相关小血管炎诊断和治疗进展课件

ANCA相关小血管炎 诊断和治疗的进展 -2011-08-14, 泉州 赵明辉 北京大学第一医院肾脏内科 北京大学肾脏病研究所 内 容 v我国ANCA相关小血管炎的特点 v临床表现 v诊断的进展 v研究进展 v治疗进展 原发性系统性小血管炎 v韦格纳肉芽肿病（WG） v变应性肉芽肿性血管炎（CSS） v显微镜下型多血管炎（MPA） v过敏性紫癜 v原发性冷球蛋白血症性血管炎 v皮肤白细胞碎裂性血管炎 Jennette et al. Arthritis Rheum 1994;37:187-192 v最近的变化 nWG-GPA：Granulomatosis with polyangiitis nCSS-EGPA: Eosinophilic GPA nAnti-GBM disease ANCA相关小血管炎的肾脏病理分型 v基于肾小球病变(50%) n硬化 n正常 n细胞新月体 Bajema, IM, et al. J Am Soc Nephrol. 2010;21:1628-36. ANCA 相关小血管炎 v我国发病情况 n80年代认识不足 n90年代后期逐年增加 n本科室近5年诊断1000例 认识水平提高 方法学的改进 ANCA相关小血管炎的特点 v疾病构成与纬度相关 n北欧：GPA n南欧：MPA n亚洲中国与日本：MPA v疾病构成-北大医院 nGPA: 87/426（20.4%） nMPA: 337/426 （79.1%） nEGPA: 2/426 （0.5%） vANCA的靶抗原-北大医院 nMPO:PR3=213:32（6.7:1) Xin G, et al. Clin Diagn Lab Immunol. 2004 ;11(3):559-62 Wang Y, et al. Exp Gerontol 2004;39:1401-1405 Chen M, et al. Postgrad Med J 2005;81:723-727 vGPA: 89 cases（ACRChapel Hill consensus） npANCA/MPO: 54/ 89 (60.7%) ncANCA/PR3: 34/89 (38.2%) vMPO-ANCA: MPA vs. GPA nGPA 肾脏慢性病变的程度轻 n新月体较少（p0.01） n正常肾小球多（p0.01） Chen et al. Kidney Int 2005;68:2225-2229 Chen M, et al. NDT 2007;22(1):139-45 老年人患者的特点 v99/234（42.3%）为老年人 v老年人vs中青年 n抗MPO抗体：94.9% vs. 80.0% nMPA：79.8% vs. 50.4 nGPA：18.2% vs. 37.8% n肺受累重：发病和继发感染 v年龄和肺部感染是死亡的独立危险因素 Chen M, et al. Medicine 2008;87(4):203-209 我国以抗MPO抗体为主 我国ANCA相关小血管炎的特点 v误漏诊现象严重 n发病至ANCA检测的时间 n均数237.6 （3-1460）天 n中位数 60天 n23.2% 为 30 天内确诊 n11.0%确诊需要1年 v肾、肺最常受累 Xin G, et al. Clin Diagn Lab Immunol. 2004 ;11(3):559-62 Wang Y, et al. Experimental Gerontology 2004;39:1401-1405 Chen M, et al. Postgrad Med J 2005;81:723-727 我国ANCA相关小血管炎 v误漏诊多，如何解决？ n提高认识，综合诊断思维 n临床和病理表现 n熟悉诊断标准 n规范化的ANCA检测 内 容 v我国ANCA相关小血管炎的特点 v临床表现 v诊断的进展 v研究进展 v治疗进展 ANCA相关小血管炎的临床表现 v中老年为主 v非特异性表现 n发烧、乏力、体重下降 v多脏器受累 v实验室检查 临床上怀疑恶性肿瘤、消耗性疾病者 肺受累的表现 v90%肺受累 n50%肺出血 n咳嗽、咯血、呼吸困难 v胸片 n阴影、结节和空洞 n易误诊为感染、肿瘤和结核 n弥漫性肺泡毛细血管炎 n易误诊为感染、肺水肿 小血管炎肾损害 v血尿、蛋白尿、RPGN n可隐袭起病 n多为非少尿性 n易误诊为CRF v免疫病理和电镜 nPauci-immune? v光镜 n襻坏死 n新月体形成 n病变不平行 头颈部受累的表现 v多数病人可分别受累，问诊 v眼 n“红眼病”、畏光流泪、视力下降 v耳： n中耳炎：耳鸣，听力下降 v鼻 n鼻窦炎，鼻息肉，鼻甲肥大 v咽喉 n咽鼓管炎，声门下狭窄 其他脏器受累 v外周神经系统：约50% n多发性单神经炎 n感觉过敏、迟钝 v关节肌肉痛 v皮肤-皮疹，溃疡，坏疽，结节，网状青斑 v消化道-约2/3受累。食道炎，溃疡，出血 v前列腺炎，睾丸炎 17 董x，M/40，因腹痛、尿淀粉酶高诊为“胰腺炎”，但血淀粉酶正常。 后出现镜下血尿、肾病综合征。肾活检为局灶坏死性肾小球肾炎， ANCA阴性 应用激素前 胃镜检查为 食道炎、胃 炎 应用强的松 后2.5个月复 查胃镜正常 陈旻等。中华肾脏病杂志 2002;18(3):230-231 5年后成功停药, 8年后复发 皮肤，肌肉和外周神经受累 实验室检查 v一般指标 nESR多大于100mm/h，CRP（+） nHb低，WBC和PLT高 nC3正常或偏低 v特异性指标-ANCA nIIF + ELISA n诊断，指导治疗，判断复发 内 容 v我国ANCA相关小血管炎的特点 v临床表现 v诊断的进展 v研究进展 v治疗进展 美国1990年GPA分类诊断标准 1鼻或口腔炎，口腔溃疡，脓性或血性鼻分泌物 2胸片示结节，固定性浸润或空洞 3尿沉渣示镜下血尿（5RBC/HP），或RBC管型 4活检见动脉壁，动脉周围或血管外部位有肉芽肿性炎症 有2项阳性，即可诊断为GPA cANCA/抗PR3抗体阳性？ 1990年美国PAN及MPA诊断标准 1体重下降4kg 2网状青斑 3睾丸痛或压痛 4肌痛、无力、腿肌压痛 5单或多神经病变 6舒张压90mmHg 7血尿素氮或肌酐升高 8血清HBV标记阳性 9动脉造影异常 10活检示中、小动脉炎症 10条中至少有3条可以考虑PAN（包括MPA） 变应性肉芽肿性血管炎（EGPA) v哮喘史 v血嗜酸性粒细胞增高10% v单神经炎，多发性单神经炎 v游走性或一过性肺浸润 v副鼻窦炎 v病理 n血管壁及血管壁外嗜酸性粒细胞浸润，甚至肉芽肿形成 4/6阳性可诊断 如何诊断ANCA相关小血管炎？ v临床表现 n非特异性症状：发热、乏力、体重下降：消耗性疾病 n多脏器受累 n符合诊断标准？ v病理学证据：金标准 vANCA npANCA/抗MPO抗体、cANCA/抗PR3抗体：99% 综合分析，一元论？ 如何判断病情活动？ v临床病理表现 nBVAS积分 v高滴度的ANCA v其它指标 nESR，CRP（+） BVAS积分系统 v分为9大类或系统（63） n全身非特异性表现（3） n皮肤（6） n粘膜（6） n耳鼻喉（6） n肺（6） n心血管（6） n胃肠道（9） n肾脏（12） n神经系统（9） v耳鼻喉 n无0 n鼻分泌物/鼻堵2 n鼻窦炎2 n鼻出血4 n鼻痂4 n外耳道溢液4 n中耳炎4 n新发听力下降/耳聋 6 n声嘶/喉炎2 n声门下受累 6 BVAS达到25即为高危 判断复发？ v缓解期再次出现症状，如何与感染鉴别？ n症状与首次发病一致：70% n降钙素原 vANCA n重新阳性或滴度4倍升高 vESR和CRP？ Chen et al. J Rheumatol 2008;35:448-450 内 容 v我国ANCA相关小血管炎的特点 v临床表现 v诊断的进展 v研究进展 v治疗进展 研究进展 v天然自身抗体 v补体活化 v药物诱发的血管炎-PTU vHealthy individuals possess NAAs against MPO, PR3, and GBM. vAffinity purified from IgG fractions of normal human plasma, but not detected in the original plasma or their IgG fractions. vThere is no cross-reaction among NAAs against MPO, PR3 or GBM. 30 Cui et al. Kidney Int 2010;78:590-597 MPO-NAA vs. MPO-ANCA 31 vLower titer vThe median titer 1:40 vs. 1:4800, p7010 mg/kg/次7.5 mg/kg/次 维持缓解治疗 v激素：小剂量或停用 v除CTX外，证据最为充分的是AZA n2年以上 n禁忌与别嘌呤醇配伍？ vMMF n注意肾功能 n贫血？ v交替应用细胞毒药物？ n重症、不能达到完全缓解者 v针对B细胞人源化抗体 n不亚于CTX 缺乏循证