神经系统疾病共病抑郁（100）课件

神经系统疾病共病抑郁 大连医科大学附属二院北院 神经科 高 政 *1 一、概述 抑郁症成为影响人类健康的第五大疾病，而且 很快升至第二位； WHO估计：全世界抑郁症1.2-2.0亿； 西方国家抑郁症患病率为3-20%；美国每年有 1100万人患抑郁症，每年因抑郁症造成的损失 超过200亿美元； 门诊病人：9-20%；住院病人：22-23%； 各年龄人群均可能罹患抑郁症，女性居多； 躯体疾病的患者中符合抑郁发作者高达25-64% 。Date2 1、躯体疾病伴发抑郁的患病率 一般人群一般人群 慢性疾病慢性疾病 住院病人住院病人 老年住院病人老年住院病人 癌症门诊病人癌症门诊病人 癌症住院病人癌症住院病人 脑中风脑中风 心肌梗塞心肌梗塞 帕金森病帕金森病 WPA/PTD Educational Program on Depressive Disorders. Gavard JA, et al. Diabetes Care.1993;16(8):1167-1178. Date3 2、躯体疾病伴发抑郁的患病率 脑血管意外 20-40% 肾病透析 18-53% 帕金森病 40% 糖尿病 33% 冠心病 40% 甲状腺功能减退 12-45% 心肌梗塞 45% 柯兴氏综合症 19-36% 高血压 20% 功能性胃肠道障碍50% 恶性肿瘤住院病人42% 外科手术后 22-32% 恶性肿瘤门诊病人33% 老年住院病人 36% 类风湿性关节炎 42% 老年门诊病人 24% Date4 3、神经系统疾病中伴发抑郁的患病率 神经经系统统疾病抑郁发发生比例 说说明 脑脑血管意外15 60% （左半球额额叶) 癫痫癫痫15 40% （额额叶）自杀杀危险险率是普通人群的4-5倍 脑肿脑肿 瘤 52 78% 尤以额额叶部位多见见 脑脑外伤伤 18 66% 帕金森病20 60% 多发发性硬化6 63% 自杀杀危险险率是普通人群的14倍 吴文源 季建林 综合医院精神卫生 Date5 4、神经内科患者抑郁焦虑情绪的特点 抑郁焦虑情绪常与躯体疾病共病 单纯躯体疾病治疗对抑郁焦虑情绪的改善无明显作用 抑郁焦虑情绪显著降低患者对疾病治疗结局的评价 Date6 5、神经系统疾病患者为何会伴发抑郁症？ 偶然发生 病理变化的直接后果 与神经系统疾病相同的致病因素导致 由疾病产生的压力所致 由疾病的治疗过程引起 Date7 6、神经系统疾病患者合并的抑郁必须重视吗？ 抑郁已成为发病和导致生活质量下降的常见原因 在发达社会中，抑郁症的疾病负担已排名第二1 伴发抑郁症会给神经系统疾病的患者带来更多的失能、更差 的预后及更高的医疗费用2、3、4。 1: Mathers C, Vos T: The Burden of Disease and injury in Australia. AIHW. 1999. 2: Hermann N, Black SE et al: The Sunnybrook Stroke Study. Stroke 1998: 618-624; 3: Rapoport MJ, McCullagh S: The Clinical Significance of major depression following traumatic brain injury. Psychosomatics. 2003: 31-37; 4: Gillen R, Tennen H et al: Depressive symptoms and history of depression predict rehabilitation efficiency in stroke patients. Arch Rehab Med. 2001, 1645-1649 Date8 7、神经系统疾病伴有抑郁必须治疗的原因 神经系统疾病常常伴有情绪障碍， 但此种情绪障碍仍需要进行积极的医学干预，包括 药物治疗。 更为重要的是，此种情况采用药物 治疗可以获得满意的效果。 而情绪的好转对于慢性躯体疾病的 治疗也是十分有利的。 此时的对症性抗抑郁治疗绝非可有 可无。 Date9 8、抑郁症的分类 反应性抑郁（心因性抑郁） 有抑郁，但不一定有兴趣减少， 无典型早醒，无典型晨重夕轻 继发性抑郁（症状性、体因性抑郁） 继发于精神分裂症等精神疾病； 躯体疾病： 药物：抗精神病药物、降压药、西比灵等。 原发性抑郁（内源性抑郁） 典型抑郁症 心境恶劣（抑郁性神经症） Date10 9、下述症状的存在应考虑抑郁症 内科医生接诊难以名状或是无法解释的躯体症状: 如慢性疼痛（特别是头痛、腹痛、骨盆疼痛）、 性功能障碍、 耳鸣、 睡眠障碍、 或是激惹性结肠症状群等为主要临床表现的患者时， 应高度警惕患者可能是抑郁症。 Date11 10、可能为抑郁症的信号： 反复出现的疲劳感 严重的躯体疾病(神经系统、代谢 内分泌系统 、心血管疾病、肿瘤) 查无实据的多种躯体症状 早先曾患过抑郁症 服用某些药物(抗精神病药、抗癫 痫药、抗结核病药、降压药、糖皮质激素、抗帕金 森病药等) (Tylee et al 1993; Tylee et al 1995; Burack 一种情绪障碍：以情绪低落，悲伤、失望、兴趣下降 、无乐趣为主要特征，常伴随紧张不安，失眠早醒， 体重下降，周身不适等躯体症状。 Date19 18、抑郁症的典型表现 核心症状群 心境低落 兴趣减退 乐趣丧失 无趣、无欲、无望、无助、无 能 Date20 抑郁症的典型表现 心理症状群 焦虑 自责自罪 精神病性症状 认知症状：注意记忆力下降，认知扭曲 自杀观念和行为 精神运动性抑制 Date21 抑郁症的典型表现 生物症状群 以早醒为特征的睡眠紊乱 性欲下降 食欲下降、体重下降 精力丧失 晨重晚轻的节律变化 非特异性的躯体症状：肠胃道 功能紊乱症状、尿频、胸闷、气短等 Date22 19、诊断的权限问题 综合医院对抑郁症的诊断权限 法律的空白与潜在危险 推荐的处理方法 症状学现状诊断，不开诊 断证明书 Date23 20、评估系统 量表是诊断参考而不是诊断标准 筛选诊断性评估 钟氏抑郁自评量表（SDS) 疗效评估: 相对客观的疗效指标 HAMD Date24 self-rating depression scale, SDS（ Zung抑郁自评量表） 评价患者一周内的情况。20项自评(他 评) 病情指数=总粗分/80*100% 50-59%轻，60-69%中， 70%以上重 综合医院筛查抑郁障碍 对轻症或 隐匿性抑郁较适用 Date25 汉米尔顿抑郁评定量表 Hamilton rating scale for depression (HRSD) 评价已临床确诊的抑郁症患者的病情轻 重 评价治疗效果（减分率50%） 抑郁障碍科研疗效评价的金标准 临床应用时需经过一致性培训 24项版本中，前17项总 分20以上达到抑郁，35分以上可能为重度 抑郁 Date26 21、焦虑是一种什么样的疾病？ 当面临危险或威胁时，人们经常表现恐 惧和紧张，这是可以理解的。 焦虑是一种情绪; 是一种病理情绪; 是在没有明确对象的情况下产生的，而 且无法预料，难以理解的情绪. Date27 22、对焦虑的临床误区 你有躯体疾病，当然会焦虑”现实焦虑 “振作一点，感觉就会好多的” “别用这种愚蠢的问题去麻烦医生” Date28 23、病理性焦虑的典型表现 精神焦虑症状 内心的不安全感（惶惶不可终日） 或易激惹 躯体焦虑症状 运动不安（肢体的小动作、坐立不 安 自主神经功能紊乱症状：口干、出 汗、潮红冷热感、心悸、气促憋气、频繁尿意、腹 胀、便秘等 伴随症状：睡眠障碍（缺乏睡眠感为特征） Date29 24、惊恐发作 突发的短暂的急性焦虑发作 无法控制、莫名其妙的极度恐 惧感、濒死感、快发疯感 伴明显的呼吸和心脏症状 自行缓解，很少超过半小时 频繁复发，心内科急诊室的常客 Date30 25、如何获取焦虑抑郁的症状 从一般特征：面部表情、语气语调、躯体动作 定式化的检查 量表测查 判断焦虑抑郁的严重程度 Date31 二、卒中后抑郁 （Poststroke depression, PSD） Date32 1、卒中后抑郁（PSD） 患病率 PSD 患病率在20%72%不等，一般在3040% ； 门诊患者重型PSD患病率为23.3%，轻型PSD的患病率为15%； 住院患者重型PSD患病率为19.3%，轻型PSD抑郁的患病率为 18.5% ； PSD患病的高峰期在36个月，1年后患病率约降低一半； From: Robinson. Biol Psychiatry.2003; 54:376-387. Whyte. Biol Psychiatry.2002; 52:253-264. Date33 2、卒中后抑郁（PSD） 患病率 在卒中发生两周之内： PSD的总发生率为4184%。其中轻型PSD的发 生率为（19/98）19.39%,中重型PSD的发生率 为（22/98）22.44%。 From:高政。脑卒中后急性期抑郁障碍相关因素分析。中国临床康复医学 杂志。2002：13，18901893。 Date34 3、PSD 危险因素（1） 高龄 女性 社会支持 良好的社会支持可降低PSD发生率 病变部位 左侧大脑半球损伤与抑郁有关，其中左侧额叶和左侧基底节损 伤病人的PSD发生率更高，但也有学者认为不存在这种关系 From:Kotila. Stroke, 1998,29:368-372 Date35 3、PSD 危险因素（2） 神经功能缺损 神经功能缺损(如偏瘫、失语、认知功能损害等)的严 重程度与PSD密切相关 既往精神疾病史 既往精神疾病史特别是抑郁症是PSD的危险因素 其他 病前的神经症性人格特质、日常生活能力的独立性、 负性生活事件等都与PSD相关 From:Whyte. Biol Psychiatry.2002; 52:253-264. Date36 4、与PSD严重程度相关的危险因素（1） 单因素分析PSD严重程度主要与： 性别、病灶体积、病灶最前点到额极的距离、病灶最前点到额极 的距离比值、神经功能缺损分值、NSE值、HAMA分值、躯体焦虑分 值、精神焦虑分值相关。 女性在卒中急性期PSD程度较男性重。 病灶最前点与额极的距离越近、病灶最前点到额极的距离比值越 小，抑郁程度越重； From:高政。脑卒中后急性期汉密尔顿抑郁评分的多因素分析。中国临床 康复医学杂志。2002：17，25262527。 Date37 4、与PSD严重程度相关的危险因素（2） 单因素分析PSD严重程度还与心理、社会因素有关： 主要表现在HAMA分值、躯体焦虑分值、精神焦虑分值的不同， HAMA分值、躯体焦虑分值、精神焦虑分值越高， PSD严重程度就 越重。 与PSSS分值、P分值、E分值、N分值、L分值、总分支持分值、客 观支持分值、主观支持分值、支持利用分值无关。 From:高政。脑卒中后急性期汉密尔顿抑郁评分的多因素分析。中国临床 康复医学杂志。2002：17，25262527。 Date38 4、与PSD严重程度相关的危险因素（3） 多因素分析： 发现PSD严重程度主要与HAMA分值，病灶最前点与额极的距离相关 ； HAMA分值越高，抑郁程度就越重。 病灶最前点到额极的距离越小，抑郁程度就越重。 其中HAMA分值所起的作用更大。 From:高政。脑卒中后急性期汉密尔顿抑郁评分的多因素分析。中国临床 康复医学杂志。2002：17，25262527。 Date39 5、PSD的发病机制 原发性内源机制学说 病损部位累及去甲肾上腺素能和5羟色胺能神经元及 其传导通路，致使NE和5HT含量下降而致抑郁。PET 研究支持该学说 反应性机制学说 即家庭、社会、心理等多种影响因素导致反应性抑郁 。流行病学研究表明，发生率最高时并非在卒 中 的急性期，支持此学说 Date40 6、卒中后焦虑：短期 Perth社区卒中研究： 4个月内，294例患者卒中后焦 虑的患病率在男性和女性分别为9%和20% 合并有抑郁的患者死亡率更高（ 38%:12%单纯焦虑） 卒中后焦虑将损害心理社会功能，延缓康复 卒中后生活质量评估需考虑到焦虑 Burvill et al. Br J Psychiatry. 1995;166:328. Fruhwald et al. Psychiatry. 2001;34:50. Leppavuori et al. Cerebrovasc Dis. 2003;16:257. Date41 7、卒中后焦虑：长期 对80例卒中后患者进行3年的随访研究： 28%表现为严重的卒中后焦虑 23%患者在1年内康复 其余则很可能发展为慢性焦虑 脑萎缩患者焦虑障碍的持续时间更长 焦虑伴随ADL中依赖性增强及社会网络的缩小 焦虑持续时间越长，其社会生活及功能恢复水平受损越严重 Astrom. Stroke. 1996;27:270. Shimoda and Robinson. J Neuropsychiatry Clin Neurosci. 1998;10:34. Date42 卒中后抑郁方面的研究有很多，而 焦虑方面的则很少 Rampello et al. Psychopharmacology. 2004;173:73. Date43 三、帕金森病抑郁 （Parkinson disease depression, PDD） Date44 1、帕金森病伴抑郁(PDD)患病率 从4%到70%不等 40%50%伴有抑郁症状 抑郁症(major depression)的发生率在16%左 右 From:McDonald. Biol Psychiatry 2003;54: 363 Date45 2、PDD的发病机理 器质性的 脑内儿茶酚胺相对不足的结果，多巴胺、5-HT、NE的含量均有不 同程度的降低 腹侧背盖区（VTA）到额叶和额前皮质的多巴胺能传导通路的选 择性破坏导致抑郁发生 反应性的 只能解释部分现象 Date46 3、PDD危险因素 女性； 病情进展快； 疾病或功能障碍严重； 发病年龄较低(55岁以前)； 既往抑郁病史及抑郁家族史； From:Slaughter. J Neuropsychiatry Clin Neurosci, 2001,13(2): 187 Date47 4、PDD危险因素 对疾病的感知程度； 强直-少动型的患者更容易伴发抑郁； 伴有痴呆或认知功能障碍的患者其发生率也较 对照为高 ； From:Slaughter. J Neuropsychiatry Clin Neurosci, 2001,13(2): 187 Date48 5、PDD临床表现 PDD患者的抑郁症状与原发性抑郁有所不同，有自杀念 头而无自杀行动,其心境恶劣、悲观、自责、失败感等 症状均较原发性抑郁程度严重 PD症状与抑郁症状之间存在着共同之处，如动作减慢 、早醒、注意力不集中等均为二者所共有 ，应注意二 者的鉴别 From:Huber. J Neuro Neurosurg Psychiatry, 1990,53(4): 275 Date49 四、癫痫合并抑郁 (Epilepsy and depression) Date50 1、癫痫合并抑郁的流行病学 癫痫患者的自杀死亡率是普通人群的10倍； 反复发作癫痫患者中，抑郁症的患病率为2055； Blum等发现，2281例癫痫患者中的29至少有一次抑郁发 作； From:Blum. Neurology 2002;(Suppl 3): 175 Date51 高达20%的颞叶癫痫病人患有中度或重度的抑郁障 碍 62%的难治性、复杂的部分抽搐病人有抑郁障碍史 38%的难治性、复杂的部分抽搐病人有重性抑郁障 碍 2、癫痫和抑郁障碍 Date52 3、癫痫合并抑郁的临床特征（1） 一部分癫痫患者并发抑郁表现与原发抑郁相同 还有一部分癫痫并发抑郁的临床表现不典型，不 符合DSMIV的任何诊断标准 按照抑郁症状与癫痫的关系，将其分为: 发作前抑郁(preictal depression) 发作时抑郁(ictal depression) 发作后抑郁(postictal depression) From:Kanner . Epilepsy Behavior 2003; 4(suppl): 3- 13. Date53 4、癫痫合并抑郁的临床特征（2） 发作前抑郁(preictal depression) Blanchet等调查了27例癫痫患者，其中22例报告他们 在癫痫发作前3天有心境恶劣，发作前24小时最明显 儿童发作前抑郁常表现为易激惹、不能承受挫折和攻 击性行为 From: Blanchet .J Nerv Ment Dis 1986;174:471-6. Date54 5、癫痫合并抑郁的临床特征（3） 发作时抑郁(ictal depression) 可以是简单部分发作的唯一或主要临床表现 常是复杂部分发作的先兆 发作的特点是持续时间短、发作形式相对固定 主要表现为快感缺失、内疚感和自杀观念 Date55 6、癫痫合并抑郁的临床特征（4） 发作后抑郁(postictal depression) Kanner的100位难治性癫痫患者中有43经历过发作后 抑郁 约2/3的抑郁症状在癫痫发作后24小时消失，但部分抑 郁症状延续至癫痫发作后120小时 From:Kanner . Epilepsy Behavior 2003; 4(suppl): 3-13. Date56 7、癫痫合并抑郁与生活质量 抑郁与癫痫患者生活质量问卷（QOLIE-89）的得分高 度相关 抑郁是癫痫患者生活质量下降的最强的危险因素，其 作用甚至超过了癫痫发作本身 Date57 8、癫痫合并抑郁低治疗率原因 不能识别抑郁 虽能识别，但认为是正常心理反应，不必药物治疗 临床医生担心抗抑郁药物会降低癫痫发作的阈值，增加癫痫 发作次数 。而实际上，只有1的癫痫患者在服用舍曲林后 出现癫痫发作次数增加，在调整舍曲林的用量后癫痫发作不 再恶化 From:Kanner AM. Epilepsy Behav 2000; 1:100-5. Date58 五、多发性硬化和抑郁 （Multiple Sclerosis and Depresion） Date59 1、多发性硬化流行病学 Chwastiak调查了739位MS患者，发现抑郁障碍 患病率为41.8，其中29.1为中重度抑郁 Joffe的研究发现13的MS患者符合双向情感 障碍的诊断标准 From:Chwastiak. Am J Psychiatry 2002; 159:1862-8. Joffe. Arch Neurol 1987; 44:376-8. Date60 2、多发性硬化抑郁患者临床表现 与原发性抑郁相比，MS合并抑郁患者的内疚感、无 价值感、退缩和情感淡漠较少见 疲乏可能是自身免疫病MS本身的表现，而不一定与 抑郁有关 抑郁症状的出现可以早于甚至掩盖MS的神经系统表 现，17的MS患者在看神经科之前看过精神科 From:Kanner . Epilepsy Behavior 2003; 4(suppl): 3-13. Date61 2、多发性硬化抑郁患者临床表现 22的MS患者曾出现过自杀观念，MS患者的自杀死亡 率为普通人群的7.5倍，诊断后5年和年龄在4049岁 是自杀的危险因素 抑郁是生活质量下降的独立的危险因素，伴有抑郁的 MS患者的肢体功能、认知功能、性功能、生活质量均 低于不伴有抑郁MS患者 伴发抑郁可能会进一步影响MS患者已经存在的免疫功 能紊乱，对病程产生不利影响 From:Wang JL,. Int J Psychiatry Med 2000; 30:309-17. Date62 六、失眠和抑郁 Date63 1、抑郁和失眠的关系 慢性失眠可以诱发抑郁；反之，抑郁也是失眠的一个 常见和突出的原因1-4 有2/3的抑郁病人在抑郁发作前主诉失眠3 入睡困难5 凌晨早醒5 失眠可以是抑郁发作或心境恶劣障碍的主要临床症状2 失眠可以在系统有效抗抑郁治疗后持续存在6 1. Riemann D et al. Biol Psychol. 2001;57:67-103. 2. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 4th ed, text rev (DSM-IV-TR). 2000:597-661. 3. Fava GA et al. J Affect Disord. 1990;19:149-152. 4. Czeisler CA, Richardson GS. Clin Ther. 1991;13:663-679. 5. Beers MH, Berkow R, eds. The Merck Manual of Diagnosis and Therapy. 1999:1409-1413. 6. Nierenberg AA et al. J Clin Psychiatry. 1999;60:221-225. Date64 2、老年患者中的睡眠障碍和抑郁 Livingston705 65 years et al1 Roberts 2,370 50 years et al2 1. Livingston G et al. Br J Gen Pract. 1993;43:445-448. 2. Roberts RE et al. Am J Psychiatry. 2000;157:81-88. Study No. of PatientsAgeResults 睡眠障碍与目前和 未来的抑郁相关最强 睡眠障碍可预测1年 之后的抑郁发作 Date65 3、青春期患者中的睡眠障碍和抑郁 1. Goetz RR et al. Biol Psychiatry. 2001;49:930-942. 2. Roberts RE et al. J Psychosom Res. 2002;53:561-569. Study No. of PatientsAgeResults Roberts et al2 (questionnaire) 4,17511-17 years 失眠可预测1年之后的抑郁 和自尊自信下降 Goetz et al170Not specified (EEG analysis in adolescence and follow-up 10-15 years later) 在正常青春期受试者、隐匿 抑郁和经典抑郁者中可见 EEG睡眠潜伏期和睡眠周期 的显著差异 EEG = electroencephalogram. Date66 4、成年早期失眠与抑郁症发病率增加相关 Chang PP, et al. Am J Epidemiol. 1997;146:105-114. Study Year Cumulative Incidence of Depression (%) 0510154020352530 0 5 10 15 40 20 35 25 30 Insomnia No insomnia P=0.0005 Insomnia Yes No Total Cases 137 23 887 76 Date67 5、睡眠障碍是抑郁障碍的危险因素 Martin：系统回顾和荟萃分析，23，058名社区50岁以 上的受试者，随访了20，678名，其中有1，694名出现 抑郁。 分析显示睡眠障碍在五个显著危险因素中位第二位， 存在危险因素和抑郁障碍出现平均间隔24个月。 Martin G. Cole, Nandini Dendukuri Risk factor for depression among elderly community subjects: a systematic review and Meta-analysis Am J Psychiatry 2003;160: 1147-1156 Date68 6、失眠是抑郁的标志之一 Rochad等，分析200名抑郁症患者的失眠，得出抑郁症 和失眠呈显著相关的结论，认为在综合医院失眠可以 作为抑郁症的一个标志性主诉 Rochad FL, Hara C,Rodrigues CV etc. Is insomnia a marker for psychiatric disorders in general hospitals? Sleep Med. 2005 Nov;6(6):549-53. Epub 2005 Jul 5 Date69 7、“抑郁性”失眠的多导睡眠图 一 睡眠连续性异常 90存在睡眠中断 Date70 “抑郁性”失眠的多导睡眠图 二 睡眠结构异常 NREM睡眠的第3和第4期减少，首次出现的NREM睡眠周期 中的波睡眠减少并移位到以后的NREM睡眠期 REM睡眠增加、潜伏期缩短，快速眼球运动的密度增加 ，特别在第1个REM睡眠期，第一个REM睡眠过早出现。 Date71 特点一、REM活动增强 REM睡眠潜伏期缩短：入睡至出现第一个REM睡眠周期的 时间，典型抑郁症病人平均4050分钟 夜间首个睡眠周期中REM睡眠时程延长 REM密度增加 8、抑郁症失眠的特点 Date72 特点一、 REM活动增强 早在1972 年，Kupfer等提出，RL缩短是内源性抑郁 症的特征性改变 临床研究显示，RL与汉密尔顿抑郁量表评分呈负相关 ，提示RL反映抑郁症的严重程度 抑郁症失眠的特点 Date73 特点一、 REM活动增强 伴RL缩短的抑郁症患者 、一级亲属RL缩短者达70%（对照23%） 、一级亲属单相抑郁患病危险率是无RL缩短 亲属的倍 、对抗抑郁药的反应较无RL缩短的患者差 、复发率较无RL缩短者更高 抑郁症失眠的特点 提示：RL缩短可能是素质而非状态标记 Date74 特点二、首晚效应（FNE）缺乏 FNE （first night effect）于60年代提出，表示受试对新 环境的适应性，通常表现为RL延长 抑郁症患者FNE相对缺乏，某些患者首晚RL比第二晚更短-颠 倒现象 抑郁症失眠的特点 Date75 9、病理生理机制探讨 失眠和抑郁症患者均可见皮质醇功能亢进1-3 慢性失眠患者在未来1-3年中发生抑郁的机会较无失眠者 高4-40倍4-6 Since insomnia can precede depression and is also associated with an increased risk for depression, both conditions may share a common underlying pathology？ 1. Rodenbeck A, et al. Neurosci Lett. 2002;324:159-163. 2. Vgontzas AN, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2001;86:3787- 3794. 3. Nemeroff CB. Pharmacopsychiatry. 1988; 21:76-82. 4. Ford DE, et al. JAMA. 1989;262:1479-1484. 5. Breslau N, et al. Biol Psychiatry. 1996; 39:411-418. 6. Roberts RE, et al. Am J Psychiatry. 2000;157:81-88. *The broad range is due to differences in study population, duration of follow-up, and study design. For example, the highest risk was observed in patients who reported insomnia during 2 screenings within a 12-month period; the lowest risk was found in young adults who reported insomnia during only the initial screening and were followed for 3.5 years. Date76 10、抑郁、睡眠的病理生理基础 内源性抑郁：胆碱能增加、5HT能降低 REM睡眠是在脑干水平发生的，依靠胆碱能和5HT能递 质平衡调节 REM增加是抑郁患者重要的病理生理过程，并且是抑郁 的危险因素 Giles DE, Kupfer DJ, Rush AJ, Roffwarg HP. Controlled comparison of electrophysiological sleep in families of probands with unipolar depression. Am J Psychiatry 1998;155: 192199. Gillin JC, Sutton L, Ruiz C, Kelsoe J, Dupont RM, Darko D et al. The cholinergic rapid eye movement induction test with are coline in depression. Arch Gen Psychiatry 1991; 48:264270. Date77 11、“抑郁性”失眠病理生理机制 睡眠减少或许是试图弥补5HT浓度的自身 治疗 首先，5HT中等量的缺失，失眠作为适应机制抵御潜 在的抑郁情绪 进一步，当5HT进一步全面减少，睡眠减少无法再弥 补5HT的下降，临床出现明显的抑郁。 这个阶段失眠持续存在，5HT浓度进一步减少而REM睡 眠相应的增加。 Date78 12、睡眠障碍：病理基础 REM睡眠：由中脑网状结构Ach神经元诱发并维持，但受中缝 核及蓝斑单胺能尤其5-HT神经元抑制 抑郁症病因：5-HT能活动下降、Ach能活动增加 实验研究发现：睡前给予拟胆碱药可使抑郁症患者RL明显缩 短 抑郁症睡眠改变： REM活力增强现象如REM睡眠潜伏期缩短、 REM睡眠时间延长和REM密度增加等，反映5-HT抑制不足，Ach 活动亢进 抑郁症睡眠障碍与抑郁症状病理生理同源 Date79 抗抑郁治疗能抑制REM 阿米替林、氟西汀等抑制单胺递质再摄取，能在投 药48-72h内使患者RL延长，REM减少 选择性剥夺REM睡眠具有抗抑郁作用 病人康复后， 如REM潜伏期缩短持续存在， 则预示 该病人复发可能性较大 睡眠障碍：病理基础 抑制REM是抗抑郁治疗能否起效的关键吗？ Date80 抗抑郁治疗能抑制REM 但吗氯贝胺、氯米帕明等虽然作用于5-HT 系 统，但不抑制REMS，也同样有抗抑郁效应 睡眠障碍：病理基础 提示：抑郁症发生与抗抑郁作用机制的复杂性 Date81 单药物治疗 一 TCA有明显减低REM睡眠作用早期对REM睡眠的抑制程度 对后期的抗抑郁作用是有预测作用的 这种作用在很大的程度上是依赖于镇静效果，可能是 脑干5羟色胺和/或去甲肾上腺素能核团单胺再摄取抑 制的直接后果。 由于TCA众多的副作用和过量服用后的有致死的可能， 目前TCA被大量的SSRI类药物替代。 Kupfer DJ, Foster FG, Reich L, Thompson KS, Weiss B. EEG sleep changes as predictors in depression. Am J Psychiatry 1976; 133: 622626. Gillin JC, Wyatt RJ, Fram D, Snyder F. The relationship between changes in REM sleep and clinical improvement in depressed patients treated with amitriptyline. Psychopharmacology 1978; 59: 267272. Date82 单药物治疗 二 SSRI类药物比多数的TCA类药物的镇静副作用轻 有些药物有激活作用 使用PSG记录客观记录上反映服药后睡眠连续性减少， 睡眠质量下降 主观反应在治疗期间睡眠改善，原因可能是部分病人 对轻度的觉醒忽视了，或者是和抑郁相关的负性认知 减轻了。 Armitage R, Trivedi M, Hoffmann R, Rush AJ. Relationship between objective and subjective sleep measures in depressed patients and healthy controls. Depression Anxiety 1997; 5: 97102. Date83 单药物治疗 三 曲唑酮从临床和PSG记录上看能改善抑郁和睡眠。 米氮平作用在5HT2、5HT3和组胺受体上，在治疗初期 产生明显的镇静作用，服药的前两个星期有50的病 人会产生白天镇静的作用。PSG记录使用米氮平后中等 程度抑制REM睡眠，明显的减少夜间觉醒和觉醒时间 Mouret J, Lemoine P, Minuit MP, Benkelfat C, Renardet M. Effects of trazodone on the sleep of depressed subjectsa polygraphic study. Psychopharmacology 1988; 95: 3743. Winokur A, Gary KA, Rodner S, Rae-Red C, Fernando AT, Szuba MP. Depression, sleep physiology, and antidepressant drugs. Depression and anx