眩晕头晕头昏课件

眩晕 头晕 头昏 包头市北方医院 神经内科 陈仁智 问诊对头昏、头晕、眩晕先作 出初步鉴别诊断 l头昏具体表现为头脑昏昏沉沉和不清醒，多由全身性疾 病或神经症等疾病所引起； l头晕(Dizziniss)则具体表现为头重脚轻和不稳，多由迷 路耳石系统病变、视觉和深感觉障碍所引起，前者常在 头部作直线加（减）速运动时加重，后二者可表现出相 应的感觉障碍； l眩晕(Vertigo)则具体表现为自身或/和外物按一定方向旋 转、翻转、左右移动或上下浮沉，头动和睁眼时加重； 重症者多伴有倾倒，以及恶心呕吐等自主神经症状，多 由迷路半规管系统病变所致引起。查体主要是通过旋转 和变温等前庭功能检查，以进一步明确眩晕病变的具体 位置。 眩晕的“十问” l1、 头部运动是否可加重头晕（眩晕） l良性位置于性眩晕特征性表现为头部活动时加重； l直立性低血压在从坐位或卧位站起时出现头晕； l颈部骨关节炎或肌肉痉挛的病人活动颈部时可加重 头晕； l颈A窦性晕厥的病人穿硬领衣物，活动颈部可加重头 晕，甚至出现意识障碍； l 颈性眩晕？ 眩晕的“十问” l2、 如有眩晕，是否为旋转性的？病人 是否有转向性的步态和姿态不稳，并有 恶心呕吐、多汗、心动过速？眩晕的方 向？ l3、 耳蜗和前庭症状是否同时出现？（ 提示周围性病变同时侵犯内耳和 N） 眩晕的“十问” l4、 近期是否有颅脑外伤？ l5、 是否有其他的神经系统症状，如视觉改变 ，麻痹、感觉改变、意识改变和头痛？（这些 症状提示更加广泛的神经功能异常，头昏、眩 晕、听力改变只是部份的症状） l6、 是否有手脚麻木，视觉损害，DM或贫血 病史？（感觉缺失在老年和慢性衰弱病人可导 致环境定向障碍，可被描述成头晕） 眩晕的“十问” l7、是否有心脏症状？（如心动过速、心悸 、心绞痛，提示心脏疾患） l8、是否有精神症状？（如思维障碍、妄想 、幻觉、奇异行为可抑郁，提示有精神性 头晕）是否有焦虑症状，提示过度换气是 可能的病因； l9、短暂性脑缺血发作可致头晕。询问应包 括其他PCI的伴发症状及危险因素； l10、是否有家族性的头晕和听觉丧失病史 ？ 维持正常空间定向及躯体平衡的结构（系统） 前庭系统： 前庭周围：前庭器：外、中、上半规管 前庭 前庭中枢： 前庭脊髓通路 （前庭神经核-大脑皮质） 前庭眼通路 前庭小脑通路 前庭副N核通路 前庭自主神经通路 两侧前庭间联系 前庭大脑通路 非前庭系统：视觉 深感觉：（单独病变很少有眩晕） 前庭外反射：主要为颈反射与视动反射 系统眩晕 前庭周围性眩晕 有耳蜗症状 迷路内：美尼尔病、感染（病毒）、 迷路卒中、内耳损伤、肿瘤 、药物中毒 迷路外：桥小脑角肿瘤或蛛网膜炎 无耳蜗症状 迷路内：良性位置性眩晕、运动病 迷路外：前庭N炎 当迷路半规管系统受到病理或人 为的刺激，或两侧功能不平衡时 且超越了人们的自身耐受性时， 常可出现下列临床症状 l 1、 眩晕 l2、 眼球震颤 l3、 错定物位（过示）和倾倒 l4、 自主神经系统症状 前庭器感受刺激时 l感觉性反应：眩晕 l运动性反应：眼球震颤、倾倒或姿态不 稳、偏过定位 l自主N性反应：脸色苍白、出汗、恶心、 呕吐、心悸等 前庭中枢眩晕 l血管性：脑血管性：PCI或血栓形成、Wallenberg syn 、锁骨下A盗血综合征、桥小脑的梗塞（出血）、SAH 颈血管性：颈性眩晕 l脑肿瘤性眩晕：脑干、小脑、四脑室、颞枕叶的肿瘤 l颅内感染：颅后窝蛛网膜炎、脑干脑炎、小脑脓肿、脑寄生虫 l头颈部外伤性眩晕： l脱髓鞘性眩晕：MS l变性疾病性眩晕：遗传性共济失调、延髓空洞症 l癫痫性眩晕 l颅内高压症 l偏头痛性眩晕 l激素紊乱性头晕 非系统性眩晕 l全身性疾病：心血管病 血液病 内分泌及代谢疾病 感染及中毒疾病 其它 l眼源性眩晕：眼肌麻痹、Cogan综合征 l癔病、精神性等眩晕 位置性眩晕 周围性：BPPV良性位置性眩晕 PVP致残性位置性眩晕（周围 前庭发作症） MV前庭发作（偏头痛性眩晕 ） 中枢性：Burn 小脑病变 眩晕的辅助检查 l迷路刺激试验：耳变温试验和旋转试验 l前庭脊髓试验：轨道试验、垂直书写试验、踏步 试验 l听力测验：音叉试验、听力检查和声阻抗测验 l眼震图 l特殊眼功能检查 l影像学检查 l神经电生理检查 lTCD l位置试验 药物中毒性迷路炎 l病因 链霉素、新生霉素、新霉素、卡那霉素 和奎宁最常见，较少见有多粘菌素、庆 大霉素等 l临床症状：前庭症状 耳蜗症状 注意某些药物中毒迟发性 （如链霉素） 药物中毒性迷路炎诊断 根据药物应用史，耳鸣耳聋和眩晕等临 床特点，以及两者的密切关系，需排除 其它疾病所致的眩晕。 药物中毒性迷路炎处理 l一、病因治疗：停用、减用、改用 l二、对症看理：眩晕较重者可选用非那根、西比灵、 l 敏使朗等 呕吐较重者可选用胃复安、吗丁灵、 普瑞博思 l三、神经保护剂：尼可林、ATP、辅酶A、辅酶Q10、 l 弥可保、培磊能、 GM1(2040mg,im)、bFGF(1600ug,im)等 l四、血管活性药： l五、防重以治 迷路炎 l 内耳外层是骨性结构（骨迷路），里面有膜迷路（膜 蜗管、膜半规管、球囊、椭圆囊），内有淋巴液 。 l如果炎症只累及前庭神经，就是典型的前庭神经炎 ； 如果只累及耳蜗，就是突聋 ；如果同时累及前庭和耳 蜗（两者结构很近，均在内耳；两者又有迷路相通， 故容易同时受累），就是迷路炎 。 l炎症的程度有所不同、炎症累及不同迷路的轻重不同 ！换句话说，这是个连续的疾病谱：（典型）前庭神 经（元）炎（大V+无C）前庭神经炎伴迷路炎（大 V+小C）（典型）迷路炎（大V+大C）突聋 伴头晕眩晕（大C+小V）突聋（无V+大C）。 迷路炎治疗 l治疗都是以抗炎（皮质激素）为主，辅 助以改善循环（推测由血管性因素，有 药物及高压氧）、神经营养和维生素， 其他治疗均为对症处理。 缺血性迷路卒中病因 l老年人以高血压、动脉硬化、高脂血症、糖尿病 、动脉痉挛、高纤维蛋白血症多（后循环缺血） l青年人多由低血压和贫血多见 l迷路动脉微栓塞。 l亦可由迷路A出血 缺血性迷路卒中临床表现 l急骤发作的严重的旋转性眩晕，伴有剧 烈自主神经症状；伴或不伴耳蜗症状， 如有，较轻。 l可分短暂缺血发作型、进行性卒中型、 完全卒中型 缺血性迷路卒中 诊断 l根椐临床表现、既往病史和无其它耳病 的并存等特点，常可作出诊断。 l需注意除外美尼尔病、听神经瘤等病。 缺血性迷路卒中 处理 l对症处理： l溶栓治疗：对在发病6小时以内的完全率中型 ，且无任何禁忌症，可试行溶栓，可选用尿 激酶、东棱等，注意监测出凝血时间及凝血 酶原时间 l病因治疗： l神经保护剂：西比灵、尼可林、都可喜、维 生素。对于突聋有实验治疗组（金纳多，激 素，东陵） 急性小脑炎 l病因 常为病毒感染； 急性小脑炎 临床表现 l急性起病，儿童多见 l突发头晕或眩晕、行走不稳、不能站立、易 于跌倒，不能做精细动作。重症患者可伴随 有恶心呕吐； l四肢头部和躯干可见震颤，在意识活动时震 颤加重。 l说话含糊不清，一般无颅内压增高症状，脑 膜刺激征很少。 急性小脑炎 临床表现 l查体以水平性眼震颤多见。四肢共济运 动障碍明显，四肢肌张力降低、腱反射 减弱，病理征阴性。无明显深、浅感觉 障碍，Romberg试验阳性。 l脑脊液检查，多数正常，部份病人可有 淋巴细胞轻度增多，蛋白定量病初可正 常，后期可增高。 急性小脑炎 诊断和鉴别诊断 l根据急性起病的小脑性共济失调的临床表现 特点诊断裂一般不能，需与以下疾病鉴别： l一、遗传性共济失调：有家族史，起病常隐 袭，常有锥体束征。 l二、后颅窝肿瘤：起病缓慢，进行性加重， 常有颅高压存在，眼底视乳头水肿，CT、 MRI可见占位性病变征。 l三、小脑出血：颅CT、MRI可明确。 急性小脑炎 处理 l一、抗病毒治疗：阿昔洛韦(1.0 2.0g,p.o/d; 1.01.5gVD/d,710d) l二、激素治疗 l三、对症治疗 l四、神经营养剂 癫痫性眩晕 以下几点有助EP的诊断 l起病年龄小，多在少年期前发病 l有发作性、刻板性、间歇性的特点，每次发作数 秒或稍长 l眩晕为其唯一主要症状，表现为视物旋转，平衡 障碍或视物跳跃，常反复发作，不留后遗症 l伴或不伴有全身性和部份性发作 l发作无诱因，且与体位改变无关 lEEG有棘波或阵发性慢波。 l抗癫药物治疗有效 后循环缺血（PCI） PCI的定义指后循环脑梗死和TIA 后循环缺血（PCI） l血栓形成、Wallenberg syn 、锁骨下A盗 血综合征、桥小脑的梗塞（出血）、 SAH 后循环缺血（PCI）临床表现 l眩晕 l眼部症状：视野障碍、双眼震颤、突然 失明、复视、视物变形 l头痛 l小脑症状共济失调 l锥体束征：偏瘫或轻偏瘫，一般无面瘫 l颅神经症状 后循环缺血（PCI）临床表现 l面部、一侧上肢或偏身感觉障碍，以唇 周针刺感、异物感或冷感 l构音及吞咽困难 l一侧性耳鸣、耳聋 l有轻微的脑干损害体征 l有明确的病因：颈椎病、颈椎外伤、脑 动脉硬化、糖尿病、心脏病、低颅压 l查眼震电图、脑干诱发电位 临床上仅以眩晕为主症表现的 （PCI）应在以下基础上才考 虑 l年龄50 l眼底、身体周围血管有动脉硬化的表现 l有颈椎病、脑动脉硬化、糖尿病、心脏病 等危险因素 l发病期间ENG异常 l起病急，症状达到高峰期间不足5分钟或在 半小时之内 l如有轻微的脑干、小脑症状，体征在24小 时之内恢复更有力支持PCI 后循环缺血（PCI）治疗 l参考缺血性脑血管病的治疗。 美尼尔病 l又称内耳眩晕病，系由内耳膜迷路积水 、水肿，可能由于内淋巴液分泌过多或 吸收功能障碍所致。 美尼尔病主要特点 l多发于青壮年或40岁以后 l发作通常无明显的诱因，也可由于疲劳 或焦虑而诱发。 l突发性眩晕 其典型临床表现是突发性旋 转眩晕、波动性耳聋、耳鸣三联征。 l耳鸣 耳鸣及耳聋与眩晕同时出现者于一 半的病例。 美尼尔病主要特点 l耳聋 听力障碍多为单侧、偶有双侧。 l头脑胀满感 l自发性眼震 l变温试验显示前庭功能减退或消失 l中枢神经系统检查正常 美尼尔病治疗 l发作时应卧床休息； l药物治疗：1、镇静剂和安定剂； 2、抗组胺药 ； 3、抗胆碱能药； 4、血管扩张药； 5、钙离 子拮抗药 ；6、 5%-7%碳酸氢30-50ml，VD缓 慢； 7、低分子右旋糖酐500ml，VD。 l10%CO2加90%O2吸入，每次10-15分钟，有助 于改善内耳的供氧。 l经内科治疗效果不佳者可考虑手术冶疗，手术 类型有：交感神经切除术、内淋巴囊手术、前 庭神经切除术和迷路破坏术等。 偏头性眩晕 l既往有偏头痛病史 l易诱发的因素有疲劳、应激反应、饮酒等 l急性、突发性、持续性（数分钟至24小时 ）的眩晕，头位（变换）性短暂的眩晕， 可持续数日至数周 l不伴有听觉症状 l温度眼震正常 l女性多，儿童也可见到 l可伴有恶心等的症状 良性位置性眩晕 l内耳耳石器病变，可能与机体其它部位局性感 染或迷路损伤有关。 l病人于某种头位时出现短暂的眩晕，持续数十 秒，重复该头位时，症状重复出现。 l无耳蜗症状及其它神经系障碍 l头位位置试验阳性。 l变温试验提示前庭功能正常。 l其它辅助检查一般均正常。 前庭神经（元）炎 l青年、成年人多见 l首次发作常在上呼吸道病毒感染后数日； l可能为脑干内前庭纤维因受某些毒素损害所 致 l为突发性眩晕。常伴有恶心、呕吐，但无耳 蜗症状。 l变温试验显示病侧前庭功能受损，有时为双 侧。 l可自行缓解，很少复发。 头晕/眩晕与“脑缺血或脑供血不足 ”的误区 l1、观念的落后 l2、TCD 被误用和滥用 l3、臆断某些异常检查结果与头晕/眩晕之 间的关系 观念落后 l观念落后指的是椎基底动脉供血不足（ VBI）这个名称在国际上已经被淘汰了， 而更名为后循环缺血（PCI），特指后循 环脑梗死和TIA， TCD 被误用和滥用 l误用和滥用的检查方法之最就是经颅多 普勒超声（TCD），而TCD 在中国所犯 最严重的错误就是根据血流速度的改变 作出“供血不足”的诊断。门诊就诊的头 晕/眩晕病人中，有相当一部分是做过 TCD 的。 lTCD 能诊断脑供血不足吗？答案是很明 确的，不能。 脑动脉硬化与头晕有关吗 l脑动脉硬化的TCD诊断标准： 1. 频谱图 像变化 。2. 频谱的血管弹性指标变化 ： 频谱的血管弹性指标，如PI、RI和S/D， 3个参数中如有2个指标以上超过正常范 围 。3. 出现高阻波形 。 脑血管痉挛与头晕有关吗 lTCD是监测SAH后脑血管痉挛的一种较 好的方法，特别是可以在一天内多次监 测，动态观察SAH后脑血流动力学变化 情况，对脑血管痉挛的诊断及预后判断 均具有重要价值。 l但是能对没有病因的血流速度增快诊断 脑血管痉挛吗？与头晕有关吗？ 臆断某些异常检查结果与头晕/眩 晕之间的关系 l最常被臆断的检查结果有三：颈椎骨质 增生、腔隙性脑梗死和脑动脉狭窄。 l第一是颈椎骨质增生 l头晕/眩晕病人中，有相当一部分是拍过 颈椎-X 片的，尤其是老年人。颈椎-X 片 报告上常出现的诊断有颈椎曲度变直、 椎间隙变窄、骨质增生等，而直接报告 为颈椎病，颈椎CT与MRI也是帮凶。 颈椎病的定义 l颈椎病是一种常见病和多发病，其患病率约为 3.8%-17.6%，男女之比约为6：1。 l第二届全国颈椎病专题座谈会（1992年，青岛 ） 明确了颈椎病定义：即颈椎椎间盘退行性改变及 其继发病理改变累及其周围组织结构（神经根 、脊髓、椎动脉、交感神经等），出现相应的 临床表现。仅有颈椎的退行性改变而无临床表 现者则称为颈椎退行性改变。 l这个定义包涵了三个基本内容： (1)颈椎间盘退变或椎间关节退变； (2)累及其周围组织结构； (3)出现相应的临床表现。 这3个内容相互联系，缺一不可。 l所以，确立颈椎病的诊断必须符合以下诊断原则： (1)具有颈椎病的临床表现(即临床症状和体征)； (2)影像学显示了颈椎间盘或椎间关节有退行性改变； (3)影像学征象能够解释临床表现。 臆断某些异常检查结果与头晕/眩 晕之间的关系 l研究告诉我们颈椎骨质增生不是后循环 缺血的主要病因，在相同年龄的老年人 ，是否有VBI 者其骨质增生的程度没有 差别，所以，颈椎病不是头晕/眩晕的主 要病因，不能根据颈椎片上的骨质增生 就判断病人的头晕/眩晕为颈椎病所致。 其实一细想就明白，老年人谁没有骨质 增生呢？ 臆断某些异常检查结果与头晕/眩 晕之间的关系 l颈椎片所显示的是椎间孔，而椎动脉是 从横突孔穿过的，椎间孔窄未必一定代 表横突孔也窄，更不表示椎动脉受压。 l颈椎骨质增生等问题与头晕眩晕之间的 关系：1）颈椎-X 片显示的骨折增生在是 否有症状的老年人之间没有差别；2） CTA 显示颈椎压迫椎动脉少见；3）头晕 /眩晕与转颈后椎动脉受压无关。 l颈椎病分为颈型、神经根型、脊髓型、 椎动脉型、交感型及其它型（目前主要 指食道压迫型）。是根据患者的临床症 状，而非影像学依据。 l单独存在的曲线改变(无椎体或