急性肾小球肾炎大课_ppt课件

泌尿系统解剖生理基础 急性肾小球肾炎 Acute glomerulonephritis, AGN 儿科教研室 田茂强 1 u小儿泌 尿系统疾 病的解剖 生理特点 u肾小球疾 病的主要实 验室检查 u正常值及 临床意义 u肾小球疾病 的分类 u临床分类 u病理分类 了解 熟悉 掌握 主要内容-解剖生理基础 2 u病理改 变 u病因 u发病机制 u预后及预 防 u临床表现 u重症病例识 别 u实验室检查 u诊断 u鉴别诊断 u治疗 了解 熟悉 掌握 主要内容-肾小球肾炎 3 双 语 要 求 u要求 uKidney(肾脏) uAcute glomerulonephritis uEdema(水肿) uhematuria（血尿） uhypertension u拓展 uhypotension uanemia uEnteritis，gastritis 4 水肿 1、水肿（edema）：过多体液在组 织间隙或体腔中积聚的病理过程称 为水肿。 Accumulation of excess fluid within the interstitial spaces. 2、过多的液体在体腔内积聚又称为 积水(液)(hydrops) v概念： 5 水肿 6 病例 u XXX u9岁男孩，急性病程，主因“发现浮肿伴尿少4天” u下行性浮肿 u每日尿量约300ml，呈酱油色 u无发热，无头痛及呕吐，无视物模糊，2周皮肤“脓疱疮感染 ” u查体：Bp 150/95mmHg，神清，精神可，心肺腹阴性，眼睑浮 肿，双下肢非凹陷性肿 u辅查：血常规正常，尿蛋白+，尿红细胞 1000/hp，肝功能及 白蛋白正常，肾功能正常，C3明显降低，ASO增高 7 肾脏的生理功能 kidney 终末代谢 产物 内分泌 功能 排酸保碱 保持水电解 质平衡 8 肾脏、输尿管、膀胱 、尿道组成泌尿系统 生理功能 9 临床分类病理分类 微小病 变或轻 微病变 继发性 肾小球疾病的分类 原发性肾 小球疾病 遗传性 肾病综合征 肾小球肾炎 急性 急进性迁延性 慢性 孤立性血尿及蛋白尿 其他 单纯性肾炎性激素反应性？ 局灶 性各/ 或节 段性 弥漫 性肾 小球 病变 硬化 性肾 小球 病变 水肿 1、水肿（edema）：过多体液在组 织间隙或体腔中积聚的病理过程称 为水肿。 Accumulation of excess fluid within the interstitial spaces. 2、过多的液体在体腔内积聚又称为 积水(液)(hydrops) v概念： 10 水肿的发生机制 血管内外液体交换的失衡（分布异常（分布异常 ） 机制：两个平衡两个平衡失平衡失平衡 身体内外液体交换的失衡( (钠水潴留钠水潴留) ) 11 v4 淋巴回流受阻 (Obstruction of lymphatic vessels) l1 毛细血管血压 (increased capillary hydrostatic pressure) l2 血浆胶体渗透压 (Decreased plasma colloid osmotic pressure) l3 微血管壁通透性 ( (Increased capillary permeability)Increased capillary permeability) 12 血管内压血管内压 组织胶渗压组织胶渗压 血浆胶渗压血浆胶渗压 组织静水压组织静水压 1616 6.56.5 22.522.5 2828 -6-6 22.0mmHg22.0mmHg 0.50.5 13 球-管失衡 glomerulotubular imbalance 肾小球滤过率 肾小管重吸收 肾小球 肾小管 14 15 概述 : u定义：（Acute glomerulonephritis, AGN ）简称急性肾炎，是一组不同病因所致的 感染后免疫反应性肾小球疾病 u临床多为急性起病 u 浮肿、尿少、血尿伴不同程度蛋白尿 u 高血压或肾功能不全 u绝大多数为链球菌感染后所致(APSGN 急性肾小球肾炎 16 概述 : 是儿科的一种常见病 占同期小儿泌尿系统疾病53.7% 以5-14岁多见，2岁以下少见 男女之比为2：1 17 AGNAGN和和NSNS的患病率的患病率 18 分类 v 链球菌感染后（APSGN） v感染性 v 除链球菌以外的细菌 v 感染后 、病毒 v 非链球 支原体、弓形虫 v 疟原虫 v 梅毒螺旋体 v 钩端螺旋体 19 病因 u由感染导致的肾脏免疫性损伤 u主要病原：A组溶血性链球菌 u其他链球菌 u草绿色链球菌 u肺炎链球菌 u金黄色葡萄球菌等 20 u 特点 u急性、弥漫性、渗出性、增生性肾小球肾炎 u 电镜特征 u可见上皮细胞下电子致密物呈圆顶状驼峰样 分布 病理 21 上皮下驼峰状沉积 22 u 主要发病机制为抗原抗体免疫复合物引起肾 小球毛细血管炎症病变 u 链球菌哪个部位作为抗原？ 表位？ u 细胞壁上的M蛋白；内链球菌素；肾炎菌株 协同蛋白） 发病机制 23 共同表位学说 抗体、补体抗体、补体 链球菌链球菌 肾小球肾小球 共同表位 24 链球菌 链球菌致肾炎菌株 抗原成分 诱发自身免疫 激活补体 形成循环免疫复合物 原位免疫复合物 肾小球炎症病变 肾小球基底膜破坏 内皮细胞、系膜细胞增生 毛细血管腔闭塞 肾小球滤过率 球管失衡 钠/水潴留 血容量增加 少尿，无尿 高血压、急 性循环充血 水肿 蛋白尿 血尿 管型尿 急性链球菌感染后肾炎发病机制示意图 C3降低 ASO升高 25 临床表现 水肿 少尿 高血压 水钠潴留 损伤 血尿 蛋白尿 ASO C3 氮质血症 26 前驱感染前驱感染 临床表现 27 u轻重不一 u（一）前驱感染 u90病例有链球菌的前驱感染，以呼吸道 及皮肤感染为主 u呼吸道 6-12天（平均10天） u发热 、颈淋巴结大、咽部渗出 u皮肤感染 14-28天（平均20天） 临床表现 28 典型表现 1 2 3 浮肿、少尿 edema、oliguria 血尿 高血压 29 浮肿、尿少（70%） v 始于眼睑，下行性 v 为轻中度，非凹陷性 v 水肿明显时尿明显减少甚至尿闭 v 12周尿量增多浮肿消退 v 尿量多少是观察肾功能的主要指征之一，与 病情及预后密切相关 （二）（二）典型表现典型表现 30 典型表现 1 2 3 浮肿、少尿 血尿 hematuria 高血压 31 血尿（hematuria ） v（1）起病时几乎都有血尿，50%-70%肉眼血 尿 v（2）肉眼血尿12周消失转为镜下血尿，镜 下血尿一般持续1-3个月 v （3）可伴不同程度的蛋白尿：3g/d，有 20%可达肾病水平 32 典型表现 1 2 3 浮肿、少尿 血尿 高血压hypertension 33 高血压（ hypertension ） v（1）30%-80%病例有血压增高 v 小儿高血压标准： v 学龄儿童130/90 mmHg v 学龄前儿童120/80 mmHg v（2）一般在12周内随着尿量增多血压恢复正 常 v（3）血压过高或上升过快，要警惕高血压脑病 v（4）血压升高程度与肾实质损害轻重呈正比 34 高血压脑病 急性肾功能衰竭 严重循环充血 严重表现 35 一般在病程1-2周出现，病情严重，需进行抢救 v A.水钠潴留，血浆容量增加 v B.毒素损害心肌，心肌间质水肿 v C.高血压加重心脏负担 v主要不是心肌泵功能衰竭，而是水钠潴 留使血容量增多引起 严重循环充血 机理 36 严重循环充血临床表现 u呼吸增快、咳嗽、吐出粉红泡沫痰、端坐呼吸、 颈静脉怒张、肺底可闻细小湿罗音，严重者吐出 粉红泡沫痰； u烦躁不安、胸闷； u水肿加重、尿少； u心脏扩大、心率增快、奔马律； u肝短时间内增大、硬； u常发生在起病一周内，少数突然发生 37 高血压脑病 v（1）机理 由于脑血管痉挛，导致缺血、缺氧、血管渗透性 增高而发生脑水肿 血管调节 紊乱，被动性脑血流，导致脑水肿 v（2）临床表现 BP 140/90 mmHg，伴视力障碍（复视或一过 性失明、黑蒙）、惊厥、昏迷三项之一即可诊断 38 急性肾功能衰竭 v 1、机理：肾实质严重损害 v 2、表现 uA.少尿 u学龄儿 8周C仍低 ，应考虑为其它类型肾炎。 C测定对急性肾炎鉴别诊断和非 典型病例的诊断有重要意义。 v 肾功能检查 明显少尿时BUN 、Cr 46 前期链球菌感染史、少尿 、血尿 病史、症状 体征 辅查 水肿、高血压 尿常规：红细胞、蛋白和管型 血清C降低，伴或不伴ASO升 高 诊断要点 47 1 4 原发性肾病综合征 lgA肾病 继发性肾损害 2 3 急进性肾小球肾炎 鉴别诊断 48 1 原发性肾病综合征 鉴别诊断-1 49 u相同点： u水肿，尿少，血尿，蛋白尿 u不同点： u肾小球肾炎为非凹陷性水肿，伴 有高血压，蛋白尿不明显 u肾病综合征为凹陷性水肿，有明 显三高一低表现（高血脂、高度浮 肿、大量蛋白尿，低蛋白血症） u肾穿病理不同 IgA肾病 2 鉴别诊断-2 50 u相同点： u血尿主要症状 u不同点： u发作性血尿，多与呼吸道感染相 关 u多无高血压及水肿，血清C3正常 u肾穿病理确诊 继发性肾损害 肝炎性肾炎、狼疮肾炎、紫癜性 肾炎 3 鉴别诊断-3 51 u相同点： u可出现急性肾炎相关表现 u不同点： u多有明确基础病 u肾穿病理不同 4 急进性肾小球肾炎 鉴别诊断-4 52 u相同点： u可出现急性肾炎相关表现 u不同点： u为急性进展性病程，进行浮肿， 进行性肾功能损害等均与该病不符 强调重症病 例的早期识 别、早期干 预治疗 治疗 轻症病例对 症处理 治疗 53 高血压 肾功能损害 水肿 轻症病例 降压 保肾 利尿消肿 卧床休息，1-2周 治疗 54 对症治疗，无特异性治疗 水肿，尿量， 肉眼血尿消失 、BP正常。 12小时尿Addis count:红细胞 小于50万，白 细胞小于100万 下床活动 强调休息的重要性 恢复上学 恢复体 力活动 ESR正常可恢 复上学，但应 避免剧烈活。 休息 55 v 水肿、高血压者：限盐、限水 。 v食盐：1g/d或 600mg/(kg.d) v水分：不显性失水+尿量 v 氮质血症者： 限蛋白 v 优质动物蛋白0.5g/（kg.d） 饮食 56 v用青霉素5万/(Kg.d),1014 天 v目的 消除病灶内残存的病菌 v 阻断抗原抗体反应 v 如青霉素过敏改用红霉素 v 禁用肾毒性药物 抗生素 57 利尿 1）氢氯噻嗪 12mg/（Kg.d） 分23次口服 2）严重者：呋塞米12mg/（Kg.次） im 或 iv 速尿剂量过大量时可导致一过性耳聋呕吐 等 对症治疗 58 u降压： u硝苯地平（首选）：系钙通道阻滞剂 u 剂量：0.25mg/（kgd） u 最大剂量：1mg/（kgd） u 舌下含服，3次/d u卡托普利：系血管紧张素转换酶抑制剂 u 初始剂量：0.30.5mg/(kgd) u 最大剂量：56 mg/(kgd) u 与硝苯地平交替用效果更佳 对症治疗 59 严重表现的治疗 高血压脑病的治疗：降压、止痉、脱水、利尿 。 v（1）降压 v 硝普钠（首选）：有降压、利尿双重作用 v 注意事项： v A、浓度由小到大 v 5%葡萄糖100ml 速度1g /（kg min ） v 硝普钠520mg 8g /（kg min） v B、停药防反跳 v C、用黑纸和黑布覆盖滴注瓶以防遇光分解 60 v副作用： v 恶心、呕吐、情绪不安定、头痛和肌痉挛 v（2）止痉：安定、10水合氯醛、鲁米那 v（3）脱水：20甘露醇（肾衰时禁用）、 v 50GS v（4）利尿：呋塞米 v（5）给氧 v（6）难治病例：腹透或血透 61 v 严重循环充血的治疗 限水、限盐 利尿：速尿 血管扩张剂：酚妥拉明、硝普钠 透析（血透、腹透） 62 急性肾衰的处理 (1）治疗原则 保持水、电解质及酸碱平衡，供给足够热量，防 止并发症，争取时间等待肾功能恢复 (2）具体措施 v严格控制液体入量 每日液体入量前一日尿量吐泻丢失量每日不显性 失水（400ml/m2.d） 内生水量（100ml/m2.d） 测体重：每日下降0.51%,表示输液适当 63 v预后 95% 完全恢复 5%持续尿异常 死亡病例1% v预防 防治感染 预后及预防 64 对病历作出诊断，依据， 进一步检查，治疗方案 u XXX u男，9岁，主因“发现浮肿伴尿少4天” u下行性浮肿 u每日尿量约300ml，呈酱油色 u无发热，无头痛及呕吐，无视物模糊，2周皮肤“脓疱疮感染 ” u查体：体重25kg，Bp 150/95mmHg，神清，精神可，心肺腹阴 性，眼睑浮肿，双下肢非凹陷性肿 u辅查：血常规正常，尿蛋白+,尿红细胞 1000/hp,肝功能及白蛋 白正常，肾功能正常，C3明显降低，ASO增高 65 对病