咳嗽咯血发绀评估课件

引入新课 、上下呼吸道包括 哪些结构？ 、肺通气、肺换气 生理过程？ 咳嗽（cough）是机体保护性反射动作。 咳嗽频数则影响工作和休息，为病理性表 现。 咳痰（expectoration）指呼吸道内病理性 分泌物借助咳嗽动作而排出体外的状态。 咳嗽 咳痰 定义 健康史 身体状况心理、社会反 应 辅助检查护理诊断 一、护护理评评 估 （一）健康史 1评估咳嗽、咳痰的 原因： （1）呼吸系统疾病 （2）胸膜疾病 （3）循环系统疾病等 可引起咳嗽 咳嗽 咳痰 定义 健康史 身体状况心理、社会反 应 辅助检查护理诊断 病例分析 患者，男， ，50岁，近半个 月咳嗽，偶有血痰，伴乏力，低 热，去年冬季曾有咳嗽、咳少许 白痰3个月，经抗炎治疗症状消失 。吸烟20年，1包/日。查体：除 体温37.8均阴性，应首先考虑 的诊断是：（慢性支气管炎） （二）身体状况 1.咳嗽的性质 2.咳嗽发生时间 3.咳嗽的音色 4.痰的性状和量 5.咳嗽与咳痰的身体反应 6.伴随症状：咳嗽伴发热 、 胸痛、呼吸困难、咯血、 哮鸣音等。 咳嗽 咳痰 定义 健康史 身体状况心理、社会反 应 辅助检查护理诊断 （三）心理、社会反应 评估咳嗽、咳痰病人有无因伴发发绀 、呼吸困难、咯血等症状而产生的焦虑 、恐惧等情绪反应，。评估其社会支持 系统，因慢性反复发作的咳嗽、咳痰其 社会交往活动是否受限，是否影响其正 常工作和学习等。 咳嗽 咳痰 定义 健康史 身体状况心理、社会反 应 辅助检查护理诊断 （四）相关诊 断 检查 评估血常规、血 气分析、痰液等 实验 室检查 、胸 部影像检查 、纤 支镜检查 、肺功 能检查 等检查结 果。 咳嗽 咳痰 定义 健康史 身体状况心理、社会反 应 辅助检查护理诊断 右上肺大叶性肺炎 二、护护理诊诊断 1.清理呼吸道无效：与痰液黏稠或咳嗽无力或不能 进行有效的咳嗽有关。 2.活动无耐力：与长期频繁咳嗽或机体组织 缺氧有 关。 3.睡眠形态紊乱：睡眠剥夺，与夜间频 繁咳嗽有关 。 4.知识缺乏：缺乏对疾病发作的预防及吸烟有害健 康方面的知识。 5.潜在并发症：自发性气胸。 咳嗽 咳痰 定义 健康史 身体状况心理、社会反 应 辅助检查护理诊断 咯血（hemotpysis）指喉部及喉部 以下呼吸道出血经咳嗽由口排出的现象。咯 血量多少不一，一般呈鲜红 色，表现为 大量 咯血、血痰或痰中带血。 咯血 定义 健康史 身体状况心理、社会反 应 辅助检查护理诊断 一、护护理评评估 （一）健康史 1.评估咯血的原因： （1）支气管疾病 （2）肺部疾病 （3）心血管疾病 （4）其他原因：急性传染病、血液病、风湿病、肺 出血、肾炎综合征等可致咯血。 支气管扩张 肺结核 咯血 定义 健康史 身体状况心理、社会反 应 辅助检查护理诊断 2.评估咯血年龄特 征： 青壮年咯血多 见于肺结核、支 气管扩张 症、风 湿性心脏病二尖 瓣狭窄。 40岁以上有长 期吸烟史的咯血者 ，除见于慢性支 气管炎外，应警 惕支气管肺癌的 发生。 咯血 定义 健康史 身体状况心理、社会反 应 辅助检查护理诊断 右肺下叶背段周围型肺癌 （二）身体状况 .咯血临床表现：少量咯血为痰中带血；急性中等 量以上咯血，病人咯血多为鲜红 色，伴泡沫或痰 液呈碱性；短时间内反复大量咯血可发生窒息、 肺不张、继发感染、失血性休克等严重并发症。 2.咯血量的评估： 小量咯血：每日咯血量在100ml以下。 中等量咯血：每日咯血量在100ml500 ml以上 。 大量咯血：每日咯血量在500 ml(每次咯血量 300 ml)或不管咯血量多少只要出现窒息者均为大 咯血。 大量咯血主要见于支气管扩张症、慢性纤维空洞型 肺结核病人。 咯血 定义 健康史 身体状况心理、社会反 应 辅助检查护理诊断 2.评评估血液的来源： 评估要点咯血呕血 病因支气管扩张症、原发性 支气管肺癌、肺结核、 肺炎、风心病等 消化性溃疡、急性胃粘 膜受损、肝硬化、胃癌 等 出血前驱症状喉部痒感、胸闷、咳嗽 等 上腹部不适、恶心呕吐 出血方式咯出呕出 血中混有物痰、泡沫食物残渣、胃液 血液颜色鲜红棕黑、暗红、有时鲜红 酸碱反应碱性酸性 黑粪无，如咽下可有有，可为柏油样便， 呕血停止后可持续数日 出血后痰液性状常有血痰数日无血痰 咯血 定义 健康史 身体状况心理、社会反 应 辅助检查护理诊断 3、伴随症状：咯血伴发热 、胸痛、脓痰 、皮肤黏膜出血、杵状指（趾）等。 4、咯血并发症的评估 大咯血病人常见并发症有： 窒息 失血性休克 肺不张 继发 感染 咯血 定义 健康史 身体状况心理、社会反 应 辅助检查护理诊断 （三）心理、社会反应 无论咯血量多少，病人均可产生不同程度的心 理反应，如焦虑、恐慌、恐惧等。少量咯血常致精 神不安、失眠，大量咯血不可产生恐惧感，引起交 感神经兴奋 ，可出现心跳加快、血压升高、呼吸浅 快、皮肤潮红或苍白、出冷汗等。 咯血 定义 健康史 身体状况心理、社会反 应 辅助检查护理诊断 （四）相关诊断检查 评估血常规、血气分析、全项生化等实验 室检查 ，胸部X线或CT等影像检查 、纤支镜 检查 、肺功能检查 、结核菌素试验 等检查 结果。 咯血 定义 健康史 身体状况心理、社会反 应 辅助检查护理诊断 二、护护理诊诊断 1.有窒息的危险：与大量咯血、咳嗽无力、意识 障碍有关。 2.有循环血量不足的危险：与大量咯血所致循环 障碍有关。 3.有感染的危险：与血液潴留在支气管有关。 4.焦虑：与反复咯血久治不愈或对检查结 果感到不 安有关。 5.恐惧：与大量咯血或咯血不止有关。 6.体液不足：与大量咯血引起循环血量减少有关。 7.潜在并发症：休克。 咯血 定义 健康史 身体状况心理、社会反 应 辅助检查护理诊断 紫绀（cyanosis） 也称发绀 ，主要由于 血液中还原血红蛋白 增高（50g/L），引 起皮肤、黏膜呈弥漫 性青紫色表现称为紫 绀 紫绀绀 定义 健康史 身体状况心理、社会反 应 辅助检查护理诊断 一、护护理评评估 （一）健康史 1.评估发绀发 生的 一般资料 2.评估发绀发 生的 相关资料 紫绀绀 定义 健康史 身体状况心理、社会反 应 辅助检查护理诊断 （二）身体状况 1血中脱氧血红蛋白增多 中心性发绀：温发绀，除末梢 发绀外，躯干皮肤也可见发绀 ，可伴有杵状指(趾)，红细胞 增多。 周围性发绀：冷发绀，肢端末 梢部位发绀，加温后，可消失 。 混合性发绀：中心性发绀与周 围性发绀并存。 发绀部位 紫绀绀 定义 健康史 身体状况心理、社会反 应 辅助检查护理诊断 2异常血红红蛋白血症： 高铁血红蛋白血症 硫化血红蛋白血症 3. 发绀发绀 伴随症状： 发绀 伴呼吸困难、意识障碍等。 紫绀绀 定义 健康史 身体状况心理、社会反 应 辅助检查护理诊断 （三）心理、社会反应 评估病人有无因呼吸困难、发绀 可有不 安、紧张 、表情痛苦，严重呼吸困难、发绀 时可产生惊慌、恐惧、甚至濒死的感觉。评 估其社会支持系统，因呼吸费力、机体缺氧 影响其有效沟通和社会交往活动，影响其正 常工作和学习，影响其生活质量。 紫绀绀 定义 健康史 身体状况心理、社会反 应 辅助检查护理诊断 （四）相关诊断检查 评估血常规、血气分析、全项生化等实 验室检查 ，胸部影像检查 、心肺功能检查 等检查结 果。 紫绀绀 定义 健康史 身体状况心理、社会反 应 辅助检查护理诊断 二、护护理诊诊断 1.活动动无耐力：与心肺功能不全、氧的供需失衡有 关；与缺氧引起能量代谢障碍有关。 2.感知改变变、定向障碍、记忆记忆 力障碍、思维维 能力改变变等：与代谢、供氧过程障碍有关。 3.气体交换换受损损：与心肺功能不全所致肺淤血关。 4.低效性呼吸形态态：与肺部疾病所致肺通气、肺 换气、肺泡弥散功能障碍有关。 紫绀绀 定义 健康史 身体状况心理、社会反 应 辅助检查护理诊断 呼吸困难:指病人主 观上感觉空气不足、呼 吸费力；客观上有呼吸 频率、节律及呼吸深度 的改变。表现为 用力呼 吸、张口抬肩，严重者 出现鼻翼煸动 、发绀 、端坐呼吸。 呼吸困难难 定义 健康史 身体状况心理、社会反 应 辅助检查护理诊断 一、护护理评评估 （一）健康史 1评估呼吸困难的原因： (1)呼吸系统统疾病 （2）循环环系统统疾病各种原因引起的心功能不全。 （3）中毒：尿毒症、糖尿病酮症酸中毒、一氧化 碳 中毒、吗啡或巴比妥类药 物中毒等。 （4）血液病：重度贫血、高铁血红蛋白血症及硫 化 血红蛋白血症。 （5）神经经精神因素：颅脑 外伤、脑出血、脑肿 瘤、脑及脑膜炎、癔病等。 呼吸困难难 定义 健康史 身体状况心理、社会反 应 辅助检查护理诊断 （二）身体状况 1.肺源性呼吸困难临 床特点： 类型时像 特点 病因 吸气性吸气 吸气时间延 长呈三凹征 上气道梗阻 呼气性呼气 呼气时间 伴延长哮鸣音 下呼吸道阻塞肺泡 弹性减弱 混合性吸气与呼气吸气与呼气均困难换气功能障碍 呼吸困难难 定义 健康史 身体状况心理、社会反 应 辅助检查护理诊断 胸骨上窝 锁骨上窝 吸气性呼吸困难吸气性呼吸困难 三三 凹凹 征征 肋间隙 呼吸困难难 定义 健康史 身体状况心理、社会反 应 辅助检查护理诊断 2.心源性呼吸困难临床特点： 左心功能不全：由于肺淤血所致。 呼吸困难为 最早症状，首先出现劳 力性呼吸困难 ，继而出现夜间阵发 性呼吸困难、端坐呼吸困难 。 右心功能不全：由于体循环淤血所致。 呼吸困难难 定义 健康史 身体状况心理、社会反 应 辅助检查护理诊断 3中毒性呼吸困难临床特点：呼吸频率 、节律显著异常。临床严重呼吸困难 有： （1）酸中毒大呼吸（Kussmaul呼吸） （2）潮式呼吸（Cheyne-Stokes respiration） （3）间停呼吸（Biot呼吸） 呼吸困难难 定义 健康史 身体状况心理、社会反 应 辅助检查护理诊断 4血源性呼吸困难临 床特点 5神经精神源性呼吸困难临 床特点 6评估呼吸困难严 重程度（结合病例讨论） 轻度呼吸困难 中度呼吸困难 重度呼吸困难 7呼吸困难发 生速度和持续时间 。 8伴随症状：呼吸困难伴发热 、胸痛、昏迷等 。 呼吸困难难 定义 健康史 身体状况心理、社会反 应 辅助检查护理诊断 （三）心理、社会反应 评估病人有无因呼吸困难可有不安、紧张 、表 情痛苦，严重呼吸困难时 可产生惊慌、恐惧、甚至 濒死的感觉。评估其社会支持系统，因呼吸费力影 响其有效沟通和社会交往活动，影响其正常工作和 学习，影响其生活质量。 呼吸困难难 定义 健康史 身体状况心理、社会反 应 辅助检查护理诊断 （四）相关诊断检查 评估血常规、血气分析、痰液等实验 室 检查 、胸部影像检查 、纤支镜检查 、肺功 能检查 等检查结 果。 呼吸困难难 定义 健康史 身体状况心理、社会反 应 辅助检查护理诊断 1、低效型呼吸型态态：与上呼吸道梗阻有 关，表现为 呼吸困难、紫绀。 2、气体交换换受损损：与肺弹性降低、肺淤血有 关，表现为呼吸困难、紫绀。 3、活动动无耐力: 与呼吸困难有关。 4、语语言沟通障碍: 与严重呼吸困难有关。 二、护护理诊诊断 呼吸困难难 定义 健康史 身体状况心理、社会反 应 辅助检查护理诊断 咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、发绀是呼 吸系统疾病病人常见临床症状，要求大家理 解这些常见症状的概念、病因、临床表现并 要求鉴别这 些症状，掌握这些症状的评估要 点，尤其是咯血、呼吸困难的护理评估要点 是这次刻的重点学习内容。掌握这些症状相 应的护理诊断。 课后小结 一、名词解释 1、大量咯血 2、发绀 二、填空题 1、咯血量的评估，每日咯血量在 毫升为少量咯 血， 毫升为中等量咯血、 毫升为 大量咯血。 2、按病因分，发绀可分为三类 、 、 。 达标测试 三、选择题 1、大咯血患者的并发症，下列哪项除外： A、窒息 B、肺不张 C、继发感染 D、失血性休克 E、患侧胸腔积液 2、中等量咯血指病人每日咯血量在： A、100mL B、100-500mL C、500mL以上 D、500-800mL E、1000mL 3、发绀是指毛细血管内还原血红蛋白超过： A、15g/L B、50g/L C、17.1mmol/L D、34.2umol/L E、150g/L 达标测试 4、下列哪种情况下不出现紫绀： A、肺心病心衰 B、严重贫血 C、重度中 毒 D、先心病右向左分流 E、急性呼吸道阻塞 5、大咯血时患者突然出现呼吸困难、胸闷、烦躁不安、大汗淋漓、颜 面发绀，多并发： A、窒息 B、肺不张 C、继发性感染 D、失血性休克 E、胸膜破裂 6、关于中心性发绀下例那项说法不对： A、除四肢与面颊外，粘膜与躯干皮肤也可出现发绀 B、肢体冰冷 C、皮肤多温暖 D、可伴有杵状指(趾) E、可伴有红细胞增多 达标测试 7、大咯血时最危险的并发症： A、咳嗽肺部感染 B、出血 C、窒息 D、肺不张 E、贫血 8、