双相情感障碍的治疗进展课件

双相情感障碍双相情感障碍 躁狂发作的治疗进展躁狂发作的治疗进展 CRC:RISP20130509A 利培酮口服液独特剂型的优势 主要内容主要内容 2 双相情感障碍的疾病特点和治疗原则双相情感障碍的疾病特点和治疗原则 新型抗精神病药治疗双相情感障碍的疗效和新型抗精神病药治疗双相情感障碍的疗效和 安全性安全性 双相情感障碍躁狂发作治疗指南综述双相情感障碍躁狂发作治疗指南综述 双相情感障碍认识历程双相情感障碍认识历程 梁海翔 .中国行为医学科学.2005年7期 3 公元前公元前400400年希年希 波克拉底就使用波克拉底就使用 过过maniamania等现代等现代 通用的医学术语通用的医学术语 ，当时认为是独，当时认为是独 立的精神疾病立的精神疾病 FalretFalret发现躁狂发现躁狂 和抑郁可以在同和抑郁可以在同 一个病人身上交一个病人身上交 替出现，而命名替出现，而命名 为环性精神病为环性精神病 KahlbaumKahlbaum进进 一步提出躁狂一步提出躁狂 和抑郁是同一和抑郁是同一 种疾病两种不种疾病两种不 同的临床表现同的临床表现 KerepalinKerepalin提提 出躁郁症疾病出躁郁症疾病 分类概念，这分类概念，这 个分类对以后个分类对以后 的精神病学产的精神病学产 生了深远影响生了深远影响 ，并沿用多年，并沿用多年 LeonhardLeonhard根据遗传根据遗传 学、情感的两极性学、情感的两极性 特点，将躁郁症一特点，将躁郁症一 分为二，提出单分为二，提出单 相、双相情感性精相、双相情感性精 神障碍的新概念。神障碍的新概念。 6060年代，年代，AngestAngest、 PerrisPerris认同认同 LeonhardLeonhard的观点，的观点， 逐步为人接受，作逐步为人接受，作 为为DSMDSM和和ICDICD情感情感 障碍分类和诊断的障碍分类和诊断的 标准依据，被纳入标准依据，被纳入 DSM-(1980)DSM-(1980)和和 ICD-10(1994)ICD-10(1994)的分的分 类系统类系统 公元前公元前400400年年 1919世纪中叶世纪中叶 18821882年年 18961896年年 19571957年年 双相情感障碍基本概念双相情感障碍基本概念 中国精神分裂症防治指南2007 双相障碍(bipolar disorder，BP)也称双相 情感障碍 l 一般是指既有躁狂或轻躁狂发作，又有抑郁发 作的一类心境障碍。 l 躁狂发作时，表现为情感高涨、言语增多、活 动增多。 l 抑郁发作时则出现情绪低落、思维缓慢、活动 减少等症状。 l 病情严重者在发作高峰期还可出现幻觉、妄想 或紧张性症状等精神病性症状。 4 双相情感障碍病程特点双相情感障碍病程特点 双相障碍一般呈发作性病程，躁狂和抑郁常反复循环或交替出现，但也可以 混合方式存在。 每次发作症状往往持续相当时间(躁狂发作持续1周以上，抑郁发作持续2周 以上)，并对患者的曰常生活及社会功能等产生不良影响。 2. Vieta 193(4 Suppl):S24-30 行为障碍 7 治疗重点 治疗急性躁 狂症状 管理行为障 碍 一线药物 锂盐 丙戊酸钠 新型抗精神 病药 行为障碍 合并苯二氮 卓类药物（ 短期） 合用抗精神 病药 主要内容主要内容 双相情感障碍的疾病特点和治疗原则双相情感障碍的疾病特点和治疗原则 新型抗精神病药治疗双相情感障碍的疗效和新型抗精神病药治疗双相情感障碍的疗效和 安全性安全性 双相情感障碍躁狂发作治疗指南综述双相情感障碍躁狂发作治疗指南综述 8 20112011年柳叶刀杂志年柳叶刀杂志 抗躁狂药物治疗急性躁狂疗效和可接受度的荟萃分析抗躁狂药物治疗急性躁狂疗效和可接受度的荟萃分析 研究目的：传统的Meta分析指出有关急性躁狂的药物治疗疗效的研究结果存在不一致 性。本研究采用多治疗荟萃分析，可进行直接和间接对照，评估所有抗躁 狂药物的疗效。 研究类型：随机对照研究 研究方法：Multiple-Treatments Meta-Analysis (MTM) 研究对象：双相情感障碍 I 型(躁狂或混合相） 干预类型：所有的抗躁狂药物，治疗剂量 Andrea Cipriani, et, al. Lancet 2011;378:1306-15 9 急性躁狂发作的药物治疗急性躁狂发作的药物治疗利培酮和氟哌利培酮和氟哌 啶醇疗效较好啶醇疗效较好 Andrea Cipriani, et, al. Lancet 2011;378:1306-15 杨氏躁狂量表(YMRS)评分的减分情况 氟哌啶醇 利培酮 奥氮平 阿立哌唑 锂盐 喹硫平 卡马西平 阿塞那平 丙戊酸钠 齐哌西酮 拉莫三嗪 托吡酯 加巴喷丁 用杨氏躁狂量表(YMRS)评估药物的疗效，利培酮和氟哌啶醇减分较高， 疗效较好 10 20112011年柳叶刀杂志年柳叶刀杂志 荟萃分析结果荟萃分析结果 3 3周内脱落率显示利培酮和奥氮平组的脱落率风险比较低周内脱落率显示利培酮和奥氮平组的脱落率风险比较低 Andrea Cipriani, et, al. Lancet 2011;378:1306-15 脱落率风险比 本研究用3周内的脱落率来评估患者的接受度利培酮和奥氮平组脱落率较低 ，患者接受度优于其他药物 11 利培酮 20112011年柳叶刀杂志年柳叶刀杂志 荟萃分析结果荟萃分析结果1313种抗躁狂药物的疗效和可接受度的比较种抗躁狂药物的疗效和可接受度的比较 接受度比较(3周内退出率) 疗效比较（ YMRS 评分） 治疗退出率（ OR,95%Crl） 疗效（标准化均属差， 95%Crl） Andrea Cipriani, et, al. Lancet 2011;378:1306-15 12 1 1 20112011年柳叶刀杂志年柳叶刀杂志 荟萃分析结果综合评估疗效和脱落率荟萃分析结果综合评估疗效和脱落率, , 利培酮综合评分最高利培酮综合评分最高 87 75 43 41 39 21 7 3 79 68 62 59 50 疗效和接受度综合评分 利培酮 奥氮平 氟哌啶醇 喹硫平 卡马西平 阿立哌唑 丙戊酸钠 锂盐 齐哌西酮 阿塞那平 拉莫三嗪 托吡酯 加巴喷丁 接受度 疗效 Andrea Cipriani, et, al. Lancet 2011;378:1306-15 综合评估疗效和脱落率，按照总分高低排序。疗效和接受度分别从1-50评分， 相加得到总分 13 双相情感障碍维持期抗精神药物疗效的荟萃分析双相情感障碍维持期抗精神药物疗效的荟萃分析 Effectiveness of psychotropic medications in the maintenancephase of Effectiveness of psychotropic medications in the maintenancephase of bipolar disorder: a meta-analysis of randomized controlled trialsbipolar disorder: a meta-analysis of randomized controlled trials 研究常用的心境稳定剂和新型抗精神病药物单用与联用对于双相障碍维持期的疗效 纳入了1993-2010年7月间20项研究（包括单药治疗或合并MS）,涉及5364例患者 主要疗效指标为复发风险 次要疗效指标为药物依从性 International Journal of Neuropsychopharmacology (2011), 14, 10291049 作者年份干预药物发作情况 14 研究组研究组权重权重95% CI95% CIP P值值 奥氮平+锂/双丙戊酸钠 OLZ 5-20-Li/DVP:Tohen et al. 20040.630.40,-1.010.053 亚总体0.630.40,-1.01 奥卡西平+锂 OXC 1200-Li:Vieta et al. 2008a 0.50.26,-0.940.032 亚总体0.50.26,-0.94 奋乃静+心境稳定剂 PPZ 28+Li/DVP:Zarate 11 Suppl 1:5-108 综合考虑急性期有效控制症状且无过度镇静， 利培酮是精神分裂症 急性期一线用药之一 主要内容主要内容 双相情感障碍的疾病特点和治疗原则 双相情感障碍的疾病特点和治疗原则双相情感障碍的疾病特点和治疗原则 新型抗精神病药治疗双相情感障碍的疗效新型抗精神病药治疗双相情感障碍的疗效 和安全性和安全性 双相情感障碍躁狂发作治疗指南综述双相情感障碍躁狂发作治疗指南综述 18 治疗方法证据等级 推荐级别（1-5依次 代表优-劣） 研究中推荐的剂量（成人的日剂量） 阿立哌唑A115-30mg 阿塞那平A210-20mg 卡马西平A2600-1200mg(血药浓度14-15mg/L) 氟哌啶醇A25-20mg 锂盐A2a 600-1200mg(血药浓度0.8-1.3mmol/L) 奥氮平A210-20mgb 喹硫平A2400-800mg 利培酮A12-6mg 丙戊酸钠A1c 1200-3000每mg(20-30mg/kg; 血药浓度75- 100mg/L) 齐拉西酮A180-160mg 氯丙嗪B3300-1000mg 帕利哌酮Bd33-12mg 苯妥英B3300-400mg 哌咪清B32-16mg 他莫昔芬B340-80mg 世界生物精神病学联盟双相障碍治疗指南世界生物精神病学联盟双相障碍治疗指南 (WFSBP)(WFSBP)双相躁狂的治疗推荐双相躁狂的治疗推荐 Grunze H, Vieta E, et al. World J Biol Psychiatry, 2009,10(2)：85-116 证据等级说明：A，证据充足；B，有限证据 19 双相情感障碍的指南推荐双相情感障碍的指南推荐 宾州大学Connolly教授对新近发表的双相障碍治疗指南进行综述 指南选择标准：严格依据循证医学证据，发表于2005年以后 目的：汇总目前对双相病程各期治疗的循证意见 Prim Care Companion CNS Disorder 2011; 13(4): PCC.10r01097. 国际双相障碍协会 治疗指南 2009年 加拿大焦虑和情绪 障碍协作组指南 2009年 美国田纳西双相 治疗指南 2005年 英国精神药物协会 治疗指南 2009年 20 双相情感障碍的指南综述：双相情感障碍的指南综述： 治疗双相情感障碍的选药原则治疗双相情感障碍的选药原则 推荐推荐证据等级证据等级备注备注 躁狂症应给予一线药物治疗包括 锂剂、 双丙戊酸钠或非典型抗精神病药 物 强 锂剂或双丙戊酸钠和非典型抗精神病药物联 合治疗可能比单一疗法更有效；药物选择详 见文章讨论部分 混合发作应给予一线药物治疗包 括双丙戊酸钠或非典型抗精神病 药物 强喹硫平用于混合发作治疗尚未得到充分验证 双相抑郁应给予喹硫平、奥氮平/ 氟西汀联合治疗，或拉莫三嗪 强 （拉莫三嗪用于中等证 据） 纳入4项研究的拉莫三嗪荟萃分析显示该药 对双相抑郁治疗无明显益处 所有患者均应接受团体或个人心 理教育 强 所有患者均应接受健康状况的持 续监测 中等提供的监测参数作为最低标准 双相情感障碍用药推荐 Prim Care Companion CNS Disorder 2011; 13(4): PCC.10r01097. 躁狂急性发作后，任何抗抑郁药物须立即停用 一线治疗药物包括锂剂、丙戊酸钠和新型抗精神病药物 荟萃分析显示，新型抗精神病药与心境稳定剂合用具有更好的临床效果 21 双相情感障碍的指南综述：双相情感障碍的指南综述： 双相躁狂急性期治疗原则双相躁狂急性期治疗原则 类别药物靶剂量明显的不良反应备注 心境稳定剂锂剂b 有效血药浓度0.6-1.2 mEPL， 常规剂量900-1,800 mg 镇静、口干、多尿、肾和甲状腺衰竭罕见用于躁狂症效果可能慢于其他药物 二代抗精神病 药物 双丙戊酸钠 快速滴定血药浓度到85-125 g/mL ；高达60 mg/kg 镇静、恶心、体重增加、可能导致月经失调、 胰腺炎或肝衰竭极其罕见 胎儿神经管缺陷风险高 阿立哌唑15-30 mg/d静坐不能、锥体外系反应、镇静 与其他二代抗精神病药物相比， 体重增加幅度最小 阿塞那平10 mg bid 锥体外系反应、镇静 奥氮平c15-20 mg/d镇静、体重增加；锥体外系反应少见 体重增加、脂肪和葡萄糖比例可能 严重失调 喹硫平b400-800 mg/d镇静、体重增加；锥体外系反应少见滴定立即释放超过6天 利培酮3-6 mg/d锥体外系反应、镇静、高催乳素血症 齐拉西酮40-80 bid 锥体外系反应、镇静、焦虑 与饭同服促进吸收；QTc间期延长或 联合延长QTc间期药物的患者禁用 Prim Care Companion CNS Disorder 2011; 13(4): PCC.10r01097. b 对于混合发作尚未有充分证据，不作为一线推荐; c 奥氮平因代谢不良反应 通常不被推荐为一线药物。 22 说说 明明 书书 利培酮使用说明书利