硬膜下间隙阻滞课件

硬膜下间隙阻滞 孙永梅 硬膜下间隙阻滞是硬膜外阻滞的并 发症之一，随着临床麻醉中硬膜下间隙 阻滞的个案报道增多，硬膜下间隙阻滞 也逐渐引起了麻醉医师的关注。近年的 文献指出椎管内麻醉出现硬膜下间隙阻 滞的概率为0.006 一0.17，实际上 ，经影像学证实，其发生率比通常认为 的还要高。下面拟就硬膜下间隙的解剖 、生理，以及硬膜下间隙阻滞的临床表 现、诊断与鉴别诊断、防治与应用价值 进行简单学习。 硬膜下间隙的解剖 传统观念认为，硬膜下间隙是硬膜与蛛网膜之间 的潜在狭窄腔隙。 后来，一些学者对硬膜下间隙的存在提出了质疑 。Vandenabeele等 研究了人类脊膜的标本，没 有发现硬膜下间隙。 近几年，Reina等 在电子显微镜下发现了硬膜与 蛛网膜之间的超微结构，称之为硬膜-蛛网膜界 面。Blomberg应用光纤技术证明了在人类66%的 尸检试验可以轻易进入硬膜下蛛网膜外腔，其内 只含有少量浆液以允许硬膜和蛛网膜之间相互滑 动。 关于硬膜下间隙的存在曾存在过争议 硬膜下间隙以颈部最宽，因此硬膜下间隙阻 滞以颈部硬膜外阻滞时更易发生，也可发生 于颈丛神经阻滞。 一些临 床报道 的异常 广泛的 阻滞经 随后的 影像学 证实为 硬膜下 间隙阻 滞。 造影剂主要局限在背侧。特点是造影剂不出椎间孔，不进入蛛网膜下腔。 硬膜下间隙阻滞的生理 硬膜下间隙的体积小，注射局麻药后由于毛细管 效应以及硬膜下间隙下部的阻力大于上部，因此 药物向头侧快速扩散，但是到达脊神经根还需要 一定的时间，所以高平面阻滞的临床症状是缓慢 出现的。 硬膜下间隙在同一节段背面和两侧有更大的潜在 容量，因此脊神经前根相对较少受到局麻药的影 响，即使硬膜下间隙注射大剂量局麻药也很少出 现运动神经麻痹或者严重的低血压。 因硬膜下腔与颅内蛛网膜下腔不通，除非出现严 重缺氧，一般不致引起意识消失。 硬膜下间隙阻滞的临床表现 少量局麻药引起广泛的阻滞平面为硬膜下 间隙阻滞的最大临床特点。 硬膜下间隙阻滞的临床表现差别很大，典 型的表现为以下几个方面： 延迟出现（首次注入局麻药后15-20分钟 ）的广泛阻滞（常达12-15个阶段），但阻 滞范围仍是阶段性的。骶神经支配区域， 甚至低腰部仍保持正常。 由于局麻药在硬膜下间隙的背部扩散， 动脉压变化相对较小，或仅轻度的低血压 。 进行性的呼吸抑制和共济失调。 此外，单侧不均衡阻滞、延迟出现的阻滞 不全以及交感神经阻滞与局麻药用量不成 比例都应怀疑局麻药误入硬膜外间隙。 硬膜下间隙阻滞的诊断及鉴别诊断 硬膜下间隙阻滞的诊断目前尚无统一标准 ，依据Lubenow等 的意见，分为主要标准 ： 抽吸试验阴性； 注入局麻药后出现 广泛的神经阻滞。次要标准： 10min才 出现迟延性感觉和运动神经阻滞。 小剂 量局麻药也能产生程度不等的运动神经阻 滞。 交感神经阻滞与局麻药用量不成比 例。根据主要标准和至少一项次要标准即 可诊断。 影像学检查是诊断硬膜下间隙阻滞的可靠 方法。 硬膜下间隙阻滞的鉴别诊断： 全脊髓麻醉：全脊麻的主要特征是注药 后迅速发展的广泛的感觉和运动神经阻滞 。低血压是最常见的表现。，患者可能很 快意识不清、昏迷。全脊髓麻醉程度严重 ，非硬膜下间隙阻滞所能相比，容易鉴别 。 异常广泛的硬膜外阻滞：其首先存在有 硬膜外间隙有效容量减少的病理或生理因 素，如足月妊娠、巨大腹部肿块等可导致 硬膜外间隙静脉回流不畅、静脉怒张引起 。阻滞平面虽呈节段性，但比硬膜下间隙 阻滞为小。 硬膜下间隙阻滞的预防及处理 熟练掌握有关硬膜外阻滞的解剖和穿刺 操作技术，明确进入硬膜外间隙的指征。 重视注入试验剂量后测试麻醉平面的重 要性，要密切观察试验剂量的阻滞范围及 生命体征的细微变化 。发生注射少量局麻 药后的麻醉范围意外的宽广，即不应再次 给药。 穿刺时要小心谨慎，尽可能避免进入硬 膜外间隙后旋转Tuoky针。 处理： 一旦判断为硬膜下间隙阻滞后应立即终 止给局麻药，密切监测呼吸、循环变化， 纠正循环呼吸的紊乱。如血压下降加快补 充血容量或同时使用血管活性药物，一般 情况血压可维持平稳。常规吸氧，如呼吸 抑制应积极辅助呼吸，必要时行气管插管 ，人工通气，以确保循环和呼吸的稳定。 硬膜下间隙阻滞的临床价值及前景 硬膜下间隙阻滞一般是硬膜外阻滞的并发 症，麻醉医生不会特意应用此间隙实施麻 醉。然而也有学者尝试将硬膜下间隙阻滞 应用于临床。