糖尿病的胰岛素治疗培训课件

糖尿病的胰岛素治疗 河南省人民医院内分泌科 李全忠 糖尿病的胰岛素治疗 胰岛素的历史 胰岛素治疗的适应症 常用胰岛素的制剂类型 胰岛素的使用方法 胰岛素的剂量调整 特殊情况下的胰岛素治疗 应用胰岛素的注意事项 应用胰岛素的不良反应 胰岛素治疗的前景展望 胰岛素的历史 1921年加拿大医生Banting用狗胰腺的提取 物给切除胰腺而患糖尿病的狗注射，使之血糖 降低，以后又用于人的治疗，从而开始了用胰 岛素治疗糖尿病。Banting也由此获得了诺贝尔 奖，为了纪念这位伟大的科学家，WHO将他的 生日11月14定为世界糖尿病日。后来科学家改 进了胰岛素的提取工艺，减少了杂质，从粗制 胰岛素、结晶胰岛素到人胰岛素以及改进剂型 的胰岛素和胰岛素类似物，成了今天使用的胰 岛素。 1923年诺贝尔奖授予胰岛素的发明者 上左：Frederick G.Banting (1891-1941) 上右：James B.Collip (1892-1965) 下左：Charles H Best (1899-1978) 下右：J.J.R. Macleod (1876-1935) 粗制胰岛素 最初的胰岛素制剂因工艺简单，含杂质 较多，约占40-50%。副作用很大，常出现过敏反应和发热 ，局部易形成脓肿。 结晶胰岛素 40年代发现锌可以和胰岛素结合成六聚体 的结晶，经过离心沉淀，可得到纯度在90%以上的结晶胰 岛素，效价为25U/ml。不良反应大大降低，这种方法至今 仍为我国大部分胰岛素生产厂家所采用。 高纯度胰岛素 尽管结晶胰岛素的不良反应较少，长期 应用仍有部分患者出现局部皮下硬结和脂肪萎缩，血中存 在胰岛素抗体，造成胰岛素抵抗和自发性低血糖。70年代 以后，采用层析法将胰岛素制剂进一步纯化，生产出单峰 纯胰岛素，局部反应基本消失 。 人胰岛素 80年代利用基因重组技术将人胰岛素的基 因转染给酵母菌或大肠杆菌，生产高纯度的人胰岛素，从 而彻底解决了动物胰岛素的免疫源性，因其成本低，效价 高，是将来胰岛素的发展方向。 胰岛素类似物 超快胰岛素：常用的短效胰岛素为 锌结晶的六聚体，在注射局部解聚成单体后才能吸收，不 适合某些需要快速起效的病例。在90年代有两种超快胰岛 素类似物上市。一种是诺和瑞，是将胰岛素B链第28位的 脯氨酸由天门冬氨酸替代。另一种是优泌乐，将胰岛素B 链第28位的脯氨酸和29位的赖氨酸进行互换，使其不能形 成六聚体结晶。这两种胰岛素类似物起效时间和作用时间 均明显缩短。超慢胰岛素：Novotard是在胰岛素B链第 29位赖氨酸上结合了一个棕榈酸基，可与血浆白蛋白结合 ，延长了Novotard的半衰期，使其作用时间明显延长。 胰岛素剂型的改进 最初生产的胰岛素均为短效胰 岛素（正规胰岛素，RI），因可以静脉注射，仍是常用的 剂型之一。但作用时间短，每天患者须注射3-4次，且血 糖波动较大，需要生产中长效的胰岛素。30年代有人将鱼 精蛋白与胰岛素结合，制成鱼精蛋白锌胰岛素（长效胰岛 素，PZI），与短效胰岛素合用，减少胰岛素的注射次数 。但制剂中过量的鱼精蛋白可与短效胰岛素结合成长效胰 岛素，不能将二者预先混合。40年代改变了生产工艺，将 长效胰岛素中过量的鱼精蛋白去除，形成可溶性的中性鱼 精蛋白锌胰岛素（中效胰岛素，NPH），中效胰岛素可与 短效胰岛素预先混合，制成预混胰岛素，根据中短效胰岛 素的比例可制成30R（含30%短效胰岛素）、50R（含50% 短效胰岛素），为临床应用提供了极大的方便。 糖尿病的胰岛素治疗 胰岛素的历史 胰岛素治疗的适应症 常用胰岛素的制剂类型 胰岛素的使用方法 胰岛素的剂量调整 特殊情况下的胰岛素治疗 应用胰岛素的注意事项 应用胰岛素的不良反应 胰岛素治疗的前景展望 胰岛素治疗的适应症 1.1型糖尿病: 需要终身胰岛素替代治疗, 成人 迟发型自身免疫性糖尿病(LADA)尽管在初期使用 口服降糖药有效，也应用胰岛素治疗以保护胰岛功 能。 2.妊娠糖尿病或糖尿病合并妊娠:口服降糖药可 通过胎盘，致胎儿畸形。对胎儿胰岛过度刺激，造 成胎儿高胰岛素血症，易致胎儿出生后低血糖。原 有糖尿病者，即使口服降糖药有效，也应使用胰岛 素治疗。 胰岛素治疗的适应症和不适应症 3. 2型糖尿病口服降糖药失效或不宜服用口服降糖 药：对饮食控制严格，磺脲类联合双胍类和/或-糖苷酶 抑制剂血糖仍控制不好者；对磺脲类过敏者，或服用双胍 类、 -糖苷酶抑制剂有严重不良反应。 4. 2型糖尿病有严重并发症或合并症:糖尿病合并酮 症酸中毒、非酮症性高渗状态、乳酸性酸中毒等急性病发 症，糖尿病足，糖尿病神经病变，眼底病变 ；糖尿病合 并严重感染，严重心、肺、肝、肾功能不全；糖尿病需大 手术。 5.继发性糖尿病: 胰腺炎症、外伤、肿瘤或胰腺切除 手术 ；内分泌病合并糖尿病；化学药物中毒所致糖尿病 。 胰岛素的不适应症：对有胰岛素抵抗伴高胰岛素血症 的患者不适合胰岛素治疗。 糖尿病的胰岛素治疗 胰岛素的历史 胰岛素治疗的适应症 常用胰岛素的制剂类型 胰岛素的使用方法 胰岛素的剂量调整 特殊情况下的胰岛素治疗 应用胰岛素的注意事项 应用胰岛素的不良反应 胰岛素治疗的前景展望 胰岛素的制剂类型 根据胰岛素的来源可分为： 猪胰岛素：由猪胰腺提取，有锌结晶胰岛素 和单峰纯胰岛素，国内有徐州生化制药厂和上海黄 河制药厂生产。 牛胰岛素：由牛胰腺提取，国内目前没有生产 。 人胰岛素：均为高纯度胰岛素，由丹麦诺和公 司和美国礼来公司生产，国内有通化东宝公司生产 。 根据胰岛素的作用时间可分为： 超短效：诺和瑞（丹麦诺和公司） 优泌乐（美国礼来公司） 短效: 诺和灵R,优泌林R, 甘舒霖R,猪 胰岛素。 中效：诺和灵N,优泌林N, 甘舒霖N， 万苏林。 预混：诺和灵30R， 诺和灵50R ， 优 泌林30/70 。 长效：鱼精蛋白锌胰岛素。 胰岛素的品种及作用时间 分类 生产厂家 产品名称 含量(U) 作用时间(小时) 起效 高峰 持续 超短效 诺和公司 诺和瑞（人）300 立即 0.5-1 4-6 礼来公司 优泌乐（人） 400 诺和公司 诺和灵R(人) 400,300 礼来公司 优泌林R(人) 400,300 短效 通化东宝 甘舒霖R(人) 400 0.5 1-3 4-8 徐州万邦 胰岛素(猪) 400 上海黄河 胰岛素(猪) 400 诺和公司 诺和灵N(人) 400,300 中效 礼来公司 优泌林N(人) 400,300 1.5 4-12 16-24 通化东宝 甘舒霖N(人) 400 徐州万邦 万苏林(猪) 400 分类 生产厂家 产品名称 含量(U) 作用时间(小时) 开始 高峰 持续 诺和公司 诺和灵30R 400,300 0.5 1-3和4-12 16-24 诺和灵50R 300 预混 礼来公司 优泌林30/70 400,300 长效 徐州万邦 鱼精蛋白锌 400 1-2 10-18 24-32 胰岛素 胰岛素的品种及作用时间 糖尿病的胰岛素治疗 胰岛素的历史 胰岛素治疗的适应症 常用胰岛素的制剂类型 胰岛素的使用方法 胰岛素的剂量调整 特殊情况下的胰岛素治疗 应用胰岛素的注意事项 应用胰岛素的不良反应 胰岛素治疗的前景展望 胰岛素的使用方法 普通皮下注射:用U40（40U/ml）的胰岛素， 过去用普通的1ml注射器，每0.1ml为4U,使用不方 便。现多采用专用的一次性塑料胰岛素注射器，容 量为1ml，每小格为1U胰岛素，使用方便。但需要 熟练的专业护士操作，长期注射胰岛素的患者，经 训练后也可熟练掌握注射技巧，但仍存在注射剂量 不准确的缺点。 胰岛素笔注射:采用特制的胰岛素笔及与之 配套的3ml卡式胰岛素（U100：100U/ml），剂量 调节范围为1-70U。携带方便，注射剂量准确，患 者容易掌握，为大多数患者所接受。使用时注意不 要拔针太快，以保证注射剂量准确。如丹麦诺和公 司的胰岛素笔3。 胰岛素泵：由微电脑控制的微泵、塑料导管 和针头组成。使用时将针头刺入腹壁下，固定后将 针头拔出，将针头外的塑料软管埋置于皮下；用塑 料软管连接于泵内的胰岛素贮存管；胰岛素贮存管 为容量3ml的注射器，使用时将抽取短效胰岛素的 胰岛素贮存管放入泵内的卡槽内，其活塞末端与泵 的推杆接紧，由推杆推动胰岛素贮存管的活塞将胰 岛素以一定的速率注入皮下。胰岛素采用基础注射 和餐前大剂量注射相结合的方式。基础注射提供患 者的基础胰岛素，根据患者的不同情况可将基础输 注率分为不同的数个时段，以保证血糖的良好控制 ，基础输注率的可调范围为0.04-2U/h。餐前大剂 量是控制患者的餐后血糖，在餐前半小时给予。使 用胰岛素泵可良好地控制患者全天的血糖，极少发 生低血糖。缺点是价格昂贵，操作复杂，限制了使 用。 糖尿病的胰岛素治疗 胰岛素的历史 胰岛素治疗的适应症 常用胰岛素的制剂类型 胰岛素的使用方法 胰岛素的剂量调整 特殊情况下的胰岛素治疗 应用胰岛素的注意事项 应用胰岛素的不良反应 胰岛素治疗的前景展望 胰岛素的剂量调整原则 1.从小剂量开始：初始剂量一般为每天每公斤体重0.2U,范 围为10-20U。 2.避免发生低血糖：每3-4天根据血糖调整一次胰岛素用量 ，每次调幅每天2-4U。 3.减少胰岛素的注射次数：最常用30R预混胰岛素早晚餐前 半小时皮下注射。特殊情况下也可每天注射3-4次，如中餐后血糖高 者，可采用早晚餐前半小时注射30R预混胰岛素，中餐前用少量短 效胰岛素，或三餐前用短效胰岛素，若空腹血糖高，可在睡前加一 次中效胰岛素。 4.减少胰岛素用量：肥胖或胰岛素用量过大（每天胰岛素 用量40U），可加用双胍类或糖苷酶抑制剂或胰岛素增敏剂甚至磺 脲类。 胰岛素的剂量调整方法 1.初始剂量的确定： 根据体重计算： 使用人胰岛 素成人0.1-0.2U/kg/日，儿童0.3-0.4U/kg/日，使用动物胰 岛素者乘以1.5。根据空腹血糖计算:每日胰岛素量（U ）=(空腹血糖(mg/dl)-100)体重(kg)0.61010002；或 成人（60-80kg）每1mmol/l血糖需1-2U胰岛素。 2.剂量的分配: 若用短效胰岛素,三餐的胰岛素分别为 3/6、1/6、2/6；若用预混胰岛素，早晚餐的比例为21。 3.剂量调整: 根据尿糖每个“+”增加0-4U胰岛素。根据 血糖每降1mmol/l需增加1U胰岛素。每日调幅动物胰岛素 100mU/l 促进钾进入细胞内 待血糖下降至12mmol/l左右，加用5%葡萄糖。 2.正常人空腹胰岛素5-20mU/l,进餐后可达50-100mU/L, 静脉滴注胰岛素1U/h时,血浓度可达20mU/l,静脉滴注 5U/h时,血浓度可达100mU/l,再增加剂量,无益于胰岛 素的作用。 特殊情况下的胰岛素治疗 大手术：手术日及术后禁食者，每日输入葡萄糖 量100-200克，以每2克糖加1单位胰岛素计算胰 岛素用量，将血糖控制在8-10mmol/l左右，根 据血糖调整胰岛素用量，待恢复饮食后改为皮 下注射胰岛素。 妊娠：妊娠糖尿病及糖尿病合并妊娠禁用任何口 服降糖药，须用人胰岛素治疗，以免对胎儿的 影响。 糖尿病的胰岛素治疗 胰岛素的历史 胰岛素治疗的适应症 常用胰岛素的制剂类型 胰岛素的使用方法 胰岛素的剂量调整 特殊情况下的胰岛素治疗 应用胰岛素的注意事项 应用胰岛素的不良反应 胰岛素治疗的前景展望 应用胰岛素的注意事项 1.严格饮食控制:饮食要定时定量,是调整胰岛 素的基础。 2.注射部位适当,注射剂量准确：避免注 入血管 ，抽药要细致，拔针不宜太快。 3.正确的胰岛素贮存方法：胰岛素最佳的 贮存温度是2-8，70或0胰岛素失效 4.黎明现象:使用短效胰岛素的患者出现 空腹 高血糖。 5.苏木吉现象：低血糖后的 高血糖反应 。 糖尿病的胰岛素治疗 胰岛素的历史 胰岛素治疗的适应症 常用胰岛素的制剂类型 胰岛素的使用方法 胰岛素的剂量调整 特殊情况下的胰岛素治疗 应用胰岛素的注意事项 胰岛素的不良反应 胰岛素治疗的前景展望 应用胰岛素的不良反应 1.低血糖反应：是胰岛素治疗最常 见的不良反应，血糖控制越接近正常 水平，发生率越高。 2.胰岛素水肿：部分病人在初用胰 岛素时，会出现水肿，可能与胰岛素 的钠水潴留作用有关。 3.过敏反应：多见于动物胰岛素， 个别患者对异种蛋白过敏。 胰岛素的不良反应 4.局部皮下脂肪萎缩:多见于使用动物胰岛 素者，具体原因不清楚。 5.高胰岛素血症:内生胰岛素由胰岛分泌后 先经门静脉到肝脏，肝脏既是胰岛素发挥降 糖作用的主要靶器官，同时也是灭活胰岛素 的主要器官。大约40-60%的内生胰岛素在肝 脏被灭活，经肝静脉进入体循环的胰岛素不 到胰岛分泌量的一半，体循环中胰岛素的浓 度较低。药用胰岛素先体循环到肝脏，故体 循环的胰岛素浓度高，易产生高胰岛素血症 ，导致胰岛素抵抗。 糖尿病的胰岛素治疗 胰岛素的历史 胰岛素治疗的适应症 常用胰岛素的制剂类型 胰岛素的使用方法 胰岛素的剂量调整 特殊情况下的胰岛素治疗 应用胰岛素的注意事项 应用胰岛素的不良反应 胰岛素治疗的前景展望 胰岛素应用的前景展望 1.胰岛素喷雾剂 2.腹腔内埋置胰岛素泵 3.口服胰岛素:因胰岛素在胃肠 道被破坏，胰岛素需经耐酸抗酶 的薄膜包被，保证胰岛素不被破 坏，从肠道吸收。 胰岛素应用的前景展望 4.胰岛移植：全胰腺移植因涉及胰腺的外 分泌，逐渐被淘汰，而采用胰岛移植。现多 采用同种异体胰岛移植，移植