角膜病的研究进展（新背景版）课件

角膜病的研究进展 一、概述 1.角膜病的基础研究受到重视，推动了角膜病 临床 研究的发展。 2.角膜病的治疗手段提高，使角膜病患者得到 更 好、更及时的诊断和治疗。 3.角膜移植手术方法不断革新，数量和质量不 断提 高。 4.角膜屈光手术和眼表疾病已成为专门学科。 5.手术器械和高科技的发展为角膜病的诊治创 造了 条件。 二、角膜病是我国主要的致盲眼病之一 1.HSK是世界性主要致盲角膜病，发病有逐渐 上升的趋势。 2.细菌性角膜炎发病率有所下降，但真菌性角 膜炎有上升趋势。 3.角膜外伤已成为重要致盲眼病。 4.角膜变性和营养不良的诊断水平提高，但治 疗仍有困难。 5.沙眼和角膜软化症在落后和贫困国家和地区 仍存在。 三、新的诊疗技术不断问世 1.计算机控制的角膜地形图分析仪。 2.显微手术器械、钻石刀的普及应用。 3.板层显微角膜刀、角膜上皮刀及激光角膜板 层切削仪的应用。 4.准分子激光技术应用于角膜屈光手术和角膜 病的治疗。 5.共焦显微镜和超声生物显微镜及影像系统裂 隙灯的应用。 四、单纯疱疹病毒性角膜炎的研究进展 1.病因：HSV-型为主，型也有发现。 2.潜伏感染：使HSK易复发，迁延不愈。 3.免疫因素：尤其是细胞免疫在疾病发生发 展 过程中起重要作用，引起角膜基质和内皮 病 变，活化的HSV还可感染虹膜和小梁网。 4.临床分型： 上皮型：上皮损害呈点状，树枝状或地图状。 基质型： 浅中基质型炎症病变占角膜厚度的1/2 内 深 基 质 型眼症病变占角膜厚度的1/2以 上 内皮型：角膜基质水肿增厚，上皮水疱，有前 葡萄膜炎表现 5.临床分期： 活动期：眼部表现为活动性炎症，病毒抗原（+）， 病毒培养和分离（+），PCR可查到DNA片断。 稳定期：眼部炎症静止，病变角膜无病毒颗粒，病 毒抗原（-），PCR可能查到DNA片断。 晚变期：HSK反复发作，修复和炎症长期并存，各种 检查结果同活动期。 6.治疗： 抗病毒药物： 阿昔洛韦（无环鸟苷，ACV）:0.1%滴眼液 ；0.2 qid 口服，1-2 周；1.0+林格氏液静滴 qd ,5-7天 更昔洛韦（丽科明）：凝胶点眼，bid 阿昔洛韦：200/d ,连续3个月，可预防复 发。 皮质类固醇：上皮型禁用。 适应症： 深基质型：上皮修复，角膜基质水肿重者。 内 皮 型：活动期 深基质型发生角膜基质坏死，炎症反应重者。 用 法： 滴眼液或球结膜下注射，应同时应用抗病毒药物 。 7.辅助治疗： 干扰素（FN）:广谱抗病毒药，滴眼 36106单位/ml, bid或球结膜下注射 聚肌胞：干扰素诱导剂，1ml 球结膜下注射 转移因子（TF）:免疫调节剂，3u/支，0.5u 耳前淋巴结注射 左旋咪唑：免疫增强剂，1# tid, 服三天，停 12 天 HSV 疫苗的研究： 应用基因工程制取无毒力的活疫苗，包括： 复制缺陷的HSV-突变菌株或重组HSV基 因亚单位疫苗（HSVgD）,表达HSV糖蛋白 的质粒DNA疫苗。 进行机体主动免疫，有一定应用前景，但 还欠缺前瞻性多中心的研究。 角膜移植术治疗 板层角膜移植的缺点是复发率高，增视效果差 ，故手术治疗主要是穿透性角膜移植。 适应症： 稳定期成功率高 深基质活动期：术前抗病毒药物+激素， 角膜水肿局限在7-8mm可手术。 HSK合并细菌、真菌感染、角膜穿孔、角 膜瘘者。 五、真菌性角膜炎 1.病因： 主要致病菌种为镰刀菌、曲霉菌，白色 念珠菌和青霉菌。 可占角膜真菌感染的80%以上，多为收 割季节，有植物外伤史。 不同菌种对角膜组织的感染和在角膜 中的生长方式（水平生长、垂直生长和混合 生长）均不相同。 2.临床表现： 病程长，自觉症状较轻，但眼部体征相对 较重，常伴前房积脓。角膜溃疡灶有伪足或 卫星灶。 3.实验室诊断： 角膜刮片查菌丝，孢子。 真菌培养+药敏 共焦显微镜检查 4.治疗： 多烯类药物： 两性霉素B 0.15-0.2%眼水，0.5%眼膏 制霉菌素10万u/ml眼水，10万u/g眼膏 匹马霉素5%眼水 金褐霉素0.1%眼水和眼膏 咪唑类： 克霉唑1%眼水，眼膏 咪康唑1%油液和眼膏 酮康唑1%眼水和眼膏 三唑类： 氟康唑（大扶康）0.1-0.2%眼水+口服 150 qd 联合用药： 有协同作用，减少药物用量，降低副作用。 氟胞嘧啶+双性霉素B或氟康唑 利福平+两性霉素B 手术治疗： 前房穿刺前房积脓合并青光眼 角膜切削+5%碘酊烧灼+抗真菌药 板层角膜移植术 术后仍加强抗真菌治疗防复发 穿透性角膜移植术 六、化学性眼外伤治疗进展 （一）一般治疗方法 1、结膜囊冲洗；中和药物（碱性vitc， 酸 性SDNa）,自家血球结膜下注射。 2、前房穿刺： 降低PH值直接造成的损伤。 清除房水内异常毒性物质。 加速房水更新，促进代谢。 伤后七天内对严重眼前节烧伤前房穿刺 有积极的意义。 3.散瞳 1%阿托品散瞳：可致眼压升高，毒物排出困难， 代谢变缓 加重病情!故无虹膜反应不散瞳。 有虹膜炎时，可托品酰胺散瞳。 4.免疫抑制剂与激素 眼烧伤后自身致敏，变性蛋白作为抗原，角膜内抗 体递呈细胞增加，MHC-类抗原表达增加 免疫抑制剂：环磷酰胺，环胞素A，FK-506-对角 膜创伤愈合有积极作用，但毒性大。 激素：化学伤后数周内局部及全身用激素无有害影 响。数周再用激素可减少炎症反应，但对上皮再生 有害-故上皮未修复者停用！修复期：禁用！恢复 期及后期可用：抑制新生血管，减轻自身免疫反应 ，减少结缔组织增生。 5.早期表皮覆盖术： 睑皮肤广泛损伤可致眼睑畸形！ 伤后2周左右，痂皮下出现肉芽组织，去痂皮 可 暴露肉芽，此时行表皮覆盖术为宜。 （二）治疗进展 1.盐酸强力霉素： 减少胶原酶的活性，抑制胶原酶产生，促进上皮再生 。用量：5/日 2.TGF-（转化生长因子） 是一种具有多向生长效应的细胞调节因子，加速损 伤角膜基底膜和基质的重构和修复，促进角膜伤口 愈合。 EGF(表皮生长因子)和FN（纤维连接蛋白）联合 用药好！ EGF:促进角膜上皮分裂加速角膜损伤愈合，但 不促进上皮细胞移行和粘附，致角膜上皮反复 脱落。 FN:可促进角膜上皮细胞移行和粘附。 3.角膜宁（润尔乐）：润滑、保湿、促修复 4.枸橼酸钠与vitc 枸橼酸钠：抑制多形核白细胞趋化，吞噬及酶（ 胶原酶和蛋白溶解酶）释放，促进受伤组织修 复。 Vitc:促进伤组织修复。 5.手术： 板层角膜移植彻底清除坏死角膜组织。 异体或自体结膜移植修复创面。 羊膜移植早期应用效果好，可反复移植。 角膜缘干细胞移植自体或异体。 培养角膜缘干细胞移植自体或异体。 人工角膜用于严重角膜血管化者。 激光治疗准分子激光PTK术，用角膜上皮反复脱 落者。 七、眼表重建的细胞基础与临床手术进展 （一）理论基础： 1.眼表面： 由表面外胚叶发生的眼表上皮，包括结膜上皮、 角膜上皮及角膜缘上皮组成。 2.干细胞： 在所有自行更新的组织中均有干细胞存在，是一 种寿命长且有强大的细胞分裂潜力的细胞，可自行 繁衍引起细胞和组织的更新。 3.角膜缘干细胞与角膜上皮的关系（XYZ理 论） Thoft1983年提出：角膜表层上皮丧失（Z）， 由角膜基底细胞的增殖（X）和角膜缘干细胞的 向心性移动（Y）得以补充。 正 常： X+Y=Z 干眼症： X+YZ 神经麻痹性角膜炎：X +YZ 眼部化学伤：X+Y Z 4.角膜缘干细胞存在的依据： 推测64K角膜蛋白阴性的角膜基底细胞增值 能力高于64K角膜蛋白阳性的角膜上皮细胞 。 体外上皮培养，角膜缘上皮细胞增殖力较 角膜上皮强。将角膜缘上皮完全切除，可导 致角膜新生血管和假性胬肉。正常角膜缘严 重破坏，移植自体或异体角膜缘上皮，可恢 复正常角膜表面组织。 5.Vogt栅栏区 角膜缘呈放射状排列，长约1色素线，每1宽度 约有4根，此结构中某些基底细胞就是角膜缘干细胞 。 Vogt栅栏区消失和不消失前者治疗困难，预后差 ！ 角膜缘技能障碍Vogt栅栏区消失，临床上持续上 皮缺损，复发性上皮糜烂，新生血管形成，出现假 性胬肉。严重者角膜融解、溃疡、穿孔。 6.角膜缘机能障碍分类：1994年pfister提出 先天性：无虹膜、角膜巩膜化、外胚层发育不良者 。 外伤性：眼表化学伤、热烧伤、紫外线伤。 免疫性炎症：Steven-Johnson综合症，瘢痕天疱疮 及类天疱疮、类风湿性关节炎。 医源性：手术破坏了角膜缘，局部点药损伤角膜缘 。 局限性：翼状胬肉和假性翼状胬肉。 （二）临床眼表重建术： 1.维持眼表正常功能的5个不可分割的因素： 正常表型的结膜上皮和角膜上皮； 两种上皮的干细胞的解剖及功能必须正常； 能产生及维持一层正常且稳定的泪膜； 眼睑的解剖及生理功能正常，能保护眼表和维持泪膜 正常流体动力学功能； 保持正常瞬目功能的相关神经支配及反射功能。 2.广义的眼表重建手术应包括以下方面： 重建眼表上皮及干细胞 重建泪膜分泌或泪膜稳定性 保护或恢复眼表相关的神经支配 重建眼睑的解剖和功能 3.眼表重建手术的种类： 结膜眼表重建手术 结膜移植：自体或异体结膜 黏膜移植：自体口腔颊黏膜或唇黏膜 羊膜移植和羊膜遮盖术：新鲜或保存 羊膜 角膜眼表重建手术 角膜上皮移植术：1984年Thoft首次将新鲜尸体角膜的周 边上皮植片移植到受眼表面 角膜缘移植手术：该手术比角膜上皮移植提供更多的角膜 缘干细胞，可用自体或异体的角膜缘 角膜缘干细胞移植：体外培养的角膜上皮干细胞移植，用 自体或异体培养干细胞 筋膜囊成形术：为上皮修复提供支持，供新生血管长入角 膜 ，但术后形成血管化，影响视力 泪膜重建手术 暂时性及永久性泪小点封闭术 暂时性及永久性睑缘缝合术 腮腺移植术 颌下腺移植术 眼睑原位重建术 成功的眼睑重建应达到四点要求： 1 完整补足眼睑缺损，消除睑裂闭合不合 2 具备正常的眼睑开闭功能 3 无严重的术后并发症 4 恢复完整的眼睑外形 （三）急性眼表损伤的手术治疗 1.角膜缘受损1/2周以下，角膜表面无明显溃烂 忌行角膜或角膜缘清创。药物保守治疗。 角膜如不能上皮化，可行羊膜囊覆盖术 2.角膜缘2/3周以上完全受损，持续性角膜上皮缺 损，角膜基质溃疡 ，血管性肉芽组织侵入角膜 ，刮除侵入角膜的血管性肉芽组织，同时行部 分异体角膜移植。 术后双眼绷带包扎，上皮化后用环胞素A或 KF506预防排斥反应。 3.角膜缘全受损，角膜发生弥漫性溶解溃疡，有 迅速变薄穿孔的趋势，可行全角膜清创，刮除 坏死组织； 球结膜后徙，暴露6 mm宽的全周巩膜表面， 行结角膜创面羊膜移植。 角膜眼表上皮化后，开放点眼 4. 角膜极度变薄或行将穿孔： 可行带活性角膜缘的全板层角膜移植或带部分 角膜缘的板层角膜移植 5. 其他情况： 如合并眼睑严重受损，眼睑闭合不全，必须作 相应处理。否则任何眼表重建都不能成功 八.干眼症 .定义：任何原因引起的泪液质和量的异 常或动力学异常，导致泪膜稳定性下降，并 伴有眼部不适，引起眼表病变为特征的多种 疾病的总称。 .病因：最近研究认为，眼表的改变，基 于免疫的炎症反应；细胞凋亡、性激素水平 的改变等，是干眼症发生的相关因素 .分类 水样液缺乏性干眼症 粘蛋白缺乏性干眼症 脂质缺乏性干眼症 泪液流体动力学异常性 混合性干眼症 .临床表现 最常见的症状是眼部干涩和异物感 ， 对于严重的眼干应询问是否伴有口 干，关节痛以排除 .诊断 症状 泪液分泌不足和泪膜不稳定 眼表上皮细胞的损害 泪液的渗透压增加 .干眼症的常用的检查方法： 泪液分泌试验：正常为10-15毫米，10 为低分泌，5为干眼症 泪膜破裂试验：为泪膜不稳定 荧光素染色：阳性代表角膜上皮缺损， 还可以观察泪河高度 角膜地形图检查：干眼症者角膜表面规 则参数较正常人增高 7.干眼症的治疗 水样液缺乏性干眼症 1.减少或避免诱因 2.泪液成分替代治疗：人工泪液 3.保存泪液：暂时或永久性泪点封闭 4.促进泪液分泌：口服匹罗卡品，新斯的明 ，必咳平等药物 5.手术：自体颌下腺移植 6.激素和免疫抑制剂：对SS有效 蒸发过强性干眼症 治疗睑板腺功能障碍 ： 1.睑缘部物理清洁 2.口服抗生素 3.局部用药：抗生素点眼，人工泪液及短期 激素点眼 视屏终端性干眼症 1.正确操作姿势 2.矫正屈光不正 3.人工泪液 九.角膜移植 (一)角膜保存方法： 1.非活性保存方法：用于板层角膜移植 甘油法 氯化钙分子筛法 2.活性保存方法：用于穿透性角膜移植 短期保存法：湿房保存法 4冰箱保存24h 中期保存法：营养液保存法 4冰箱保存3-5天 加硫酸软骨素 4冰箱保存7-10天 长期保存法： 组织培养法：37培养箱 保存1个月 深低温保存法： -196液氮 保存数月至数年 冷冻保护液 ：二甲基亚砜为冷冻保护剂 控速缓慢降温 ：3-5/分-30;5-8/分- 80；进液氮 -196 快速复温：50水浴约1分钟 （二）角膜移植术 1.板层角膜移植术治疗角膜病变达浅中基质层 者 2.穿透性角膜移植术治疗角膜病变达全层者 3.深板层角膜移植术治疗角膜上皮和内皮功能 正 常的深基质层病变者 4.后板层角膜移植术治疗角膜内皮失代偿者 （三）角膜移植排斥反应 1 .角膜的免疫赦免机制： 角膜无血管 角膜朗格罕斯细胞的非随机分布 角膜细胞产生免疫抑制因子 前房相关免疫偏离 房水的免疫调节效应 2 .角膜移植排斥反应机制 角膜的抗原性： HLA-I类抗原（角膜上皮，基质和内皮） HLA-II类抗原（周边角膜上皮的朗格罕斯细胞） ABO抗原和细胞黏附因子 细胞免疫反应：传入弧宿主对异源组织抗原的致敏 传出弧宿主对外来抗原反应活化TH 细 胞攻击I类抗原的角膜细胞 体液免疫反应：B细胞产生抗移植抗原的抗体，起 辅助作用 3. 防治排斥反应的策略： 降低供体组织的抗原性：去植片上皮，小植片 ， 紫外线辐射。 抗排斥反应药物： 糖皮质激素，环胞素 A,FK - 506. HLA配型 白细胞介素转基因疗法 （四）异种角膜转移 （五）角膜内皮细胞再生、移植 （六）人工角膜 （七）组织工程重建角膜、克隆角膜 十 角膜屈光手术 （一）非激光性： 放射状角膜切开术 表面角膜镜片术 角膜内置环术 （二）激光性 PRK ； LASIK ； LASEK ；TPK 十一 角膜神经分布，损伤与再生 （一）已知的角膜神经 .感觉神经氯化金染色，酶染色 .交感神经（肾上腺素能）乙醛酸荧光诱发法 .副交感神经（胆碱性）胆碱酯酶染色法 （二）角膜神经损伤与再生 单疱病毒性角膜炎知觉减退上皮下神经丛 损伤 角膜移植术神经损伤与再生 手术后神经损伤与再生 十二 未来与展望 （一） 眼用药物治疗是角膜病领域的一个主要治疗措 施，进一步研发更加有效、低毒、使用方便的 眼用 制剂始终是科研的热点。 、治疗单疱病毒性角膜炎药物的研究： 病毒蛋白酶抑制剂 核苷酸还原酶拟肽类抑制物 拮抗病毒复制所需氨基酸或氨基酸 代谢酶的抑制物 、抗角膜移植术后排斥反应药物： 目前临床使用的药物： 激素 环胞素 FK506 具有应用前景的创新药物： ILIra（白细胞介素受体拮抗性） CTLAG（细胞毒性相关抗原与 IgG 的融合蛋白） ILPE40（白细胞介素和绿脓 杆菌外毒素的重组蛋白） 、抗角膜新生血管药物： 纤溶酶原的水解K5蛋白 血管内皮细胞生长抑制因子 奥曲肽 沙立度胺（反应停） 血管生成抑制素催乳素片段 整合素拮