椎管内麻醉确定腰椎棘突间隙准确性及相关因素的研究课件

麻醉科 林楠 2009.12.10 椎管内麻醉确定腰椎棘突间隙 准确性及相关因素的研究 提纲 研究背景 研究现状 研究目的 研究内容及方法 研究特点与创新 研究背景 2例产科患者-腰麻后脊髓损伤 8-10年工作经验的麻醉医师 L2-3或L3-4 Parry H. Spinal Cord Damage. Anaesthesia, 2001,56:290 左膝关节成形术-腰麻后脊髓损伤 L3-4穿刺 右下肢麻痹、感觉缺失 第9天死于肺栓塞 术后 MRI： 圆锥位置正常 T12-L1损伤 Case 1: Case 2: 术后 MRI： 圆锥位置正常 T12-L1穿刺轨迹， 脊髓表面出血 Greaves JD. Serious spinal cord injury due to haematomyelia caused by spinal anaesthesia in a patient treated with low-dose heparin. Anaesthesia, 1997, 52;150-154. Case 3-7 研究背景 灾难 准确选择 穿刺间隙 椎管内麻醉 安全 准确定位 Tuffiers 线 必要条件 前提 最终目标 研究现状 -Tuffiers线位置的研究 研究背景 研究现状 -Tuffiers线位置的研究 Kim：690例20岁以上 MRI 研究背景 （1）Tuffiers线：L3/4L5/S1 （2）Tuffiers线与圆锥的距离随 年龄增长而减小 Kim JT, Bahk JH, Joohan S. Influence of Age and Sex on the Position of the Conus Medullaris and Tuffiers Line in Adults. Anesthesiology, 2003, 99 (6):1359-1363. Render : 163例 X线 L4棘突或L4/5椎体间隙：78.6% L3/4椎体间隙：3.7% Render CA. The reproducibility of the iliac crest as a marker of lumbar spine level. Anaesthesia, 1996, 51(11):1070-1071. Tame 49例10岁以下 MRI Tuffiers线变化于L4-L5之间 与成人近似，但略窄 Tame SJ, Burstal R. Investigation of the radiological relationship between iliac crests, conus medullaris and vertebral level in children. Tuffiers线 研究背景 Tuffiers线在确定腰 椎间隙时不可靠： -腰椎骶化 -老年 -皮下脂肪 -全身水肿 -子痫前期、临产前 正确率仅仅为29% 51% 偏高1个间隙 15.5% 偏高2个间隙 1% 偏高3个间隙 0.5% 偏高4个间隙 Ability of anaesthetists to identify a marked lumbar interspace C.R. Broadbent, W.B.Maxwell, R.Ferrie 研究现状 -Tuffiers线判断的准确性研究 研究背景 提示： 研究背景 临床确认 影像结果 硬膜外阻滞时扩散平面过高的危险； 增加蛛网膜下腔阻滞时穿刺针损伤脊髓的风险 。 ？ = 本研究通过对天坛医院麻醉医生定位髂嵴最高点和 Tuffiers线定位间隙的准确性，进行前瞻性研究 1. 分析比较影响体表解剖位置定位的相关因素 以及该影响的程度， 2. 希望能为临床更加准确地估计穿刺间隙提供 一些指导。 研究目的 纳入标准： (1)愿意配合麻醉医生进行 侧卧过屈位解剖定位 (2)年龄20岁； (3)无严重脊柱疾患者 (4)无先天和/或获得性脊 髓疾患者； 研究内容 研究对象 排除标准： (1)不能耐受侧卧过屈位 患者； (2)由于骨痛而不能耐受 按压者； (3)有严重的脊柱畸形患 者； (4)有先天和/或获得性脊 髓疾患的患者； (5)妊娠期患者。 研究方法 告知患者，征得同意。嘱患者行侧卧过屈位。 研究以外的麻醉医生定位髂嵴最高点，记号笔做标记。 定位任意一腰椎棘突间隙并用记号笔做标记。 标记处覆盖一钝头金属细针 研究内容 该体位下行侧位X-线平片检 。 确定髂嵴最高点， 如出现双边征则取中点。 影像软件测量 记录 研究内容 研究方法 + - 检查结果自研究 始终不告知参与 定位的麻醉医生 。 身高 体重 性别 年龄 腰椎疾病 其他病史 定位体位 研究内容 患者信息观测结果 麻醉医生信息 年龄 工作年限 左利手/右利手 估计点与实际点距离 （单位：mm） 目标定位间隙 实际间隙 Tuffiers线与脊柱交点 统计方法：SPSS软件 计数资料用卡方检验 研究内容 正态性检验 符合正态 Pearson 相关分析 两个独立样本 t 检验 或非参数 不符合正态 Spearman 相关分析 Mann-Whitney U 检验 Kruskal-Wallis 检验 已有的工作基础 1339例MRI对脊髓圆锥末端位置的观察 （CMT） 1339(100%)745(100%)594(100%)合计 12(0.9%)9(1.21%)3(0.51%)L2-L3椎间盘 25(1.87%)17(2.28%)8(1.35%)L2下1/3 54(4.03%)32(4.3%)22(3.7%)L2中1/3 162(12.1%)111(14.9%)51(8.59%)L2上1/3 267(19.94%)164(22.01%)103(17.34%)L1-L2椎间盘 181(13.52%)100(13.42%)81(13.64%)L1下1/3 223(16.65%)113(15.17%)110(18.52%)L1中1/3 243(18.15%)125(16.78%)118(19.87%)L1上1/3 107(7.99%)49(6.58%)58(9.76%)T12-L1椎间盘 42(3.14%)18(2.42%)24(4.04%)T12下1/3 14(1.05%)3(0.4%)11(1.85%)T12中1/3 9(0.67%)4(0.54%)5(0.84%)T12上1/3 人群总体 （N=1339） 女性（N=745）男性（N=594）位置 18.9% CMT在L2以下的发 生率较高 穿刺定位的重要性 特点及创新性 本院门诊病源充足，能保证样本量 设备条件具备； 前瞻性临床研究； 盲法麻醉医生不被告知结果，纠正偏倚，使统计学 分