短暂性脑缺血发作的诊断与治疗市医学会讲课课件

短暂性脑缺血的诊断 与治疗 沈阳军区总医院神经内科 周中和 时间是什么? 以时间计算 n每12秒有一个中国 人发生卒中 n每21秒有一个中国 人死于卒中 据卫生部统计中心的资料 n我国脑血管病在城市和农村占全死因顺位 的第一、二位。 n中国目前共有脑血管病患者600万700万 n每年新发脑血管病人数超过200万，死亡约 150万 n每年脑血管病治疗支出200亿元人民币。 n缺血性脑血管病约占3/4。 关于TIA nTIA是一部分脑区暂时得不到足够的血流灌注引起 的一种可逆性神经功能障碍。 nTIA是脑卒中的重要危险因素，大约1530%的脑 卒中患者发病前曾有过TIA，又称“小卒中” 。 nTIA是综合征。 nTIA是严重的、需紧急干预的“卒中预警”事件。 nTIA不是卒中，是缺血性脑血管病 TIA后卒中发生率 TIA后时间卒中发生率 2天内1.4% 9.9% 7天内2.5% 11.0% 30天内2.5% 14.0% 90天内9.5% 17.3% TIA后发生卒中的危险 nMeta分析：TIA后随时间延长，早期卒中危险是 增加的。 TIA后相对危险 2天3.5% 30天8.0% 90天9.2% TIA经典定义 n指突发的、局灶性神经功能缺失，累及脑和视网 膜，受特定的血管支配，持续少于24h。 n24h的时间是人为界定的 n少于24h的局灶性脑缺血不会引起脑组织永久性损 伤或梗死。 TIA持续时间 n大多数的TIA症状持续少于1h n典型的少于30min n症状持续时间超过60min，症状自发缓解的几率少 于15%。 TIA的DWI所见 n连续42例TIA患者的前瞻性研究发现，几乎一半患 者的DWI显示新出现的异常。 n症状持续时间与DWI阳性所见有相关性 n症状少于1h的DWI阳性患者为33%；症状持续12 24h的DWI阳性者为71%。 TIA的新认识-重新定义 n局灶性脑和视网膜缺血引起短暂性的神经功能障 碍，典型的临床症状持续少于1h，没有急性脑梗 死的证据。 n新定义认为，不论症状持续时间多长，只要与神 经影像上的新病灶有关，应该认定为脑卒中。 n症状超过1h而无脑损伤的影像证据，认定为TIA。 n新的TIA定义关注了病理生理学， n去掉了症状缓解与无脑组织损伤的假设； n强调了TIA的严重性质，要迅速评价和识别有潜在 治疗可能的情况； n也强化了对于症状持续超过1小时患者按卒中的急 性处理。 TIA的诊断和鉴别诊断 TIA的诊断重点： n一是要迅速评价，确定是否是TIA综合征？还是非 TIA综合征？ n二是确定发病原因和短期发生卒中的风险，以便 采取预期防措施。 n病史采集：患者年龄、共病、症状持续时间、症状 性质(无力、言语障碍、眼症状) nTIA症状:偏瘫、偏身感觉缺失、面肌无力、失语、 黑朦等。 n诊断评价：头颅CT、指尖血糖、血清生化学全血细 胞分析、尿常规、凝血试验、甚至妊娠试验。 n心电图、心脏超声、心脏监测 n血管影像：颈动脉超声、CTA、MRA；怀疑头颈部动 脉剥离，行轴位T1WI压脂像和CTA。 TIA综合征 nTIA是血管性事件，表现应符合血管支配。 n前循环包括颈内动脉、大脑中动脉、大脑前动脉 及其所属分支，接受80%的脑血流，80%的TIA和卒 中也发生在这里 n后循环包括椎动脉、基底动脉、大脑后动脉及其 分支。后循环接受20%的脑血流，20%的TIA 和卒 中发生在椎-基底动脉系统 前循环综合征 后循环综合征 血流动力学型与微栓塞型TIA的 临床鉴别 血流动力学型微栓塞型 发作频率密集稀疏 持续时间短暂较长 临床特点刻板多变 发病机制动脉严重狭窄 心源或动脉源性 肢体抖动型TIA （limb-shaking） n前循环TIA的一种少见类型，常常表现为短暂、 粗大、不规则、摇摆样的运动或震颤，单纯累及 手和上肢，或手、上肢和下肢同时受累，与局灶 性抽搐很相似。 内囊预警综合征 （capsular warning syndrome） n是短暂脑缺血发作（TIA）的一种特殊类型，可短 期内高比例进展为内囊型完全性卒中， n典型特征：在24h内反复、短暂、刻板地出现局灶 性神经功能障碍，一侧面部、上肢及下肢受累， 无皮质体征。 椎-基底动脉供血不足 (Vertebrobasilar insufficiency，VBI) n是一个过去的术语，用于描述后循环血流减少所 致椎基底动脉缺血或TIA引起的症状。 n有些症状如晕厥或头昏眼花常常错误地归于 “VBI”。 n VBI也用于描述锁骨下动脉盗血综合征。 n头部旋转引起一侧颅外段椎动脉闭塞引起缺血症 状，称弓箭手症候群(bow hunter syndrome)或旋 转型VBI (rotational VBI) 非TIA综合征 n头昏(dizziness)、眩晕(vertigo)及平衡障碍 (imbalance)是急诊室就诊的常见症状，单独出现 不伴脑干受累的其它体征，并非TIA的表现，1666 例中仅3%为脑卒中或TIA。 n晕厥(syncope)表现为短暂性意识丧失，不能维持 姿势张力，并且未经医学干予而自发完全恢复， 其机制是短暂性全脑低灌注。(TIA是局灶性脑或 视网膜低灌注) 非TIA综合征 n“猝倒发作(drop attack)”是指发作性、无预兆的突 然摔倒，1/4病例可能有脑血管或心脏方面的原因 。 n短暂性全面性遗忘(Transient global amnesia，TGA ) ，主要表现为突发顺行性遗忘，不伴有意识丧失 ，多持续少于24小时，可能的机制包括海马低灌 注、颞叶癫痫、偏头痛等。 危险因素分层评估 对于TIA后短期发生卒中危险的预测： n临床风险评价记分法 nDWI n血管成像 临床风险评价记分法 nCalifornia 记分法(2000年) nABCD记分法(2005年) nABCD2记分法(2007年)，以及在前两种记分法基础 上产生的 nABCD3记分法（2009年） nABCD3-I记分法（2010年） ABCD A(age)年龄60岁1 B(blood pressure)血压增高(SBP 140或DBP90mmHg) 1 C(clinical feature)偏侧无力 2 言语障碍不伴无力 1 D(duration)症状持续1060分钟 1 症状持续60分钟 2 最高总分6 ABCD2 A年龄60岁1 B血压增高(SBP140或DBP90mmHg) 1 C 偏侧无力 2 言语障碍不伴无力 1 D 症状持续1060分钟 1 症状持续60分钟 2 2.糖尿病 1 最高总分7 ABCD2记分法与TIA后卒中 的发生率（%） 危险分层 记分2天7天90天 低危 03 1.0 1.2 3.1 中危 45 4.1 5.9 9.8 高危 67 8.1 11.7 17.8 ABCD3 score nABCD2记分法预测TIA后复发事件的严重程度 n高分值与重要的再发卒中有关 n低分值与TIA的高复发率有关 Chandratheva, et al. ABCD2 Score Predicts Severity Rather Than Risk of Early Recurrent Events After Transient Ischemic Attack. Stroke. 2010 Mar 18 ABCD3 A 年龄60岁1 B 血压增高(SBP140或DBP90mmHg) 1 C 偏侧无力 2 言语障碍不伴无力 1 D 症状持续1060分钟 1 症状持续60分钟 2 2. 糖尿病 1 3.7天内有TIA病史2 最高分9 ABCD3-I A 年龄60岁1 B 血压增高(SBP140或DBP90mmHg) 1 C 偏侧无力 2 言语障碍不伴无力 1 D 症状持续1060分钟 1 症状持续60分钟 2 2. 糖尿病 1 3. 7天内有TIA病史2 3-I.弥散加权成像（DWI）发现病灶2 颈动脉狭窄（50%c以上）2 最高 score 13 TIA的治疗 TIA的治疗 n超急期预防卒中的治疗(在广泛检查完成之前) n长期预防卒中的目标治疗。 EXPRESS和SOS-TIA n两项研究表明，早期快速全面性治疗非常关键。 nEXPRESS研究表明，尽早开始现有的TIA治疗能将 早期卒中危险减少80%。 nSOS-TIA研究表明，开展全天候的TIA门诊，立即开 始TIA强化治疗，3个月的卒中发生率为1.2%，而 ABCD2的预测率为6%。 急性治疗 n患者头平位：头部从30度降低至0度，大脑中动脉 平均血流速度可增加20%。 n允许高血压：避免降血压药物的应用。 n静脉输注等张液体：先输注生理盐水500ml，随后 每小时100150ml，视患者心脏功能而定。 n对于大多数TIA患者，一旦神经影像学排除脑出血 的可能，就应该开始抗血栓治疗。 血流动力学型性TIA治疗上注意 n血压管理需要慎重，应停用降压药物 n禁用尼莫地平等抗血管痉挛或扩血管药 n必要时给以扩容治疗 n有条件的医院，可以考虑血管内或外科治疗 长期预防 2008 AHA/ASA 关于抗血小板药物的推荐 n关于抗血小板药物的推荐：对于非心源性栓塞缺 血性卒中和TIA患者，推荐使用抗小板药物，而不 是口服抗凝药(类推荐，A级证据)。 n阿司匹林(50325 mg/d)单药治疗、阿司匹林与 缓释双嘧达莫联合治疗、氯吡格雷单药治疗均适 合于初始治疗(类推荐，A级证据)。 2008 AHA/ASA 关于抗血小板药物的推荐 n氯吡格雷可能优于阿司匹林，对阿司匹林过敏的 患者可考虑氯吡格雷(类推荐，B级证据)。 n对于缺血性卒中和TIA，不常规推荐阿司匹林与氯 吡格雷联合治疗(类推荐)。 2008 AHA/ASA 关于血脂处理的推荐 n对于缺血性卒中和TIA患者，伴有冠心病史或伴有 胆固醇升高，应该按照NCEP指南处理，推荐他 汀类药物治疗(类证据，A级水平)。 n对于动脉硬化缺血性卒中和TIA、没有冠心病史的 ，推荐他汀类药物治疗，强化降脂(类推荐，B 级证据)。 2008 AHA/ASA 关于血脂处理的推荐 n对于冠心病和症状性动脉疾病患者，LDL-C目标值 100 mg/dL(推荐，A级证据) ； n对于伴有多个危险因素的极高危患者，LDL-C目标 值70 mg/dL(推荐，A级证据)。 n对于低HDL-C的缺血性卒中和TIA患者，可以使用 烟酸或吉非罗齐。 抗凝治疗 n华法林预防心房纤颤患者伴发TIA 或缺血性卒中， 疗效明显优于阿司匹林。一项包括12个试验和约 13,000名患者的Meta分析表明，华法林优于抗血小 板药物治疗，再发卒中相对危险减少39%。 n对于颈动脉和椎动脉剥离的TIA患者，尚缺少随机- 对照试验的资料，由于出血的风险相对较低，专家 推荐抗凝治疗。 n细菌性心内膜炎引起的栓塞型TIA，应立即抗感染 治疗，急性期避免静脉抗凝治疗。 颈动脉内膜切除术 n在颈动脉狭窄70%以上的TIA患者，颈动脉内膜切 除术可减少卒中再发的危险。 n欧洲颈动脉外科试验(ECST)和北美症状性颈动脉 内膜切除术试验( NASCET) pooled分析显示，随 后发生卒中的绝对数减少10%15%。 阿司匹林 n阿司匹林起效快，半衰期1530min，血药浓度达到 值峰时间约13h。 n服用阿司匹林肠衣片后6h内，即可检测出血小板功 能受到抑制，1周后，血液中的血小板被完全抑制。 n由于血小板缺乏细胞核，不能生成COX-1，当停用阿 司匹林后，新生的血小板重新进入血液循环,COX-1 的活性才得以恢复。一般血小板寿命为910 d，每 天更新10左右，停药5d后，血液中血小板功能可 基本