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肺炎球菌肺炎肺炎球菌肺炎 （streptococcus streptococcus pneumonia)pneumonia) 一一. .定义定义 由肺炎链球菌所引起的肺实由肺炎链球菌所引起的肺实 质的炎症。质的炎症。 典型的临床特征有：典型的临床特征有： 起病急起病急 骤，高热、寒战、咳嗽、铁锈色骤，高热、寒战、咳嗽、铁锈色 痰及胸痛。痰及胸痛。 二病因、发病机制及病理二病因、发病机制及病理 （一）病因：（一）病因：肺炎链球菌为肺炎链球菌为G G + + 球菌，为上呼吸道球菌，为上呼吸道 的正常菌群，只有在免疫力降低时方可致病的正常菌群，只有在免疫力降低时方可致病 诱因：诱因：受凉、淋雨、疲劳、醉酒、上呼吸道病毒受凉、淋雨、疲劳、醉酒、上呼吸道病毒 感染等。感染等。 （二）病机：（二）病机：肺炎球菌的致病力是细胞的荚膜，肺炎球菌的致病力是细胞的荚膜， 对肺组织有侵蚀作用对肺组织有侵蚀作用肺泡壁水肿，渗出肺泡壁水肿，渗出整个整个 肺叶肺叶/ /肺段产生急性炎症性实变肺段产生急性炎症性实变 （三）病理改变：（三）病理改变： 早期早期-充血期充血期 中期中期-红色肝变期：红色肝变期：RBCRBC渗出渗出肺组织色红肺组织色红 后期后期-灰色肝变期：灰色肝变期：WBCWBC、吞噬细胞积聚、吞噬细胞积聚 肺组织灰白肺组织灰白 消散期：炎症消散，肺泡重新充气消散期：炎症消散，肺泡重新充气 充血期 肺泡壁毛细血管充血、水肿。肺泡腔内大量浆 液性渗出，并含有少量红、白细胞。 红色肝变期 肺泡壁毛细血管扩张充血。大量红细胞从肺泡 内渗出，可咳出血性或铁锈色痰。 灰色肝变期 肺泡腔内大量纤维素渗出，肺泡壁毛细血管受 挤压，红细胞已大部溶解消失，肺泡呈灰白色。 消散期 中性粒细胞大部变性、崩解，纤维素溶解， 肺泡重新充气。 三临床表现三临床表现 起病往往急骤，多发于寒冬起病往往急骤，多发于寒冬/ /早春，男性青壮年多早春，男性青壮年多 见，多有诱因的存在，如部分患者有上呼吸道感染史。见，多有诱因的存在，如部分患者有上呼吸道感染史。 病程约病程约710d710d。 （一）症状：（一）症状： 1 1、寒战、高热（、寒战、高热（39403940 C C，呈稽留热。有效抗生素治疗体，呈稽留热。有效抗生素治疗体 温在温在1313天内恢复正常）天内恢复正常） 2 2、咳嗽、咳痰：咳嗽频繁，痰少、咳嗽、咳痰：咳嗽频繁，痰少 血丝痰、粘液血痰或铁锈色痰血丝痰、粘液血痰或铁锈色痰 3 3、胸痛：因炎症波及胸膜而致，可放射到肩部或腹部，、胸痛：因炎症波及胸膜而致，可放射到肩部或腹部， 咳嗽或深呼吸时加剧。咳嗽或深呼吸时加剧。 4 4、呼吸困难：肺实质广泛病变致缺氧引起。快、浅，发、呼吸困难：肺实质广泛病变致缺氧引起。快、浅，发 绀绀 5 5、消化道症状：食欲减退，恶心，呕吐，腹痛腹泻、消化道症状：食欲减退，恶心，呕吐，腹痛腹泻 （二）体征：（二）体征： 急性面容，呼吸急促，鼻翼扇动，皮急性面容，呼吸急促，鼻翼扇动，皮 肤灼热，干燥，单纯疱疹。肤灼热，干燥，单纯疱疹。 实变期实变期：（最典型）胸廓活动度受限、语颤（最典型）胸廓活动度受限、语颤 增强，叩诊浊音，呼吸音减轻增强，叩诊浊音，呼吸音减轻/ /消失。消失。 消散期：消散期：湿啰音湿啰音 败血症者：败血症者：可出现皮肤、粘膜出血点，巩膜可出现皮肤、粘膜出血点，巩膜 黄染，脑膜炎的体征、心律不齐，肺实变黄染，脑膜炎的体征、心律不齐，肺实变 及腹部体征等。及腹部体征等。 三并发症三并发症 1. 1.胸腔积液：胸腔积液：最常见（最常见（1020%1020%），为浆液纤），为浆液纤 维蛋白渗出液，可自行吸收维蛋白渗出液，可自行吸收 胸膜炎胸膜炎 2. 2.感染性休克：感染性休克：多出现在严重的患者，发生败多出现在严重的患者，发生败 血症血症/ /毒血症之后。高热，毒血症之后。高热，BpBp，四肢厥冷，四肢厥冷 ，口唇青紫，多汗，昏迷。，口唇青紫，多汗，昏迷。 3. 3. 脓胸、心包炎、脑膜炎和关节炎：脓胸、心包炎、脑膜炎和关节炎： 患者持患者持 续高热不退，或退后又上升，续高热不退，或退后又上升，WBCWBC持续升持续升 高。高。 四实验室检查四实验室检查 1. 1.血血RtRt：WBCWBC、N N （多在（多在80%80%以以 上），核左移上），核左移 2. 2.病原学：病原学：痰痰/ /血液涂片和培养血液涂片和培养 3.X3.X线：线： 早期：肺纹理增粗，肺叶模糊早期：肺纹理增粗，肺叶模糊 实变期：密度均匀阴影，有支气管充气实变期：密度均匀阴影，有支气管充气 征，可有胸腔积液的体征。征，可有胸腔积液的体征。 消散期：散在片状阴影消散期：散在片状阴影 右上大叶性肺炎-正位 右上大叶性肺炎（侧位） 右肺中叶大叶性肺炎（正位） 右肺中叶大叶性肺炎（侧位） 五五. .诊断诊断 （一）依据：（一）依据：症状症状+ +体征体征+ +实验室检查。实验室检查。病原菌病原菌是确诊的是确诊的 主要依据。主要依据。 （二）鉴别：（二）鉴别： 1 1干酪样肺炎：干酪样肺炎： 同：症状，肺实变同：症状，肺实变 异：全身症状；异：全身症状；TbTb；X X线：肺尖线：肺尖/ /锁骨上下病变，密锁骨上下病变，密 度不均，久不消散，可形成空洞而沿肺内播散度不均，久不消散，可形成空洞而沿肺内播散 2 2急性肺脓肿急性肺脓肿 ：多为厌氧菌感染引起的肺化脓性炎症：多为厌氧菌感染引起的肺化脓性炎症 ，全身中毒症状重，寒战高热，早期咳嗽轻，约，全身中毒症状重，寒战高热，早期咳嗽轻，约1 1周后周后 咳大量恶臭脓痰，痰培养可检查出厌氧菌。咳大量恶臭脓痰，痰培养可检查出厌氧菌。 六治疗六治疗 （一）一般治疗：卧床休息；补充足够的蛋白质、（一）一般治疗：卧床休息；补充足够的蛋白质、 热量、热量、 维生素；鼓励饮水维生素；鼓励饮水1-21-2升升/ /日，严重补液日，严重补液 2500-30002500-3000升升/ /日，胃肠道反应明显禁食减压。日，胃肠道反应明显禁食减压。 （二）对症：降温，吸氧，镇咳祛痰、镇（二）对症：降温，吸氧，镇咳祛痰、镇 痛、镇静等痛、镇静等 （三）抗菌素（三）抗菌素 ：疗程：疗程57d/57d/退热后退热后3d3d停药停药 青霉素青霉素G G为为首选首选，用药途径及剂量视病情轻，用药途径及剂量视病情轻 重及并发症而定；好转者重及并发症而定；好转者头孢、头孢、SMZ. PoSMZ. Po 过敏者过敏者红霉素红霉素 重症：重症：头孢、喹诺酮类头孢、喹诺酮类 （四）并发症（四）并发症 1 1、胸腔积液、胸膜炎：、胸腔积液、胸膜炎：抽液，抗生素抽液，抗生素 2 2、脓胸：、脓胸：排脓、抗生素排脓、抗生素 3 3、感染性休克：、感染性休克： 补液：补液：低分子右旋糖酐、复方氯化钠等低分子右旋糖酐、复方氯化