、硝酸酯类（b类，C级）等可应用于 某些选择性患者。CRT（类，A级）、ICD （类，A级）可选择合适病例应用。 阶段D 为难治性终末期心衰阶段。患者有进行 性结构性心脏病，虽经积极的内科治疗 ，休息时仍有症状，且需要特殊干预。 例如：因心衰须反复住院，且不能安全 出院者；须长期在家静脉用药者；等待 心脏移植者；应用心脏机械辅助装置者 ；也包括部分 NYHA 级心功能患者。 这一阶段患者预后极差，平均生存时间 仅3.4个月。 阶段D治疗 阶段D的治疗包括所有阶段A、B、C的措 施，并可应用以下手段：心脏移植、左 室辅助装置、静脉滴注正性肌力药以缓 解症状；如果肾功能不全严重，水肿又 变成难治性，可应用超滤法或血液透析 。应注意并适当处理重要的并发症，如 睡眠障碍、抑郁、贫血、肾功能不全等 。 心衰患者的临床评估 心脏病性质及程度判断 收缩性心衰的临床表现为：左室增大 、左室收缩末期容量增加及LVEF40% ；有基础心脏病的病史、症状及体征 ；有或无呼吸困难、乏力和液体潴留 （水肿）等。 病史及体格检查 可提供各种心脏病的病因线索，如CHD、瓣膜 性心脏病、高血压、心肌病和先天性心脏病。 应询问吸烟、血脂异常、睡眠呼吸障碍、胸部 放射史、接触心脏毒性药物包括抗肿瘤药物， 例如蒽环类抗生素或大剂量环磷酰胺等病史。 询问有关违禁药物使用史和酒精摄入量。应特 别关注非心脏疾病，例如结缔组织病、细菌性 或寄生虫感染、肥胖、甲状腺机能亢进或减退 、淀粉样变，以及嗜铬细胞瘤等病史。根据临 床症状及体征可判断左心衰竭、右心衰竭或全 心衰竭。 二维超声心动图（2DE）及多 普勒超声 可用于诊断心包、心肌或瓣膜疾病。定量或定性 房室内径、心脏几何形状、室壁厚度、室壁运动，以 及心包、瓣膜和血管结构；定量瓣膜狭窄、关闭不全 程度，测量LVEF，左室舒张末期和收缩末期容量（ LVEDV，LVESV）。区别舒张功能不全和收缩功能 不全。估测肺动脉压。为评价治疗效果提供客观 指标。 推荐采用2DE的改良Simpson法测量左室容量及LVEF ，和造影或尸检比较，相关性较好。由于超声检查简 便、价廉、便于床旁检查及重复检查，故左室功能的 测定还是以此法最为普遍。 核素心室造影及核素心肌灌注 显像 前者可准确测定左室容量、LVEF及室壁 运动。后者可诊断心肌缺血和MI，并对 鉴别扩张型心肌病或缺血性心肌病有一 定帮助。 X线胸片和心电图 X线胸片：提供心脏增大、肺淤血、肺水 肿及原有肺部疾病的信息。 心电图：提供既往MI、左室肥厚、广泛 心肌损害及心律失常信息。有心律失常 时应作24小时动态心电图记录。 冠状动脉造影 适用于有心绞痛或MI，需血管重建，或 临床怀疑CHD的患者；也可鉴别缺血性 或非缺血性心肌病。但不能用来判断存 活心肌，而有心肌存活的患者，血管重 建可有效改善左室功能。 心肌活检 对不明原因的心肌病诊断价值有限，但 有助于明确心肌炎症性或浸润性病变的 诊断。 心功能不全的程度判断 ACC/AHA分级： stageA 有心衰危险但无 结构性心脏疾病和心衰 症状 stageB 有结构性心脏疾 病但无心衰症状 stageC 有结构性心脏疾 病并既往或当前有心衰 症状 stageD 顽固性需特殊治 疗 NYHA分级 class 有心衰症状无明显活 动受限 class 一般体力活动出现心 衰症状 class 轻微体力活动出现心 衰症状 class 静息时仍有心衰症状 NYHA分级 class 有心衰症状无明显活 动受限 class 一般体力活动出现心 衰症状 class 轻微体力活动出现心 衰症状 class 静息时仍有心衰症状 6分钟步行试验 方法安全、简便、易行，已逐渐在临床应用， 不但能评定病人的运动耐力，而且可预测患者 预后4。SOLVD试验亚组分析，6分钟步行距 离短的和距离长的患者，在8个月的随诊期间 ，死亡率分别为10.23%和2.99%（P=0.01）； 心衰的住院率分别为22.16%和 1.99%（P 0.0001）5。如6分钟步行距离300m，提示预 后不良。根据 US Carvedilol研究设定的标准： 6分钟步行距离150m为重度心衰；150 450m为中重度心衰；450m为轻度心衰，可 作为参考。 液体潴留及其严重程度判断 液体潴留对决定利尿剂治疗十分重要。 短时间内体重增加是液体潴留的可靠指 标。每次随诊应记录体重，注意颈静脉 充盈的程度、肝颈静脉回流征、肺和肝 充血的程度（肺部啰音，肝脏肿大）， 检查下肢和骶部水肿、腹部移动性浊音 ，以发现腹水。 其他生理功能评价 有创性血流动力学检查 ：主要用于严重威胁生命，并 对治疗无反应的泵衰竭患者，或需对呼吸困难和低血 压休克作鉴别诊断的患者。 血浆脑钠肽（BNP）测定： 。血浆BNP可用于鉴别心 源性和肺源性呼吸困难，BNP正常的呼吸困难，基本 可除外心源性。血浆高水平BNP预示严重心血管事件 ，包括死亡的发生。心衰经治疗，血浆BNP水平下降 提示预后改善。大多数心衰呼吸困难的患者BNP在 400pg/ml以上。BNP100pg/ml时不支持心衰的诊断6 ；BNP在100400pg/ml之间还应考虑其他原因，如肺 栓塞、慢性阻塞性肺部疾病、心衰代偿期等。 心脏不同步 心衰常并发传导异常，导致房室、室间 和（或）室内运动不同步。房室不同步 表现为心电图中P-R间期延长，使左室充 盈减少；左右心室间不同步表现为左束 支传导阻滞，使右室收缩早于左室；室 内传导阻滞在心电图上表现为QRS时限 延长（120ms）。以上不同步现象均严 重影响左室收缩功能。 心 衰 治 疗 评 估 疾病进展的评估 综合评价疾病进展包括以下方面：症状恶化 （NYHA心功能分级加重）；因心衰加重需 要增加药物剂量或增加新药治疗；因心衰或 其他原因需住院治疗；死亡。其中，住院事 件在临床和经济效益方面最有意义。死亡率是 临床预后的主要指标，大型临床试验设计均以 存活率来评价治疗效果，已对临床实践产生重 要影响。 猝死是心衰死亡的常见原因。 预后的评定 多变量分析表明，以下临床参数有助于 判断心衰的预后和存活3：LVEF下降、 NYHA分级恶化、低钠血症的程度、运 动峰耗氧量减少、血球压积容积降低、 心电图12导联QRS增宽、慢性低血压、 静息心动过速、肾功能不全（血肌酐升 高、eGFR降低）、不能耐受常规治疗， 以及难治性容量超负荷均是公认的关键 性预后参数。 初诊时的临床评价 采集完整的病史和进行全面体格检查，以评价导致 心衰发生和发展的心源性和非心源性疾病或诱因（ 类，C级）。仔细询问饮酒史、违禁药物或化疗药物 应用史（类，C级）。评估心衰患者耐受日常生活 和运动的能力（类，C级）。所有患者检测血和尿 常规、肝肾功能、血清电解质、空腹血糖、血脂，检 查甲状腺功能、12导联心电图及X线胸片（类，C级 ）。所有患者行二维和多普勒超声心动图检查，评 价心脏大小、室壁厚度、LVEF和瓣膜功能（类，C 级）。有心绞痛和心肌缺血的患者行冠脉造影检查 （类，C级）。 随访时的临床评价 日常生活和运动能力（类，C级）； 容量负荷状况并测量体重（类，C级 ）；饮酒、违禁药物及化疗药物应用 情况（类，C级）。 一般治疗 去除诱发因素 需预防、识别与治疗能引起或加重心衰的特殊 事件，特别是感染。在呼吸道疾病流行或冬春 季节，可给予流行性感冒、肺炎链球菌疫苗以 预防呼吸道感染。肺梗死、心律失常特别是AF 并快速心室率、电解质紊乱和酸碱失衡、贫血 、肾功能损害等均可引起心衰恶化，应及时处 理或纠正。 监测体重 每日测定体重以早期发现液体潴留非常 重要。如在3天内体重突然增加2kg以上 ，应考虑患者已有钠、水潴留（隐性水 肿），需加大利尿剂剂量。 调整生活方式 1限钠：心衰患者的潴钠能力明显增强，限制钠盐摄入对于恢复 钠平衡很重要8。要避免成品食物，因为这种食物含钠量较高。 钠盐摄入轻度心衰患者应控制在23g/d，中到重度心衰患者应 2g/d。盐代用品则应慎用，因常富含钾盐，如与ACEI合用，可致 高血钾症。 2限水：严重低钠血症（血钠130mmol/L），液体摄入量应 2L/d。 3营养和饮食：宜低脂饮食，肥胖患者应减轻体重，需戒烟。严 重心衰伴明显消瘦（心脏恶病质）者，应给予营养支持，包括给 予血清白蛋白。 4休息和适度运动：失代偿期需卧床休息，多做被动运动以预防 深部静脉血栓形成。临床情况改善后应鼓励在不引起症状的情况 下，进行体力活动，以防止肌肉的“去适应状态”，但要避免用 力的等长运动。较重患者可在床边围椅小坐。其他患者可步行每 日多次，每次5 10分钟，并酌情逐步延长步行时间。NYHA心 功能级患者，可在专业人员指导下进行运动训练（类， B级），能改善症状、提高生活质量8。 心理和精神治疗 压抑、焦虑和孤独在心衰恶化中发挥重 要作用，也是心衰患者死亡的主要预后 因素。综合性情感干预包括心理疏导可 改善心功能状态，必要时可考虑酌情应 用抗抑郁药物。 避免使用的药物（类，C级） 下列药物可加重心衰症状，应尽量避免使用： 非甾体类抗炎药和COX-2抑制剂，可引起钠 潴留、外周血管收缩，减弱利尿剂和ACEI的疗 效，并增加其毒性。皮质激素。类抗心 律失常药物。大多数CCB，包括地尔硫 、 维拉帕米、短效二氢吡啶类制剂。“心肌营 养”药，这类药物包括辅酶Q10、牛磺酸、抗 氧化剂、激素（生长激素、甲状腺素）等，其 疗效尚不确定，且和治疗心衰的药物之间，可 能有相互作用，不推荐使用（类，C级）。 氧气治疗 氧气用于治疗急性心衰，对CHF并无应 用指征（类，A级）。无肺水肿的心衰 患者，给氧可导致血流动力学恶化，但 对心衰伴夜间睡眠呼吸障碍者，夜间给 氧可减少低氧血症的发生。 药物治疗 心衰的常规治疗包括联合使用3大类药物 ，即利尿剂、ACEI（或ARB） 和受体 阻滞剂。为进一步改善症状、控制心率 等，地高辛应是第4个联用的药物。醛固 酮受体拮抗剂则可应用于重度心衰患者 。 利尿剂（类，A级） 合理使用利尿剂是其他治疗心衰药物取得成功 的关键因素之一。如利尿剂用量不足造成液体 潴留，会降低对ACEI的反应，增加使用受体 阻滞剂的风险。另一方面，不恰当的大剂量使 用利尿剂则会导致血容量不足，增加ACEI和血 管扩张剂发生低血压的危险，以及ACEI和 ARB出现肾功能不全的风险。所有这些均充分 说明，恰当使用利尿剂应看做是各种有效治疗 心衰措施的基础 利尿剂临床应用 利尿剂缓解症状最为迅速，数小时或数天内即 见效，而ACEI、受体阻滞剂则需数周或数月 ，故利尿剂必需最早应用。起始和维持：通常 从小剂量开始，如呋塞米每日20mg，或托拉塞 米每日10mg，氢氯噻嗪每日25mg，并逐渐增 加剂量直至尿量增加，体重每日减轻0.5 1.0kg。一旦病情控制（肺部啰音消失，水肿消 退，体重稳定），即以最小有效剂量长期维持 。在长期维持期间，仍应根据液体潴留的情况 随时调整剂量。每日体重的变化是最可靠的检 测利尿剂效果和调整利尿剂剂量的指标。在利 尿剂治疗的同时，应适当限制钠盐的摄入量。 利尿剂制剂的选择 襻利尿剂增加尿钠排泄可达钠滤过负荷的20%25%， 且能加强游离水的清除。相反，作用于远曲肾小管的 噻嗪类增加尿钠排泄的分数仅为钠滤过负荷的5% 10%，并减少游离水的清除，且在肾功能中度损害（ 肌酐清除率30ml/min）时就失效。因此，襻利尿剂 如呋塞米或托拉塞米是多数心衰患者的首选药物，特 别适用于有明显液体潴留或伴有肾功能受损的患者。 呋塞米的剂量与效应呈线性关系，故剂量不受限制。 噻嗪类仅适用于有轻度液体潴留、伴有高血压而肾功 能正常的心衰患者。氢氯噻嗪100mg/d已达最大效应（ 剂量-效应曲线已达平台期），再增量亦无效。 对利尿剂的反应和利尿剂抵抗 轻度心衰患者即使小剂量利尿剂也反应良好，因为利 尿剂从肠道吸收速度快，到达肾小管的速度也快。随 着心衰的进展，因肠管水肿或小肠的低灌注，药物吸 收延迟，且肾血流和肾功能减低，药物转运受到损害 。当心衰进展和恶化时常需加大利尿剂剂量，最终则 再大的剂量也无反应，即出现利尿剂抵抗。 静脉应 用利尿剂，如呋塞米静脉注射40mg，继以持续静脉滴 注（1040mg/h）；2种或2种以上利尿剂联合使用 ；应用增加肾血流的药物，如短期应用小剂量的多 巴胺100250g/min。 非甾体类抗炎剂吲哚美辛能抑制多数利尿剂的利钠作 用，特别是襻利尿剂，并促进利尿剂的致氮质血症倾 向，应避免使用。 不良反应 电解质丢失 ；神经内分泌的激活 ；低血 压和氮质血症 。（利尿剂应与ACEI以及 受体阻滞剂联合应用以减少不良反应的 发生。） 血管紧张素转换酶抑制剂（I类 A级） ACEI是证实能降低心衰患者死亡率的第一类药 物 。主要通过2个机制：抑制RAAS。ACEI能竞争性 地阻断血管紧张素（Ang）转化为Ang，从而降低循环和组织 的Ang水平，还能阻断Ang1-7的降解，使其水平增加，进一步 起到扩张血管及抗增生作用。组织RAAS在心肌重构中起关键作 用，当心衰处于相对稳定状态时，心脏组织RAAS仍处于持续激 活状态；心肌ACE活性增加，血管紧张素原mRNA水平上升， Ang受体密度增加。作用于激肽酶，抑制缓激肽的降解， 提高缓激肽水平，通过缓激肽-前列腺素-NO通路而发挥有益作用 。ACEI促进缓激肽的作用与抑制Ang产生的作用同样重要。 ACEI对心肌重构和生存率的有益影响，在应用Ang受体阻滞剂 的动物实验中未能见到，且在合并使用激肽抑制剂时，ACEI的有 利作用即被取消。在临床上长期应用ACEI时，尽管循环中Ang 水平不能持续降低，但ACEI仍能发挥长期效益。这些资料清楚表 明ACEI的有益作用至少部分是由缓激肽通路所致11。 临床应用 适应证 ：所有慢性收缩性心衰患者，包括B、 C、D各个阶段人群和NYHA、心 功能各级患者（LVEF40%），都必须使用 ACEI，而且需要终身使用，除非有禁忌证或不 能耐受（类，A级） 。医师和患者都应了解 和坚信以下事实 应用ACEI的主要目的是减 少死亡和住院，症状改善往往出现于治疗后数 周至数月，即使症状改善不显著，ACEI仍可减 少疾病进展的危险性。ACEI治疗早期可能出 现一些不良反应，但一般不会影响长期应用。 禁忌证和须慎用ACEI的情况 （1）对ACEI曾有致命性不良反应的患者，如 曾有血管性水肿导致的喉头水肿、无尿性肾功 能衰竭或妊娠妇女,绝对禁用。 （2）以下情况须慎用：双侧肾动脉狭窄； 血肌酐显著升高265.2mol/L（3mg/dl） ；高钾血症（5.5mmol/L）；有症状性 低血压（收缩压90mmHg）。这些患者应先 接受其他抗心衰药物治疗，待上述指标改善后 再决定是否应用ACEI。左室流出道梗阻的患 者，如主动脉瓣狭窄，梗阻性肥厚型心肌病。 治疗慢性心衰的ACEI及其剂量 卡托普利 起始剂量 6.25mg，tid；目标 剂量50mg，tid。 依那普利 起始剂量 2.5mg，bid；目标 剂量10mg 20mg ，tid。 苯那普利 起始剂量 2.5mg，bid；目标 剂量5mg 10mg /d。 应用方法 （1）起始剂量和递增方法：ACEI应用的基本原则是从很小剂量 开始，逐渐递增，直至达到目标剂量，一般每隔12周剂量倍增 一次。剂量调整的快慢取决于每个患者的临床状况。有低血压史 、糖尿病、氮质血症，以及服用保钾利尿剂者，递增速度宜慢。 ACEI的耐受性约90%。 （2）维持应用：一旦调整到合适剂量应终身维持使用，以减少死 亡或住院的危险性。突然撤除ACEI有可能导致临床状况恶化，应 予避免。 （3）目前或以往有液体潴留的患者，ACEI必须与利尿剂合用， 且起始治疗前需注意利尿剂已维持在最合适剂量；从无液体潴留 者亦可单独应用。 （4）ACEI一般与受体阻滞剂合用，因二者有协同作用。 （5）与阿司匹林合用问题：根据6项长期随机试验共22060 例患者，ACEI与阿司匹林合用者复合终点的危险下降20%，而未 合用者降低29%，二者无统计学差异。大多数专家认为，CHD所 致心衰患者中联合使用ACEI和阿司匹林总的获益远远超过单独使 用其中一种药物。 ACEI有两方面的不良反应 ：与Ang抑制有关的不良反应包括: 低血压、肾功能恶化、钾潴留； 与缓激肽积聚有关的不良反应，如咳 嗽和血管性水肿。 低血压 很常见，在治疗开始几天或增加剂量时 易发生。防止方法：调整或停用其他 有降压作用的药物，如硝酸酯类、CCB 和其他扩血管药物。如无液体潴留， 考虑利尿剂减量或暂时停用。严重低钠 血症患者（血钠130mmol/L），可酌情 增加食盐摄入。减小ACEI剂量。首剂 给药如果出现症状性低血压，重复给予 同样剂量时不一定也会出现症状。 肾功能恶化 肾脏灌注减少时肾小球滤过率明显依赖于Ang介导的 出球小动脉收缩，特别是重度心衰NYHA 级、低钠 血症者，易于发生肾功能恶化。心衰患者肾功能受损 发生率高（29%63%），且死亡率相应增加1.52.3 倍，因而起始治疗后12周内应监测肾功能和血钾， 以后需定期复查。处理： ACEI治疗初期肌酐或血钾 可有一定程度增高，如果肌酐增高30%，为预期反 应，不需特殊处理，但应加强监测；如果肌酐增高 30%50%，为异常反应，ACEI应减量或停用，待肌 酐正常后再用。大多数患者停药后肌酐水平趋于稳定 或降低到治疗前水平。停用某些肾毒性药物如非甾 体类抗炎药。钾盐和保钾利尿剂也应停用。肾功能 异常患者以选择经肝肾双通道排泄的ACEI为好。 高血钾 ACEI阻止RAAS而减少钾的丢失，可能发生高 钾血症；肾功能恶化、补钾、使用保钾利尿剂 ，尤其并发糖尿病时尤易发生高钾血症，严重 者可引起心脏传导阻滞。处理：应用ACEI不 应同时加用钾盐，或保钾利尿剂。并用醛固 酮受体拮抗剂时ACEI应减量，并立即应用袢利 尿剂。用药后1周应复查血钾，并定期监测 ，如血钾5.5mmol/L，应停用ACEI。 咳嗽 ACEI引起的咳嗽特点为干咳，见于治疗 开始的几个月内，要注意排除其他原因 尤其是肺部淤血所致的咳嗽。停药后咳 嗽消失，再用干咳重现，高度提示ACEI 是引起咳嗽的原因。咳嗽不严重可以耐 受者，应鼓励继续用ACEI，如持续咳嗽 ，影响正常生活，可考虑停用，并改用 ARB。 血管性水肿 血管性水肿较为罕见（1%），但可出 现声带甚至喉头水肿等严重状况，危险 性较大，应予注意。多见于首次用药或 治疗最初24h内。疑为严重血管性水肿的 患者应终身避免应用所有的ACE 。 ACEI在心衰的应用要点 全部CHF患者必须应用ACEI，包括阶段B无症性心衰和LVEF40% 45%者，除非有禁忌证或不能耐受，ACEI需终身应用。 ACEI禁忌证：对ACEI曾有致命性不良反应，如曾有严重血管性水肿 、无尿性肾功能衰竭的患者或妊娠妇女须绝对禁用。以下情况须慎用： 双侧肾动脉狭窄；血肌酐水平显著升高265.2mol/L（3mg/dl） 。高血钾症（5.5mmol/L）。低血压（收缩压90mmHg），需经 其他处理，待血流动力学稳定后再决定是否应用ACEI。左室流出道梗 阻，如主动脉瓣狭窄，梗阻性肥厚型心肌病等。 ACEI一般与利尿剂合用，如无液体潴留亦可单独应用，一般不需补 充钾盐。 ACEI与受体阻滞剂合用有协同作用。ACEI与阿司匹林合用并无相 互不良作用，对CHD患者利大于弊。 ACEI的应用方法：采用临床试验中所规定的目标剂量，如不能耐 受，可应用中等剂量，或患者能够耐受的最大剂量。从极小剂量开始 ，如能耐受则每隔12周剂量加倍。滴定剂量及过程需个体化，一旦达 到最大耐受量即可长期维持应用。起始治疗后12周内应监测血压、 血钾和肾功能，以后定期复查。如果肌酐增高30%，为预期反应，不 需特殊处理，但应加强监测。如果肌酐增高30%50%，为异常反应， ACEI应减量或停用。应用ACEI不应同时加用钾盐，或保钾利尿剂。并 用醛固酮受体拮抗剂时，ACEI应减量，并立即应用袢利尿剂。如血钾 5.5mmol/L，应停用ACEI。 受体阻滞剂（类， A级） NYHA级的患者（LVEF40%），均必需应用受体阻滞剂， 且需终身使用，除非有禁忌证或不能耐受。 NYHA 级心衰患者需待病情稳定（4天内未静脉用药，已无 液体潴留并体重恒定）后，在严密监护下由专科医师指导应用。 应在利尿剂和ACEI的基础上加用受体阻滞剂 。应用低或 中等剂量ACEI时即可及早加用受体阻滞剂，既易于使临床状况 稳定，又能早期发挥受体阻滞剂降低猝死的作用和两药的协同作 用。 推荐应用琥珀酸美托洛尔、比索洛尔和卡维地洛 。必须从极 小剂量开始（琥珀酸美托洛尔12.5mg/d、比索洛尔1.25mg/d、卡 维地洛3.125mg每日2次）。每24周剂量加倍。结合中国国情， 也可应用酒石酸美托洛尔平片, 从6.25mg每日3次开始。 起始治疗前患者需无明显液体潴留，体重恒定(干 体重)，利尿剂已维持在最合适剂量。 禁用于支气管痉挛性疾病、心动过缓（心率低于60 次/分）、度及以上房室阻滞（除非已按装起搏器） 患者。有明显液体潴留，需大量利尿者，暂时不能应 用。 清晨静息心率5560次/分，即为受体阻滞剂达 到目标剂量或最大耐受量之征。 受体阻滞剂治疗CHF的根本基础 CHF时肾上腺素能受体通路的持续、过 度激活对心脏有害。人体衰竭心脏去甲 肾上腺素的浓度已足以产生心肌细胞的 损伤，且慢性肾上腺素能系统的激活介 导心肌重构，而1受体信号转导的致病 性明显大于2、1受体 临床应用适应证 （1）所有慢性收缩性心衰，NYHA、级病情稳定 患者，以及阶段B、无症状性心力衰竭或NYHA级的 患者（LVEF40%），均必需应用受体阻滞剂，而 且需终身使用，除非有禁忌证或不能耐受。NYHA 级心衰患者需待病情稳定（4天内未静脉用药，已无液 体潴留并体重恒定）后，在严密监护下由专科医师指 导应用。 （2）应尽早开始应用受体阻滞剂，不要等到其他疗 法无效时才用，因患者可能在延迟用药期间死亡，而 受体阻滞剂如能早期应用，有可能防止死亡。 （3）应告知患者：症状改善常在治疗23个月后才 出现，即使症状不改善，亦能防止疾病的进展；不 良反应常发生在治疗早期，但一般不妨碍长期用药。 （4）一般应在利尿剂和ACEI的基础上加用受体阻滞 剂 。 禁忌证 （1）支气管痉挛性疾病、心动过缓（心 率60次/分）、度及以上房室阻滞（ 除非已按装起搏器），均不能应用。 （2）心衰患者有明显液体潴留，需大量 利尿者，暂时不能应用，应先利尿，达 到干体重后再开始应用。 不良反应的监测 （1）低血压：一般出现于首剂或加量的2448h内，通常无症状 ，重复用药后常可自动消失 。 （2）液体潴留和心衰恶化： 起始治疗前应确认患者已达到干 体重状态。如有液体潴留，常在受体阻滞剂起始治疗35天体重 增加，如不处理，12周后常致心衰恶化。故应告知患者每日称 体重，如在3天内增加2kg，应立即加大利尿剂用量。如在用 药期间心衰有轻或中度加重，首先应加大利尿剂和ACEI用量，以 达到临床稳定。如病情恶化，受体阻滞剂宜暂时减量或停用 。应避免突然撤药，引起反跳和病情显著恶化。减量过程应缓慢 ，每24天减一次量，2周内减完。病情稳定后，需再加量或继用 受体阻滞剂，否则将增加死亡率。必要时可短期静脉应用正 性肌力药。磷酸二酯酶抑制剂较受体激动剂更合适，因后者的作 用可被受体阻滞剂所拮抗。 不良反应的监测（二） （3）心动过缓和房室阻滞：和受体阻滞剂剂 量大小相关，低剂量不易发生，但在增量过程 中危险性亦逐渐增加。如心率低于55次/分，或 伴有眩晕等症状，或出现、度房室阻滞， 应减量。此外，还应注意药物相互作用的可能 性，停用其他可引起心动过缓的药物。 （4）无力：本药应用可伴有无力，多数可在 数周内自动缓解，某些患者可很严重而需减量 。如无力伴有外周低灌注，则需停用受体阻 滞剂，稍后再重新应用，或换用别的类型受 体阻滞剂。 地高辛（a类，A级） 1患者的选择 适用于已在应用ACEI（或ARB） 、受体阻滞剂和利尿剂治疗，而仍持续有症状的慢性 收缩性心衰患者。重症患者可将地高辛与ACEI（或 ARB）、受体阻滞剂和利尿剂同时应用。另一种方 案是：先将醛固酮受体拮抗剂加用于ACEI、受体阻 滞剂和利尿剂的治疗上，仍不能改善症状时，再应用 地高辛。如患者已在应用地高辛，则不必停用，但 必须立即加用神经内分泌抑制剂ACEI和受体阻滞剂 治疗。地高辛适用于心衰伴有快速心室率的AF患者 ，但加用受体阻滞剂对控制运动时的心室率效果更佳 。由于地高辛对心衰死亡率的下降没有作用，故不 主张早期应用。不推荐应用于NYHA级心功能的患 者。急性心衰并非地高辛的应用指征，除非并有快 速室率的AF。急性心衰应使用其他合适的治疗措施（ 常为静脉给药），地高辛仅可作为长期治疗措施的开 始阶段而发挥部分作用。 地高辛禁忌证和慎用的情况 伴窦房传导阻滞、度或高度房室阻滞患者 ，应禁忌使用地高辛，除非已安置永久性心脏 起搏器。急性心肌梗死（AMI）后患者，特 别是有进行性心肌缺血者，应慎用或不用地高 辛。与能抑制窦房结或房室结功能的药物（ 如胺碘酮、受体阻滞剂）合用时必须谨慎。 奎尼丁、维拉帕米、胺碘酮、克拉霉素、红霉 素等与地高辛合用时，可使地高辛血药浓度增 加，增加地高辛中毒的发生率，需十分慬慎,此 时地高辛宜减量。 地高辛应用方法 地高辛为中速口服制剂，服用后经小肠吸收，23h血 清浓度达高峰，48h获最大效应，85由肾脏排出， 半衰期为36h，连续口服相同剂量经5个半衰期（约7天 后）血清浓度可达稳态。剂量：目前多采用维持量 疗法（0.1250.25mg/d），即自开始便使用固定的剂 量,并继续维持；对于70岁以上或肾功能受损者，地高 辛宜用小剂量0.125mg每日1次或隔日1次。如为了控制 AF的心室率，可采用较大剂量0.3750.50mg/d，但这 一剂量不适用于心衰伴窦性心率患者。地高辛血清 浓度与疗效无关19，不需用于监测剂量。根据目前有 限的资料，建议血清地高辛的浓度范围为0.5 1.0ng/ml。 地高辛不良反应 心律失常（早搏、折返性心律失常和 传导阻滞）；胃肠道症状（厌食、恶 心和呕吐）；神经精神症状（视觉异 常、定向力障碍、昏睡及精神错乱）。 这些不良反应常出现在血清地高辛浓度 2.0ng/ml时，但也可见于地高辛水平较 低时。无中毒者和中毒者血清地高辛浓 度间有明显重叠现象，特别在低血钾、 低血镁、甲状腺功能低下时。 醛固酮受体拮抗剂（类，B 级） 醛固酮有独立于Ang和相加于Ang的对心 肌重构的不良作用，特别是对心肌细胞外基质 。人体衰竭心脏中心室醛固酮生成及活化增加 ，且与心衰严重程度成正比。虽然短期使用 ACEI或ARB均可以降低循环中醛固酮水平， 但长期应用时，循环醛固酮水平却不能保持稳 定、持续的降低，即出现“醛固酮逃逸现象” 。因此，如能在ACEI基础上加用醛固酮受体拮 抗剂，进一步抑制醛固酮的有害作用，可望有 更大的益处。 醛固酮受体拮抗剂在心衰应用 的要点： 适用于中、重度心衰，NYHA 或级患 者，AMI后并发心衰，且LVEF40%的患者亦 可应用。 应用方法为螺内酯起始量10mg/d，最大剂 量为20mg/d，酌情亦可隔日给予。 本药应用的主要危险是高钾血症和肾功能 异常。入选患者的血肌酐浓度应在176.8（女性 ）221.0（男性）mol/L（2.02.5mg/dl）以 下，血钾低于5.0mmol/L。 一旦开始应用醛固酮受体拮抗剂，应立即 加用襻利尿剂，停用钾盐，ACEI减量。 血管紧张素受体拮抗剂（ ARB） ARB在理论上可阻断所有经ACE途径或非ACE （如糜酶）途径生成的Ang与AT1（血管紧 张素的型受体）结合，从而阻断或改善因 AT1过度兴奋导致的诸多不良作用，如血管收 缩、水钠潴留、组织增生、胶原沉积、促进细 胞坏死和凋亡等，而这些都是在心衰发生发展 中起作用的因素。ARB还可能通过加强Ang 与AT2（血管紧张素的型受体）结合来发 挥有益的效应。ARB对缓激肽的代谢无影响， 故一般不引起咳嗽，但也不能通过提高血清缓 激肽浓度发挥可能的有利作用。 ARB在HF临床应用的要点 ARB可用于A阶段患者，以预防心衰的发 生；亦可用于B、C和D阶段患者，对于不能耐 受ACEI者，可替代ACEI作为一线治疗，以降 低死亡率和并发症发生率；对于常规治疗（包 括ACEI）后心衰症状持续存在，且LVEF低下 者，可考虑加用ARB。 ARB的各种药物均可考虑使用,其中坎地沙 坦和缬沙坦证实可降低死亡率和病残率的有关 证据较为明确。 ARB应用中需注意的事项同ACEI，如要监 测低血压、肾功能不全和高血钾等。 神经内分泌抑制剂的联合应用 ACEI、ARB与醛固酮受体拮抗剂三药合 用 ，进一步增加肾功能异常和高钾血症 的危险，故不能推荐（类，C级）。 ACEI、ARB与受体阻滞剂三药合用： 不论是ARB与受体阻滞剂合用，或 ARB+ACEI与受体阻滞剂合用，目前并无 证据表明，对心衰或MI后患者不利。 血管扩张剂 直接作用的血管扩张剂在CHF的治疗中 并无特殊作用（类，A级）。也没有证 据支持应用-受体阻滞剂治疗心衰患者 （类，B级）。 硝酸酯类常被合用以缓解心绞痛或呼吸 困难的症状（a类，C级），至于治疗 心衰，则缺乏证据。此类药为减少耐药 性，二次给药，应至少间隔10h。 钙拮抗剂（类，C级） 由于缺乏CCB治疗心衰有效的证据， 此类药物不宜应用。 心衰患者并发高血压或心绞痛而需要 应用CCB时，可选择氨氯地平或非洛地 平。 具有负性肌力作用的CCB如维拉帕米 和地尔硫 ，对MI后伴LVEF下降、无症 状的心衰患者可能有害，不宜应用。 正性肌力药物的静脉应用（ 类，A级） CHF发作加剧时不支持长期间歇静脉滴注米力 农。对阶段D难治性终末期心衰患者，可作为 姑息疗法应用。对心脏移植前终末期心衰、心 脏手术后心肌抑制所致的急性心衰，可短期应 用35天。 应用方法 多巴酚丁胺剂量为100250g/min ；多巴胺剂量：250500g/min；米力农负荷 量为2.53mg，继以 2040g/min，均静脉给 予。 抗凝和抗血小板药物 心衰伴有明确动脉粥样硬化疾病如CHD或MI后、糖尿病和脑 卒中而有二级预防适应证的患者必须应用阿司匹林（类，C级 ）。其剂量应在每天75150mg之间，剂量低，出现胃肠道症状 和出血的风险较小（类，B级）。 心衰伴AF的患者应长期应用华法林抗凝治疗，并调整剂量使 国际标准化比率在23之间（类，A级）。 有抗凝治疗并发症高风险但又必须抗凝的心衰患者，推荐抗 血小板治疗（b类，C级）。 窦性心律患者不推荐常规抗凝治疗，但明确有心室内血栓， 或者超声心动图显示左心室收缩功能明显降低，心室内血栓不能 除外时，可考虑抗凝治疗（a类，C级）。 不推荐常规应用抗血小板和抗凝联合治疗，除非为急性冠脉 综合征患者（类，A级）。 单纯性扩张型心肌病患者不需要阿司匹林治疗。 大剂量的 阿司匹林和非甾体类抗炎药都能使病情不稳定的心衰患者加重。 非药物治疗 心脏再同步化治疗（CRT）（类，A 级） 埋藏式心律转复除颤器 心脏移植 难治性终末期心衰的治疗 控制液体潴留；神经内分泌抑制剂的应 用 （对ACEI和受体阻滞剂耐受性差， 宜从极小剂量开始 ）；静脉应用正性肌 力药或血管扩张剂（多巴酚丁胺、米力 农和血管扩张剂如硝酸甘油、硝普钠， 可作为姑息疗法，短期（35天）应用 以缓解症状（b类，C级） ） ；机 械和外科治疗 。 舒张性心衰 1积极控制血压：舒张性心衰患者的达标血压宜低于单纯高血压 患者的标准，即收缩压130mmHg，舒张压80mmHg（类， A级）。 2控制AF心率和心律：心动过速时舒张期充盈时间缩短， 心搏量降低。建议：慢性AF应控制心室率（类，C级）； AF转复并维持窦性心律，可能有益（b类，C级）。 3应用利尿剂：可缓解肺淤血和外周水肿，但不宜过度，以免前 负荷过度降低而致低血压（类，C级）。 4血运重建治疗：由于心肌缺血可以损害心室的舒张功能， CHD患者如有症状性或可证实的心肌缺血，应考虑冠脉血运重建 （a类，C级）。 5逆转左室肥厚，改善舒张功能：可用ACEI、ARB、受体 阻滞剂等（b类，C级）。维拉帕米有益于肥厚型心肌病。 6地高辛不能增加心肌的松弛性，不推荐应用于舒张性心衰（ b类，C级）。 7如同时有收缩性心衰，则以治疗后者为主。 瓣膜性心脏病心衰 瓣膜本身有器质性损害，任何内科治疗或药物 均不能使其消除或缓解 。三尖瓣关闭不全可用 利尿剂。无症状TR、肺动脉压力60mmHg、 二尖瓣正常时，不需外科治疗。三尖瓣狭窄（ TS）几乎均是风湿性 ，内科治疗：可用利尿 剂，但作用有限。没有证据表明 ACEI，受体 阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂治疗可以改变瓣膜 性心脏病心衰患者的自然病史或提高存活率， 更不能用来替代已有肯定疗效的手术治疗。 心衰并发心律失常 心衰心律失常处理首先要治疗基本疾病 、改善心功能、纠正神经内分泌过度激 活如应用受体阻滞剂、ACEI及醛固酮 受体拮抗剂等，同时积极纠正其伴同或 促发因素如感染、电解质紊乱（低血钾 、低血镁、高血钾）、心肌缺血、高血 压、甲状腺功能亢进症等。 室性心律失常 受体阻滞剂用于心衰可降低心脏性猝死率（类，A级）， 单独或与其他药物联合可用于持续或非持续性室性心律失常（a 类，C级） 抗心律失常药物仅适用于严重、症状性VT，胺碘酮可作为首 选药物（b类，B级）。 无症状、非持续性室性心律失常（包括频发室早、非持续VT ）不建议常规或预防性使用除 受体阻滞剂外的抗心律失常药物 治疗（包括胺碘酮）（类，A级）。 类抗心律失常药可促发致命性室性心律失常，增加死亡率 ，应避免使用（类，B级）。 胺碘酮可用于安装ICD患者以减少器械放电（a类，C级） 。 AF 控制心室率及预防血栓栓塞并发症是心衰伴AF 患者治疗的主要目标。 地高辛与 受体阻滞剂均普遍用于AF心室率控 制，地高辛对休息状态下心室率控制更有效， 且在症状性心衰患者中为首选；受体阻滞剂 对运动时心室率控制更好，二者可联合应用。 如受体阻滞剂无效或禁忌，可使用胺碘酮降 低心室率。把心室率控制在休息状态下8090 次/分以下，中度运动时100130次/分以下。 非心血管疾病肾功能不全 血肌酐增至265.2mol/L（3mg/dL）以上，现 有治疗的效果将受到严重影响，且其毒性增加 39。血肌酐442.0mol/L（5mg/dl）时,可能 需要血液过滤或透析以控制液体潴留，使尿毒 症危险降至最低，并使患者能够对心衰的常规 治疗药物有反应和耐受这些药物。存在肾脏低 灌注或肾脏本身疾病时患者对利尿剂和ACEI反 应较差，也增加地高辛治疗发生不良反应的危 险。 肺部疾病 当呼吸道疾病被排除并且咳嗽在停药后 消失、重