耳鼻喉鼻科学课件

鼻 外 伤 鼻 骨 骨 折 鼻骨位于梨状孔的上方，与周围诸骨连接，受 暴力作用易发生骨折（fracture of nasnal bone）。 临床可见单纯鼻骨骨折，或合并其它颌面骨和颅底 骨的骨折，如鼻根内眦部受伤使鼻骨、筛骨、眶壁 骨折，出现所谓 “鼻额筛眶复合体骨折”。 一、临床表现 局部疼痛、肿胀、鼻出血、鼻及鼻骨周围畸形 （鼻梁变宽、鞍鼻）等属常见的症状和体征。依所 受暴力的方向、强度等不同，可有不同表现。如皮 下气肿、鼻中隔偏曲、脱位等 。 二、诊断 结合病史、临床检查多可作出诊断。鼻骨正侧 位 X 光片或CT有助于判断骨折位置。 三、治疗 鼻骨骨折应在外伤后的23小时内处理。鼻骨复 位术宜在10天内进行，一般不超过14day，以免发生 畸形愈合。 骨折无错位可不复位。 闭合错位骨折可在表面麻醉后行鼻内或鼻外法 复位。鼻内器械复位不能超过两内眦的连线。开放 性骨折应争取一期清创缝合与骨折复位及固定。 鼻 窦 骨 折 额窦骨折 （fracture of frontal sinus) 额窦骨折较为复杂，常与鼻额筛眶复合 体骨折同时存在，分为前壁、后壁、鼻额管 骨折。每一种又分为线型、凹陷型和粉碎型 。 一、临床表现 额窦骨折多合并颅脑外伤，故临床表现为脑部 症状和额窦局部症状。 局部症状包括鼻出血、额部肿胀或凹陷、眼球 下移。特别是鼻额筛眶复合体骨折，常合并鼻额管 骨折、 泪器损伤和视力障碍。 二、诊断 结合病史、症状和体征，以及局部检查，多可 诊断。一般不用探针对开放性骨折作深部探查。X 片和CT可帮助诊断。 三、治疗 根据不同情况处理： 1. 处理颅脑外伤。 2. 清创缝合，骨折复位。 3. 保持鼻额管通畅或重建鼻额管通道。 筛窦骨折 筛窦结构复杂，筛骨水平板及筛顶均为颅前窝 底一部分，因其骨质菲薄，又与硬脑膜等紧密连接 ，故筛窦骨折易并发脑脊液鼻漏；后筛与视神经管 毗连，外伤可损伤视神经；如损伤动脉(筛前A)，则 鼻出血或眶后血肿不可避免。 一、临床表现 鼻根部扁平宽大； Marcus-Gunn瞳孔（瞳孔散大、对光放射消失 、间接反射存在）； 视力减退； 脑脊液鼻漏。 二、诊断 视力下降， Marcus-Gunn瞳孔，应考虑视神经 管骨折。X片、CT有助明确视神经管骨折部位及眶 内病变。 三、治疗 外伤后视力下降，经糖皮质激素治疗12h以上无 改善，应行视神经管减压术。鼻出血可鼻腔填塞或 筛前A结扎。 击 出 性 和 击 入 性 骨 折 击出性骨折（眶底爆折）是眼部受钝器伤后， 眶内压力骤增，致眶底薄弱处骨折，骨片、组织“疝 ”入上颌窦。分为下壁型和内壁型。 一、临床表现 1.局部症状 眼睑肿胀皮下出血皮下及眶内气肿 2.复视 3.眼球陷没 4.眶下神经分布区麻木。 二、诊断 根据症状和体征，结合X片或CT 检查一般不难 ，需请眼科医师会诊。 三、治疗 无眼部症状和体征者可先保守治疗。否则，应 尽早手术复位，一般以伤后7d10d为宜，不超过 14d。 击入性骨折较少见，暴力击中眶外侧壁或颧部 ，使额颧缝骨折，并延续到眶下壁，部分眶底向上 旋转进入眶内。 一、临床表现 眼睑及颧部肿胀， 眶周皮下出血， 外眦向外下方移位，眼球突出， 但视力、眼球运动、瞳孔反射均正常。 二、诊断与治疗 结合病史、体征及X片，诊断不难。 治疗需手术复位固定。 脑 脊 液 鼻 漏 脑脊液经颅前窝底、颅中窝底、或其他部位的 先天性或外伤性骨质缺损、破裂或变薄处，流入鼻 腔，称之为脑脊液鼻漏。 一、病因与部位 外伤，医源性损伤，肿瘤，先天性病变。 筛骨筛板和额窦后壁较易发生鼻漏（颅前窝） ；颅中窝骨折损伤蝶窦上壁； 中耳乳突天盖或咽鼓管骨部骨折造成脑脊液耳 鼻漏。 二、诊断 1.确定是否脑脊液鼻漏 无色液体干燥不结痂，葡萄糖 定量1.7 mmol/L （30 mg % ）以上。 .瘘孔定位 鼻内镜法 鼻内镜检查顶前部、后部、蝶筛隐 窝、中鼻道、咽鼓管咽口个部位。 三、治疗 大多脑脊液鼻漏通过降低颅内压预防感染等保 守治疗而愈。长期不愈需手术修补。 外 鼻 炎 症 性 疾 病 鼻 前 庭 炎 鼻前庭皮肤的弥漫性炎症，可分为急、慢性。 一、临床表现 局部红肿，触痛，重者皮肤糜烂。慢性者局部 发痒、干燥、皮肤增厚。 二、治疗 1. 去除病因 2. 局部治疗 鼻 疖 鼻前庭或鼻尖部的毛囊、皮脂腺或汗腺的局限性急性化 脓性炎症，金黄色葡萄球菌为主要致病菌。多因局部皮肤损 伤或抵抗力低。 一、临床表现 局部红肿热痛，有时有低热和全身不适。淋巴结肿大。 二、并发症 鼻翼或鼻尖部软骨膜炎、颊部及上唇蜂窝织炎、眼蜂窝 织炎、海绵窦栓塞 三、治疗 抗炎； 局部治疗。不宜行鼻疖切开，切忌挤压。 酒 渣 鼻 酒糟鼻为中老年人外鼻最常见的慢性皮肤损害 ，以鼻尖及鼻翼处皮肤红斑和毛细血管扩张为特征 ，常伴有痤疮。 一、临床表现 1. 红斑期 2. 丘疹脓疱期 3. 鼻赘期 二、治疗 鼻 腔 炎 症 性 疾 病 急 性 鼻 炎 病毒感染引起的鼻粘膜急性炎症性疾病，俗称“ 伤风”“感冒”，有传染性，四季发病。 一、病因 1. 病毒感染 （鼻病毒、流感和副流感病毒、腺病毒、冠状 病毒等），继之合并细菌感染。 2. 人体处于某种不利的因素 （全身因素和局部因素） 二、临床表现 鼻塞、流涕、嗅觉减退及闭塞性鼻音，全身症 状。 鼻腔检查：粘膜充血、肿胀，鼻道分泌物。潜 伏期13d，病程710d。 三、并发症 鼻窦炎、急性中耳炎、急性咽炎、喉炎、气管 炎及支气管炎、肺炎、鼻前庭炎。 四、治疗 支持和对症治疗，预防并发症。 慢 性 鼻 炎 慢性鼻炎是粘膜和粘膜下层的慢性炎症。表现 为粘膜肿胀、分泌物增多、无明确致病微生物感染 、病程持续数月或反复发作为特征。 一、病因 1. 局部因素 急性鼻炎反复发作或未获彻底治疗。 鼻腔及鼻窦慢性炎症。 严重的鼻中隔偏曲阻碍鼻腔通气引流。 邻近感染性病灶。 鼻腔用药不当或过久。 2. 全身因素 全身性慢性疾病。 营养不良。 内分泌疾病或失调。 3. 不良嗜好 4. 环境及职业因素 慢性单纯性鼻炎 一、症状 1. 鼻塞 间歇性 交替性 2. 多涕 二、检查 1. 鼻粘膜充血，下鼻甲肿胀，表面光滑，柔软 ， 富于弹性，探针轻压凹陷，移开后立即复原，对血 管收缩剂敏感。 2. 鼻腔底、下鼻道或总鼻道有较粘稠鼻涕。 三、治疗 1. 病因治疗 2. 局部治疗 应用血管收缩剂 封闭疗法 针刺疗法 慢性肥厚性鼻炎 一、症状 1. 鼻塞 持续性 2. 多涕 3. 一般有闭塞性鼻音、耳鸣和耳闭塞感。 二、检查 1. 下鼻甲粘膜肥厚，鼻甲骨肥大。粘膜表面不 平，呈结节状或桑椹样，下鼻甲前端游离缘和后端 尤为明显。探针轻压无凹陷（有实质感），或有凹 陷，但不立即复原。对血管收缩剂不敏感。 2. 鼻腔底、下鼻道有粘液性或粘脓性鼻涕。 三、治疗 1. 保守治疗。 2. 下鼻甲部分切除术。 慢性单纯性鼻炎和慢性肥厚性鼻炎鉴别要点 症状和体征慢性单纯性鼻炎慢性肥厚性鼻炎 鼻塞间歇性，交替性持续性 鼻涕略多，粘液性不多，粘液性或粘脓性 嗅觉减退不明显明显 闭塞性鼻音无有 头疼，头昏可有常有 咽干，咽痛可有常有 耳鸣，耳闭塞感无可有 下鼻甲形态粘膜肿胀，暗红色，表 面光滑 粘膜肥厚，暗红色，表面 不平，呈结节状或桑椹样 ，鼻甲骨大 下鼻甲弹性柔软，有弹性硬实，无弹性 对麻黄素反应有明显反应小反应或无反应 治疗非手术以手术为主 鼻 窦 炎 症 性 疾 病 本病的发生与鼻窦的解剖特点有关： 窦口小，稍有狭窄或阻塞，即导致鼻窦通气引流障 碍。 鼻窦粘膜与鼻腔粘膜相连续，鼻腔粘膜炎症常累及 鼻窦粘膜。 各窦口彼此毗邻，一窦发病可累及他窦。 各窦自身特点及窦口的位置 急 性 鼻 窦 炎 多继发于急性鼻炎。其病理改变主要是鼻窦粘 膜的急性卡他性炎症和化脓性炎症。 【病因】 1. 局部因素 鼻腔疾病。 邻近器官的感染病灶。 直接感染。 鼻腔填塞物留置时间过久。 鼻窦气压骤变。 2. 全身因素 【致病菌】 多见化脓性球菌，如肺炎双球菌、链球菌、葡 萄球菌等，其次为杆菌，此外，厌氧菌感染亦可见 。注意多数为混合感染。 【病理】 1. 初起为卡他期 2. 进而发展为化脓期 3. 炎症扩散引起并发症 【临床表现】 1. 局部症状 鼻塞 多脓涕 头痛或局部疼痛 急性上颌窦炎：眶上额部痛，可能伴有同侧颌面 部痛或上列磨牙痛。晨起轻，午后重。 急性筛窦炎：一般头痛较轻，局限于内眦或鼻根 部，也可能放射至头顶部。前组筛窦炎的头痛有 时与急性额窦炎相似，后组筛窦炎则与急性蝶窦 炎相似，疼痛位于枕部。 急性额窦炎：前额部痛具有周期性，即晨起即感 头痛，且逐渐加重，至午后开始减轻，晚间则完 全消失，次日又重复发作。 急性蝶窦炎：颅底或眼球深处钝痛，可放射至头 顶和耳后，亦可引起枕部痛。早晨轻，午后重。 【治疗】 原则有三： 根除病因； 解除鼻腔鼻窦引流和通气障碍； 控制感染和预防并发症。 慢 性 鼻 窦 炎 多因急性鼻窦炎反复发作为彻底治愈迁延而致 ，可单侧或单窦发病，但双侧发病或多窦发病极常 见。【病因】 1. 局部因素 鼻腔疾病。 邻近器官的感染病灶。 直接感染。 鼻腔填塞物留置时间过久。 鼻窦气压骤变。 2. 全身因素 【病理】 表现为粘膜水肿、增厚、血管增生、淋巴细胞 和浆细胞浸润、上皮纤毛脱落或鳞壮化生以及息肉 样变，甚至囊性改变； 亦可出现骨膜增厚或骨质被吸收； 亦可发生纤维组织增生而致血管阻塞和腺体萎 缩，进而粘膜萎缩。 可分为水肿浸润型、浸润型和浸润纤维型。 【临床表现】 1. 局部症状 多脓涕 粘脓性或脓性。前组鼻窦炎，鼻涕从前鼻孔擤 出；后组鼻窦炎者，鼻涕多经后鼻孔流入咽部。 鼻塞 头痛 一般表现为钝痛和闷痛。多属脓毒性或真空性 头痛。 本病头痛常有下列特点： 伴随鼻塞、流脓涕和嗅觉减退等症状。 多有时间性或固定部位，多为白天重、夜间 轻，且常为一侧。前组鼻窦炎多在前额部痛，后组 鼻窦炎者多在枕部痛。 休息、滴鼻药、改善引流、鼻腔通气后头痛 减轻。咳嗽、低头位或用力时因头部静脉压升高而 使头痛加重。吸烟、饮酒和情绪激动时头痛亦加重 。 嗅觉减退或消失 多属暂时性，少数为永久性。 视功能障碍 是本病引起的并发症，多与后组筛窦炎和蝶 窦炎有关。 2. 全身症状 较常见为精神不振、倦怠、头昏、记忆力减 退、注意力不集中等。 【检查和诊断】 1. 详细了解病史 2. 鼻腔检查 3. 口腔和咽部检查 4. 影像学检查 5. 上颌窦穿刺 6. 鼻窦A型超声波检查 【治疗】 1.用血管收缩剂滴鼻和皮质类固醇激素，改善 鼻腔通气。 2. 上颌窦穿刺冲洗 3. 置换法 4. 鼻腔病变手术 5. 鼻窦手术 鼻 出 血 鼻出血既是鼻腔、鼻窦疾病常见症状之一，也 是某些全身性疾病或鼻腔、鼻窦邻近结构病变的症 状之一，但以前者多见。多为单侧出血，亦可为双 侧。可表现为间歇性反复出血，亦可呈持续性出血 。多少不一。儿童及青年出血多发生在鼻中隔的前 下方的易出血区，即利特尔动脉丛或克氏静脉丛， 中老年患者出血部位多在鼻腔后部的鼻-鼻咽静脉丛 及鼻中隔后部动脉。 一、病因 1. 局部病因 鼻和鼻窦外伤或医源性损伤。 鼻腔和鼻窦炎症。 鼻中隔病变。 肿瘤。 2. 全身病因 急性发热性传染病。 心血管疾病。 血液病。 营养障碍或维生素缺乏。 肝、肾等慢性疾病和风湿热等。 中毒。 遗传性出血性毛细血管扩张症。 内分泌失调。 二、治疗 1. 一般处理 2. 常用止血方法 烧灼法 填塞法 鼻腔可吸收物填塞 鼻腔纱条填塞 后鼻孔填塞 鼻腔或鼻咽部气囊或水囊压迫 血管结扎法 血管栓塞法 3. 全身治疗 鼻 中 隔 疾 病 鼻 中 隔 偏 曲 两个基本点： u鼻中隔的上下或前后径偏离矢状面，向一 侧或两侧偏曲，或者局部形成突起 u引起鼻腔功能障碍者 【病因】 1. 发育不平衡 2. 外伤 3. 鼻腔、鼻窦肿瘤 【临床表现】 1鼻塞 2鼻出血 3反射性头痛 如偏曲部位压迫下鼻甲或 中鼻甲，可引起同侧反射性头痛。 鼻 息 肉 和 鼻 息 肉 病 为一常见鼻病，好发于鼻腔外侧壁特别是前筛 区。单侧或双侧发病。 【病理】 为一高度水肿的疏松结缔组织。上皮结构为鳞 状上皮、柱状上皮以及其他移行上皮。浸润细胞以 嗜酸性粒细胞为主，可见中性白细胞和淋巴细胞、 浆细胞、肥大细胞浸润。息肉中血管、腺体均无神 经支配。 【临床表现】 鼻塞 渐进性加重 脓涕 嗅觉下降 听力下降 蛙鼻 息肉过大，压迫鼻-上颌窦结构，使鼻根增宽 ，双眼分离过远、鼻侧向两侧扩展，形成“蛙鼻”。 【检查和诊断】 前鼻镜检查，一侧 或双侧鼻腔可见1个或多 个表面光滑、灰白色或 淡红色的荔枝状半透明 新生物，可移动。柔软 ，不易出血。 X线及CT均有助于 明确诊断及病变范围。 【治疗】 以综合治疗为主。 1.糖皮质激素疗法 初发及单发的息肉； 堵塞总鼻道的大体积息肉；作为手术前的 常规用药，多采用短期冲击疗法； 鼻息肉术后。 通过治疗可使大息肉变小，小息肉消失 。 2. 手术摘除 药物治疗无效者； 合并多发及/或复发性鼻窦炎者； 术后广泛复发者。 真菌性鼻-鼻窦炎 真菌性鼻-鼻窦炎（fungal rhino-sinusitis, FRS)是鼻科 临床常见的一种特异性感染性疾病。 一、病因 最常见的是曲霉菌，属于条件致病菌。 二、临床类型与病理 1. 非侵袭性真菌性鼻-鼻窦炎（NIFRS） 真菌球（FB） 变应性真菌性鼻-鼻窦炎（AFRS） 2. 侵袭性真菌性鼻-鼻窦炎（IFRS） 急性侵袭性真菌性鼻-鼻窦炎（AIFRS） 慢性侵袭性真菌性鼻-鼻窦炎（CIFRS） 1. 非侵袭性真菌性鼻-鼻窦炎（NIFRS） 病理学特征是真菌感染局限与鼻窦腔内，粘膜和骨壁内 无真菌侵犯。 （1）真菌球（FB） 病变如肉芽肿、干酪样或坏死样物，呈暗褐色或灰黑色 团块状。不断增大可压迫窦壁变薄或吸收。粘膜水肿或增生 ，但无真菌侵犯。 （2）变应性真菌性鼻-鼻窦炎（AFRS） 病变为一坚硬、易碎或粘稠如湿泥状物，黄绿色或棕色 。粘膜水肿或增生，无真菌。 2. 侵袭性真菌性鼻-鼻窦炎（IFRS） 真菌感染不仅位于鼻窦腔，同时侵犯鼻窦粘膜和骨壁， 并向鼻窦外周围结构和组织发展。大体特征表现为坏死样组 织、干酪样物或肉芽样物，并有大量粘稠分泌物，或血性分 泌物。鼻窦粘膜和骨质可见真菌侵犯血管，引起血管炎、血 管栓塞、骨质破坏和组织坏死等。 （1）急性侵袭性真菌性鼻-鼻窦炎（AIFRS） 病理改变迅速向周围结构和组织发展。 （2）慢性侵袭性真菌性鼻-鼻窦炎（CIFRS） 病理改变进展缓慢。可分为肉芽肿型和非肉芽肿型。 三、临床表现和诊断 FRS先单侧鼻窦起病，以上颌窦发病率最高，其次为蝶 窦、筛窦、额窦罕见。 1.真菌球（FB） 临床表现类似慢性鼻窦炎，亦可不表现任何症状，仅在 影像学检查时发现。鼻窦CT显示单窦不均匀密度增高，70% 可见高密度钙化斑或点。多见于老年人，女性略多。 2.变应性真菌性鼻-鼻窦炎（AFRS） 患者多有特应性体质，长期反复发作的全鼻窦炎或鼻息 肉史或合并哮喘病，有鼻窦炎或鼻息肉手术史。发病隐袭， 进展缓慢。鼻窦CT显示病变中央高密度的变应性粘蛋白影。 3.急性侵袭性真菌性鼻-鼻窦炎（AIFRS） 多发生于免疫功能低下或缺陷者。起病急骤，进展迅速 ，病情凶险，死亡率高。 4.慢性侵袭性真菌性鼻-鼻窦炎（CIFRS） 缓慢进行性的组织侵犯。早期临床表现与NIFRS相似， 后期与AIFRS相似。易复发，预后差。 四、治疗 1. 手术治疗 2. 药物治疗 真菌球（FB）术后不需配合抗真菌药物 治疗。变应性真菌性鼻-鼻窦炎（AFRS）术 后必须使用类固醇药物。侵袭性真菌性鼻-鼻 窦炎（IFRS）术后必须用抗真菌药物。 鼻 囊 肿 鼻 前 庭 囊 肿 系指位于鼻腔前庭底部皮肤下、梨状孔的前外方、上颌 骨牙槽突浅面软组织内的囊性肿块。 一、病因 1. 腺体潴留 2. 先天性异常 二、临床表现 发展缓慢，早期无症状，囊肿长大后，鼻前庭或鼻翼附 着处隆起。可有反射性疼痛。 三、治疗 手术治疗 鼻 窦 粘 液囊 肿 粘液囊肿是鼻窦中最为常见者。多发于筛窦，其次为额 窦，上颌窦较少见，蝶窦罕见。 一、临床表现 1. 眼部症状 2. 面部症状 3. 鼻部症状 4. 其他表现 二、诊断 三、治疗 鼻 窦粘 膜 囊 肿 多见于上颌窦，位