干燥综合征讲稿_娄课件

干干 燥燥 综综 合合 征征 河南省人民医院河南省人民医院 肾病肾病 风湿免疫科风湿免疫科 娄淑敏娄淑敏 概概 述述 干燥综合征干燥综合征( (SjogrenSjogrens syndromes syndrome，SS)SS) 主要累及外分泌腺体的慢性炎症性自身免疫病。由于主要累及外分泌腺体的慢性炎症性自身免疫病。由于 其免疫性炎症反应主要表现在外分泌腺体的上皮细胞，故又其免疫性炎症反应主要表现在外分泌腺体的上皮细胞，故又 名自身免疫性外分泌腺体上皮细胞炎或自身免疫性外分泌病名自身免疫性外分泌腺体上皮细胞炎或自身免疫性外分泌病 。临床除有唾液腺和泪腺受损功能下降而出现口干、眼干外。临床除有唾液腺和泪腺受损功能下降而出现口干、眼干外 ，尚有腺体外其他器官的受累而出现多系统损害的症状。其，尚有腺体外其他器官的受累而出现多系统损害的症状。其 血清则有多种自身抗体和高免疫球蛋白血症。血清则有多种自身抗体和高免疫球蛋白血症。 干燥综合征主要累及眼，口腔干燥综合征主要累及眼，口腔 ，腮腺等，有时腮腺明显增大，腮腺等，有时腮腺明显增大 SS与其他风湿病重叠示意图 系统性红斑狼疮 干燥综合征 混合结缔组织病 系统性硬化 多发性皮肌炎 多动脉炎及其他 自身免疫性疾病 类风湿性关节炎 本病分原发性和继发性两类，后本病分原发性和继发性两类，后 者是指发生于另一诊断明确的结者是指发生于另一诊断明确的结 缔组织病（缔组织病（CTDCTD），），如系统性红如系统性红 斑狼疮（斑狼疮（SLESLE）、）、类风湿关节炎类风湿关节炎 （RARA）等的干燥综合征。等的干燥综合征。 疾病的发展史疾病的发展史 18881888年年 HaddenHadden描述了描述了1 1例同时有唾液和泪液缺乏的病例例同时有唾液和泪液缺乏的病例 18921892年年 MikuliczMikulicz报告报告1 1例双腮腺、双颌下腺、泪腺肿大病例例双腮腺、双颌下腺、泪腺肿大病例 19251925年年 GougerotGougerot描述描述3 3例因唾液腺萎缩而引起的干燥症状例因唾液腺萎缩而引起的干燥症状 19331933年年 瑞典眼科医师瑞典眼科医师SjogrenSjogren报告了报告了1919例干燥性角膜炎，伴例干燥性角膜炎，伴 口干及慢性关节炎，首次提出了本病是一个系统性疾病口干及慢性关节炎，首次提出了本病是一个系统性疾病 19651965年年 BlochBloch通过对通过对6262例患者的分析，首先提出了原发性干燥例患者的分析，首先提出了原发性干燥 综合征这一个疾病的概念综合征这一个疾病的概念 19701970年年 自身抗体自身抗体ssAssA、ssBssB与与本病密切相关本病密切相关 19801980年年 本病才为国人所注目，并对临床表现、免疫学特点作了描述本病才为国人所注目，并对临床表现、免疫学特点作了描述 流行病学流行病学 SSSS属全球性疾病，女性多见，男女之比属全球性疾病，女性多见，男女之比1 1：920920， 发病年龄多在发病年龄多在40604060岁，老年人患病率岁，老年人患病率34% 34% 普通普通 人群患病人群患病率率0.30.7%0.30.7%，是一个仅次于类风湿性关节，是一个仅次于类风湿性关节 炎的常见风湿病炎的常见风湿病 病因与发病机制病因与发病机制 遗传 SS 感染 免疫 自身免疫自身免疫：干燥干燥综综合征病人体内合征病人体内检测检测 出多种自身出多种自身 抗体抗体( (抗核抗体、抗核抗体、类风类风 湿因子、抗湿因子、抗RNPRNP抗体、抗抗体、抗 SSASSA抗体、抗抗体、抗SSBSSB抗体抗体) )以及高球蛋白血症，反映以及高球蛋白血症，反映 了了B B淋巴淋巴细细胞本身的功能高度亢胞本身的功能高度亢进进和和T T淋巴淋巴细细胞抑胞抑 制功能低下。制功能低下。 遗传遗传 基基础础：在在对对免疫免疫遗传遗传 的研究的研究测测定中，定中，发现发现 人人类类白白细细胞抗原中，胞抗原中，HLAHLA DR3DR3、B8B8与干燥与干燥综综合征密切相关，且合征密切相关，且这这种相关又因种族的不同而不同，如种相关又因种族的不同而不同，如 西欧人与西欧人与HLAHLAB8B8、DR3DR3、DW52DW52相关，日本人与相关，日本人与HLAHLADR53DR53相关，相关，这说这说 明明 干燥干燥综综合征有合征有遗传倾遗传倾 向。向。 病毒感染病毒感染：目前目前认为认为 EBEB病毒、巨病毒、巨细细胞病毒、胞病毒、HIVHIV病毒与干燥病毒与干燥综综合征有关，合征有关， EBEB病毒能刺激病毒能刺激B B细细胞增生及胞增生及产产生免疫球蛋白。有医学家在原生免疫球蛋白。有医学家在原发发性干燥性干燥综综合征合征 患者中的涎腺、泪腺、患者中的涎腺、泪腺、肾脏标肾脏标 本中本中检测检测 出出EBEB病毒及其病毒及其DNADNA基因。基因。 病病 理理 1 1、特征性表现：、特征性表现： 腺体及小管周围大量淋巴细胞和浆细胞浸润，伴腺泡萎缩及小叶减少腺体及小管周围大量淋巴细胞和浆细胞浸润，伴腺泡萎缩及小叶减少 ，腺管上皮细胞增生、管腔狭窄，甚至阻塞，形成，腺管上皮细胞增生、管腔狭窄，甚至阻塞，形成“ “表肌上皮岛表肌上皮岛” ”，而且腺，而且腺 体上皮细胞表面有体上皮细胞表面有HLA-DRHLA-DR抗原表达。抗原表达。 2 2、血管炎：血管炎： 是并发肾炎、神经病变、皮疹和雷诺现象的病理基础。是并发肾炎、神经病变、皮疹和雷诺现象的病理基础。 3 3、假性淋巴瘤：假性淋巴瘤： 除唾液腺和泪腺外的组织出现淋巴细胞增生活跃，淋巴细胞、浆细除唾液腺和泪腺外的组织出现淋巴细胞增生活跃，淋巴细胞、浆细 胞和免疫母细胞弥漫性浸润，但无细胞学恶变，少部分可进展为恶性淋胞和免疫母细胞弥漫性浸润，但无细胞学恶变，少部分可进展为恶性淋 巴瘤（多以高度分化不良的巴瘤（多以高度分化不良的B B细胞增生为主）。细胞增生为主）。 。 SSSS眼的泪腺病理眼的泪腺病理( (HEHE染色染色) ) ssss患者唇腺病理患者唇腺病理( (HEHE染色染色) ) 临床表现临床表现 起病多隐匿，大多数患者很难说出明确起病时间。起病多隐匿，大多数患者很难说出明确起病时间。 临床表现多样。临床表现多样。 病情轻重差异较大。病情轻重差异较大。 一局部表现一局部表现 1.1.口干燥症口干燥症 因唾液腺病变，使唾液粘蛋白缺少而引起下述常见症状：因唾液腺病变，使唾液粘蛋白缺少而引起下述常见症状： 口干口干 有有70%80%70%80%患者诉有口干患者诉有口干 ， 严严 重者因口腔黏膜、牙齿和舌发粘以致在重者因口腔黏膜、牙齿和舌发粘以致在 讲话时需频饮水，进固体食物时必需伴讲话时需频饮水，进固体食物时必需伴 水或流食送下，有时夜间需频频饮水等水或流食送下，有时夜间需频频饮水等 。 猖獗性龋齿猖獗性龋齿 约约50%50%的患者出现多个难以控制发展的龋齿，表现为牙齿逐渐变黑的患者出现多个难以控制发展的龋齿，表现为牙齿逐渐变黑 ，继而小片脱落，最终只留残根，是本病的特征之一。，继而小片脱落，最终只留残根，是本病的特征之一。 5050%患者患者 间歇性交替性间歇性交替性腮腺肿痛腮腺肿痛，累及单侧或双侧。大部分在，累及单侧或双侧。大部分在1010天天 左右可以自行消退，但有时持续性肿大。少数有左右可以自行消退，但有时持续性肿大。少数有颌下腺肿大颌下腺肿大，舌下，舌下 腺肿大较少。有的伴有发热。腺肿大较少。有的伴有发热。对一部分有腮腺持续性肿大者应警惕对一部分有腮腺持续性肿大者应警惕 有恶性淋巴瘤的可能有恶性淋巴瘤的可能 成人腮腺炎成人腮腺炎 舌部表现 舌痛，舌面干裂，舌乳头萎缩而光滑。 口腔黏膜出现溃疡或继发感染。 2 2干燥性角结膜炎干燥性角结膜炎 因泪腺分泌的粘蛋白减少而出现眼干涩、异物感、因泪腺分泌的粘蛋白减少而出现眼干涩、异物感、 少泪等症状，严重者哭时无泪，部分病人有眼睑反少泪等症状，严重者哭时无泪，部分病人有眼睑反 复化脓性感染、结膜炎、角膜炎等。 复化脓性感染、结膜炎、角膜炎等。 3 3. .其他浅表部位其他浅表部位 鼻、硬腭、气管及其分支、消化道黏膜、阴道鼻、硬腭、气管及其分支、消化道黏膜、阴道 黏膜的外分泌腺体均可受累，使其分泌较少而黏膜的外分泌腺体均可受累，使其分泌较少而 出现相应症状。出现相应症状。 二系统表现二系统表现 除口眼干燥表现外患者还可出现除口眼干燥表现外患者还可出现 全身症状如乏力、低热等。约有全身症状如乏力、低热等。约有2/32/3的的 患者出现外分泌腺体的系统损害。患者出现外分泌腺体的系统损害。 1.1.皮肤：皮肤： 过敏性紫癜样皮疹，多见于下肢，为过敏性紫癜样皮疹，多见于下肢，为 米粒大小边界清楚的红丘疹。压之不褪米粒大小边界清楚的红丘疹。压之不褪 色，分批出现。每批持续时间约为色，分批出现。每批持续时间约为1010天天 ，可自行消退而遗有褐色色素沉着。，可自行消退而遗有褐色色素沉着。 结节红斑则较为少见。结节红斑则较为少见。 雷诺现象：雷诺现象： 多不严重，不引起指端溃疡多不严重，不引起指端溃疡 或相应组织萎缩。或相应组织萎缩。 2.2.骨骼肌肉：骨骼肌肉： 关节痛较为常见。仅小部分表现有关节关节痛较为常见。仅小部分表现有关节 肿胀但多不严重且呈一过性。关节结构肿胀但多不严重且呈一过性。关节结构 的破坏非本病的特点。肌炎见于约的破坏非本病的特点。肌炎见于约5 5% 的患者。的患者。 继发性干燥综合征： 类风湿性关节炎，手腕和足显 示类风湿性关节炎典型表现， 腕和手足小关节边缘侵蚀、软 组织肿胀及部分关节半脱位， 骨质疏松，多角骨与舟骨关节 改变类似退行性关节病 3.3.肺肺 3.3.肺：肺：呼吸系统损害表现为肺功能异常，大部分患者无呼吸系统损害表现为肺功能异常，大部分患者无 呼吸道症状，重者出现干咳、气短。肺部损伤的主要病呼吸道症状，重者出现干咳、气短。肺部损伤的主要病 理为间质性病变，部分出现弥漫性肺间质纤维化，少数理为间质性病变，部分出现弥漫性肺间质纤维化，少数 人可因此而呼吸功能衰竭致死亡。早期肺间质病变在肺人可因此而呼吸功能衰竭致死亡。早期肺间质病变在肺 部部X X线片上并不明显，只有高分辨线片上并不明显，只有高分辨肺肺CTCT方能发现。方能发现。 4.4.消化系统：消化系统： 4.4.消化系统：消化系统： 胃肠道可以因其黏膜层的外分泌腺体病变而出现萎缩性胃炎、胃肠道可以因其黏膜层的外分泌腺体病变而出现萎缩性胃炎、 胃酸减少、慢性腹泻等非特异性症状。胃酸减少、慢性腹泻等非特异性症状。 肝脏损害约见于肝脏损害约见于2020的患者，临床谱从黄疸至无临床症状而有的患者，临床谱从黄疸至无临床症状而有 肝功能损害不等。肝脏病理改变呈多样，以肝内小胆管壁及其周围肝功能损害不等。肝脏病理改变呈多样，以肝内小胆管壁及其周围 淋巴细胞浸润、界板破坏等慢性活动性肝炎的改变为突出。慢性胰淋巴细胞浸润、界板破坏等慢性活动性肝炎的改变为突出。慢性胰 腺炎亦非罕见。腺炎亦非罕见。 5.5.神经：神经： 5.5.神经：神经： 累及神经系统的发生率约为累及神经系统的发生率约为5 5。 以周围神经损害为多见，不论是以周围神经损害为多见，不论是 中枢还是周围神经损害均与血管中枢还是周围神经损害均与血管 炎有关炎有关。 6.6.血液系统：血液系统： 6.6.血液系统：血液系统： 本病可出现白细胞减少或和血小板减少，血小板低下严重者可出本病可出现白细胞减少或和血小板减少，血小板低下严重者可出 现出血现象。本病出现淋巴肿瘤在最早的国外报道中约现出血现象。本病出现淋巴肿瘤在最早的国外报道中约4444倍，高于倍，高于 正常人群。国内的原发性干燥综合征正常人群。国内的原发性干燥综合征 有出现血管免疫母淋巴结病有出现血管免疫母淋巴结病( (伴伴 巨球蛋白血巨球蛋白血症症) )、非何杰金淋巴瘤、多发性骨髓瘤报道。、非何杰金淋巴瘤、多发性骨髓瘤报道。 7 7、 肾脏肾脏 国内报道约有国内报道约有30305050病人有肾损害，主要累及远端病人有肾损害，主要累及远端 肾小管，表现为因肾小管，表现为因I I型肾小管酸中毒而引起的低血钾性肌肉麻型肾小管酸中毒而引起的低血钾性肌肉麻 痹，严重者出现肾钙化、肾结石及软骨病。表现为多饮、多尿痹，严重者出现肾钙化、肾结石及软骨病。表现为多饮、多尿 的肾性尿崩亦常出现于肾小管酸中毒病人。的肾性尿崩亦常出现于肾小管酸中毒病人。 通过氯化铵负荷试验可以看到约通过氯化铵负荷试验可以看到约5050病人有亚临床型肾小病人有亚临床型肾小 管酸中毒。近端肾小管损害较少见。小部分病人出现较明显的管酸中毒。近端肾小管损害较少见。小部分病人出现较明显的 肾小球损害，临床表现为大量蛋白尿、低白蛋白血症甚至肾功肾小球损害，临床表现为大量蛋白尿、低白蛋白血症甚至肾功 能不全。能不全。 诊诊 断断 要要 点点 1.1.症状及体征症状及体征 口腔症状：口腔症状： 持续持续3 3个月以上每日感到口干，需频频饮水，个月以上每日感到口干，需频频饮水， 包括外出办事访友也带水瓶，半夜起床饮水等；包括外出办事访友也带水瓶，半夜起床饮水等； 成人期后有腮腺反复或持续性肿大；成人期后有腮腺反复或持续性肿大； 吞咽干性食物有困难，必须用水辅助；吞咽干性食物有困难，必须用水辅助； 猖獗性龋齿，舌干裂，口腔往往继发有霉菌感染。猖獗性龋齿，舌干裂，口腔往往继发有霉菌感染。 眼部症状：眼部症状： 持续持续3 3个月以上，每日感到不能忍受的眼干；个月以上，每日感到不能忍受的眼干； 感到反复的感到反复的“ “砂子砂子” ”吹进眼内或磨砂感；吹进眼内或磨砂感； 每日需用人工泪液每日需用人工泪液3 3次或次或3 3次以上。次以上。 其他其他 有阴道干涩、皮肤干痒有阴道干涩、皮肤干痒, ,临床或亚临床型肾小临床或亚临床型肾小 管酸中毒或上述其他系统症状。管酸中毒或上述其他系统症状。 诊诊 断断 要要 点点 2.2.辅助检查辅助检查 （1 1）眼部：）眼部： SchirmerSchirmer( (滤纸滤纸) )试验试验(+)(+)即即5 mm/55 mm/5分分( (正常人为正常人为5mm/55mm/5分分) ) ； 角膜染色角膜染色(+)(+)，双眼各自的，双眼各自的 染点染点1010个；个； 泪膜破碎时间（泪膜破碎时间（BOTBOT）(+)(+)，即，即1010秒，秒，( (正常人正常人1010秒秒) )。 （2 2）口腔：）口腔： 唾液流率唾液流率(+)(+)，即，即1515分钟内只收集到分钟内只收集到 自然流出唾液自然流出唾液1.5m1(1.5m1(正常人正常人1.5m1)1.5m1)； 腮腺造影腮腺造影(+)(+)，即可见末端腺体，即可见末端腺体 造影剂外溢呈点状、球状的阴影；造影剂外溢呈点状、球状的阴影； 2.2.辅助检查辅助检查 唾腺腺核素检查唾腺腺核素检查(+)(+)，即唾腺吸收、浓聚、排出核素功能差；，即唾腺吸收、浓聚、排出核素功能差； 人体唾液腺分布：人体唾液腺分布： Parotid gland :Parotid gland :腮腺腮腺 sublingual gland:sublingual gland:舌下腺舌下腺 submandibularsubmandibular gland: gland: 下颌下腺下颌下腺 2.2.辅助检查辅助检查 （3 3）尿）尿pHpH： 多次多次66则有必要除外肾小管酸中毒。则有必要除外肾小管酸中毒。 （4 4）血：）血： 可能出现血小板计数低下，偶有溶血性贫血可能出现血小板计数低下，偶有溶血性贫血 。 （5 5）血清免疫学检查：血清免疫学检查： 抗抗SSASSA抗体：抗体：是本病中最常见的自身抗体，见于是本病中最常见的自身抗体，见于7070的患的患 者；者； 抗抗SSBSSB抗体：抗体：有称是本病的标记抗体，见于有称是本病的标记抗体，见于45%45%的患者；的患者； 类风湿因子类风湿因子及及ANAANA：各见于各见于40%-50%40%-50%病人；病人； 高免疫球蛋白血症，高免疫球蛋白血症，均为多克隆性，见于均为多克隆性，见于9090的患者。的患者。 2.2.辅助检查辅助检查 2.2.辅助检查辅助检查 （6 6）其他：）其他： 肺影像学、肝肾功能异常则出肺影像学、肝肾功能异常则出 现在合并有相应系统损害的患者。现在合并有相应系统损害的患者。 诊诊 断断 标标 准准 20022002年干燥综合征国际分类年干燥综合征国际分类( (诊断诊断) )标准标准： I I、口腔症状：口腔症状：3 3项中项中有有1 1项或项或1 1项以上项以上 1 1、每日感口干持续、每日感口干持续3 3个月以上；个月以上； 2 2、成年后腮腺反复或持续肿大；、成年后腮腺反复或持续肿大； 3 3、吞咽干性食物时需用水帮助。、吞咽干性食物时需用水帮助。 IIII、眼部症状：眼部症状：3 3项中有项中有1 1项或项或1 1项以上项以上 1 1、每日感到不能忍受的眼干持续、每日感到不能忍受的眼干持续3 3个月以上；个月以上； 2 2、有反复的砂子进眼或砂磨感觉；、有反复的砂子进眼或砂磨感觉； 3 3、每日需用人工泪液、每日需用人工泪液3 3次或次或3 3次以上。次以上。 IIIIII、眼部体征：下述检查任眼部体征：下述检查任1 1项或项或1 1项以上阳性项以上阳性 1 1、SchirmerSchirmer I I 试验（）（试验（）（ 5mm/55mm/5分）；分）； 2 2、角膜染色（）（、角膜染色（）（ 4 van 4 van BijsterveldBijsterveld计分法）。计分法）。 IVIV、组织学检查：下唇腺病理示淋巴细胞灶组织学检查：下唇腺病理示淋巴细胞灶 1 1。 （指指4mm4mm 2 2 组织内至少有组织内至少有5050个淋巴细胞聚集于唇腺间质者为一灶）。个淋巴细胞聚集于唇腺间质者为一灶）。 V V、 唾液腺受损：下述检查任唾液腺受损：下述检查任1 1项或项或1 1项以上阳性；项以上阳性； 1 1、唾液流率（）（、唾液流率（）（ 1.5ml/151.5ml/15分）；分）； 2 2、腮腺造影（）；、腮腺造影（）； 3 3、唾液腺同位素检查（）、唾液腺同位素检查（） VIVI、自身抗体：抗自身抗体：抗SSASSA或抗或抗SSBSSB（）（）（双扩散法）双扩散法） 1 1、原发性干燥综合征、原发性干燥综合征：无任何潜在疾病的情况下，有下：无任何潜在疾病的情况下，有下述述2 2条则可诊断条则可诊断 ： a. a. 符合表符合表1 1中中4 4条或条或4 4条以上，但必须含有条目条以上，但必须含有条目IVIV（组织学检查）和组织学检查）和/ / 或条目或条目VI VI （自身抗体）；自身抗体）； b. b. 条目条目IIIIII、IVIV、V V、VI 4VI 4条中任条中任3 3条阳性。条阳性。 2 2、继发性干燥综合征：、继发性干燥综合征：患者有潜在的疾病（如任一结缔组织病），而患者有潜在的疾病（如任一结缔组织病），而 符合表符合表1 1的的I I和和II II中任中任1 1条，同时符合条目条，同时符合条目IIIIII、IVIV、V V中任中任2 2条。条。 3 3、必须除外：、必须除外：颈头面部放疗史，丙肝病毒感染，颈头面部放疗史，丙肝病毒感染，AIDSAIDS，淋巴瘤，结节淋巴瘤，结节 病病，GVHGVH病，抗乙酰胆碱药的应用（如阿托品、莨菪碱、溴丙胺太林、病，抗乙酰胆碱药的应用（如阿托品、莨菪碱、溴丙胺太林、 颠茄等）。颠茄等）。 具体分类具体分类 鉴别诊断鉴别诊断 1 1系统性红斑狼疮：系统性红斑狼疮： 干燥综合症多出现在中老年妇女，发热，尤干燥综合症多出现在中老年妇女，发热，尤 其是高热的不多见，无蝶形颊疹，口眼干明显，肾小管酸中毒为其其是高热的不多见，无蝶形颊疹，口眼干明显，肾小管酸中毒为其 常见而主要的肾损，高球蛋白血症明显，低补体血症少见，预后良常见而主要的肾损，高球蛋白血症明显，低补体血症少见，预后良 好。好。 2 2类风湿关节炎：类风湿关节炎：干燥综合症的关节炎症和骨损害的进展远不如类干燥综合症的关节炎症和骨损害的进展远不如类 风湿关节炎明显和严重，极少引起关节畸形和功能低下。类风湿关风湿关节炎明显和严重，极少引起关节畸形和功能低下。类风湿关 节炎很少出现抗节炎很少出现抗SSASSA和抗和抗SSBSSB抗体抗体 3 3非自身免疫病的口干：非自身免疫病的口干：如老年性、糖尿病性等原因引起的口干，如老年性、糖尿病性等原因引起的口干， 则有赖血清自身抗体和高球蛋白血症的鉴别。则有赖血清自身抗体和高球蛋白血症的鉴别。 4 4 肾小管酸中毒：肾小管酸中毒：对于原因不明的肾小管酸中毒，应高度警惕对于原因不明的肾小管酸中毒，应高度警惕SSSS 继发的可能继发的可能 治疗方案与原则治疗方案与原则 本病目前尚无根治方法。本病目前尚无根治方法。 替代和对症治疗；替代和对症治疗； 主要措施改善症状，控制和延缓因免疫反应而引起主要措施改善症状，控制和延缓因免疫反应而引起 的组织器官损害的进的组织器官损害的进 展以及继发性感染。展以及继发性感染。 1 1、减轻口干、减轻口干 停止吸烟、饮酒及避免服用引起口干的药物如阿托品等。停止吸烟、饮酒及