护理质量管理与医院评审精美医学课件

护理质量管理 与医院评审 刘鑫 法律与医学杂志编辑部 论 题 v前言 v质量与质量管理 v医疗、护理质量管理的共性问题 v护理质量管理体系 v医院评审基本要求 v医院评审中对护理管理的要求 v护理文书的书写 v医疗告知护理告知 v护理纠纷防范 v案例分析 前言 v护理质量没有保障是引发医疗纠纷的重要导 火索之一 v护理评审是医院评审的重要组成部分 质量与质量管理（1） v质量的概念 w没有统一认可的定义，说法较多。 w使产品适合其预定用途的所有性能的总和； w对消费者（用户）预定用途的适用性； w产品的对其满足给定需要的能力重要的所有性能之和； w对产品安全、性能、可靠性和可接（验）收性直接或间接起 作用的所有因素特性之和； w与满足给定需要（的）能力有关的产品或服务的所有特征与 特性之总和。 质量与质量管理（2） v关于质量的定义分析 w包含以下内容： 适用对象：产品、服务 质量的保证者、提供者：产品生产者，服务提 供者 质量的评价标准：满足客户的需要，保证客户 的安全 质量评价者：客户评价，社会评价 v质量已经成为各行各业可持续发展的一个重 要话题 w用质量促发展 质量与质量管理（3） v系统（system）、体系 w由一组相互依赖的要件组成，相互关联或相互作用的一组要素 。 w各要件之间相互协调、制约 w共同完成同一目的 w组成：复杂或简单 w连接：紧密或松散 w复杂严密系统安全性相对较差 常常会惊爆出令人震惊的意外事件。 James Reason 常常会因为小的差错，酿成大错。 质量与质量管理（4） v质量体系（QS）、质量管理体系（QMS） w为实施质量管理所需要的组织结构、程序、过程和资源。 v质量管理的原则 w以客户为关注的焦点 w领导作用 w全员参与 w过程方法 w管理的系统方法 w持续改进 w基于事实的决策方法 w与供方的互利关系 医疗、护理质量管理共性问题（1） v医疗服务质量管理面临的主要问题 w缺乏社会公认的医疗服务质量标准的认证体系 医院评审，ISO 9000认证，医疗实验室的认证 认可 w个医疗机构提供的医疗服务质量参差不齐 没有一个有效的质量管理体系 缺乏系统的规章制度 医务人员履行医疗行为不能按照规范来办 w不适当或过度的医疗服务和用药 w过分强调标准与规范的形式，忽视质量的评价与保 障体系的建设 医疗、护理质量管理共性问题（2） v改善医疗服务质量的目的 w提高患者对医疗服务的满意度 w减少对患者的伤害 v医疗服务质量改进的核心 w建立以病人为中心的医疗服务体系 w医疗服务过程要体现人文关还，人性化服务 医疗、护理质量管理共性问题（3） v医疗质量与患者满意的示例： （1）预期 （3）惊喜 （2）满意 护士每天测量体 温、脉搏、血压 做完检查后医师 详细说明病情 孕妇生完孩子 院方提供热食 医疗、护理质量管理共性问题（4） v医疗服务质量的内容 w医疗技术能力的提高（医师、设备） w护理水平的提高 w医护辅助措施的改进（饮食等其他服务） w服务态度的改进 w全院的管理协调能力提高 w就医环境的改善 w医患沟通渠道畅通，并能够及时解决医疗投诉问题 医疗、护理质量管理共性问题（5） v医疗质量概念外沿扩大 w医疗技术 w医疗效率 w医疗费用 w医疗服务的便捷 w人文关爱 w其它医疗服务（营养、卫生、环境） 医疗、护理质量管理共性问题（6） v全面质量管理（TQM）： w卓越的领导 w顾客导向 w不断改进 w全员参与 v持续质量改进（CQI）： w在TQM基础上发展起来的更注重过程管理、环节质 量控制的方法 医疗、护理质量管理共性问题（7） v标杆（Benchmark）： w与做得好的医院进行比较 v全面质量管理的原则（比较）： TQM理念传统质 量管理理念 质量是可以量化的质量是无形的 消费者定义医院定义 合作伙伴关系“我们他们”关系 侧重于工作程序侧重于最终结果 医疗、护理质量管理共性问题（8） TQM理念传统质 量管理理念 预防系统应答系统 无差错理念可以接受的质量水平 以事实为依据管理经验管理 培训、授权员工员工控制 医院各个工作环节质量控制部门 质量持续改进达到质量要求 vv全面质量管理的原则（比较）（续）：全面质量管理的原则（比较）（续）： 医疗、护理质量管理共性问题（9） v持续质量改进的要求： w持续评估和改善医院诊疗和管理质量； w通常要求有显著的医院文化变革，高层管理人员的重视以及 对员工的系统培训，同时应建立相应的奖惩机制； w着重满足相关人员的要求和期望，包括患者及其家属、保险 机构、企业雇主及“内部消费者”； w采取科学有效的方法（识别问题、抽样调查、测量、分析） ，优化工作和服务流程； w侧重于减少浪费，不必要的等待、沟通障碍（遗漏、犯错、 疏忽、计时不准），以使作业流程更加流畅，以减少不必要 的变异。 医疗、护理质量管理共性问题（10） v标杆的作用（服务量-质量投入-价格的关系） 医疗、护理质量管理共性问题（11） v质量管理圈（QCC） w从事相关工作的人员定期聚会，找出、分析及解决 质量问题，以改善质量 实施计划 试行 评估 戴明环（动画） 医疗、护理质量管理共性问题（12） vDeming 链环反应 w改进医疗质量 w降低成本(减少重复工作、减少差错、充分利用时间、设备 与材料) w增加病人量 w以质量和合理价格抓住医疗市场 w在市场中生存与发展 w为社会做更大贡献 护理质量管理（1） v护理质量的概念 w描述：护理质量是反映护理服务活动符合规定，满 足服务对象明确或者隐含需要的效果。 w抽象：护理质量是指护理工作为患者提供护理技术 和生活服务的效果、优劣程度。 护理质量管理（2） v护理质量的特性 w功能性 w技术性 w整体性 w安全性 w时间性 w精确性 w圆满性 w伦理性 护理质量管理（3） v护理质量管理 w是指按照护理质量形成的过程和规律，对构成护理 质量的各要素进行计划、组织、协调和控制，以保 证护理工作达到规定的标准和满足服务对象需要的 活动过程。 w必须建立护理质量管理体系并有效运行，护理增量 才有保证。 w制定护理质量标准，有了标准管理才有依据。 w构成护理质量的护理过程各要素，按照标准进行控 制，才能达到满足服务对象需要的目的。 护理质量管理（4） v护理质量管理体系 w是指实施护理质量管理所需的组织结构、程序、过 程和资源。 w包括：护理质量管理的组织结构、质量职能、质量 职责以及机构之间的横向、纵向关系，质量工作网 与质量信息传递与反馈；进行某项活动所规定的途 径，即目的、范围、做法、时间进度、执行人员、 控制方法和记录；人员、物资、装备。 护理质量管理（5） v护理质量管理的原则 w预防为主的原则 w以病人为中心的原则 w标准化原则 w事实和数据化原则 w以人为本，全员参与的原则 w持续改进的原则 护理质量管理（6） v护理质量管理的任务 w进行质量教育，强化质量意识 w建立质量体系，明确质量职责 w制定质量标准，规范护理行为 w建立质量信息反馈系统 护理质量管理（7） v护理质量管理的作用和意义 w有利于更好地满足顾客的需要 w有利于提高组织的市场竞争力 w有利于护理学科的发展 w有利于护理队伍的建设 护理质量管理（8） v护理质量管理体系要素 w管理者职责：制定质量方针、明确质量目标（盖主 任已经介绍）、规定质量职责和职权 w人员和物资资源 w护理质量结构体系 护理质量管理的建立与实施（1） v护理质量管理文件的制定 w护理质量管理文件、考核标准 职责，检查，总结，传达，报告 w护理程序文件 入院，接诊，出院，抢救 w护理操作技术标准 抽血，注射，换药， w记录文件 操作记录、设备使用记录、设备维护记录、检查记录、报 告 w分级护理制度及考核标准 人员准入，继续教育 w健康教育 对患者的健康教育 护理质量管理建立与实施（2） v制定质量方针 w医院的质量宗旨和质量方向，是进行质量管理，建立和实施 质量体系。开展各项质量活动的准则。 w质量宗旨、达到的总体水平；应树立的形象与信誉，等 w某医院的质量方针 病人是护理的中心，护理人员要像对待自己的家人一样对 待每一位病人，让病人满意。 培养良好的护理职业道德、熟练的技能、全面的专科知识 ，为病人提供优质的护理服务。 在护理实践中不断地改进护理服务过程和效果。 护理质量管理建立与实施（3） v规定质量职责和职权 w护理部工作职责，护理部主任职责 w护理部质控组工作职责 v护理质控工作 w质控工作安排 w护理质控检查内容 w护理缺陷控制 w护理缺陷处理程序 w护理质量管理持续改进方案 医疗质量管理的组织体系 医院领导 技术主管（可兼） 质量管理部门 科室 质量主管（可兼） 科室科室科室科室科室科室 技术委员会行政管理部门 后勤保障部门 投诉、监督部门 领导层管理层被管理层 护理质量管理委员会 病 房 护 理 质 量 控 制 组 基 础 护 理 质 量 控 制 组 护 理 记 录 书 写 质 量 控 制 组 抢救室 治疗室 换药室 处置室 护办室 质量 控制 组 三 基 训 练 质 量 控 制 组 护 理 规 章 制 度 质 量 控 制 组 手 术 室 质 量 控 制 组 门 诊 护 理 质 量 控 制 组 护理质量体系组织结构示意图护理质量体系组织结构示意图 准备考核 项目及时间表 抽调考核小组成员 通知科室协定改善行动 计划再次考核 实施再次考核 完成考核报告 依据考核标准 评分 考核报告报护理部 （附考核标准及评分结果） 制定考核表 实施考核并记录考核结果 分析讨论考核结果 需要 改善？ 改善行动 成功？ 是 否 否 质质 量量 控控 制制 小小 组组 考考 核核 机机 制制 示示 意意 图图 护理质量管理建立与实施（4） v护理质量管理文件及考核标准 w护理基本制度考核标准 w护理岗位责任制考核标准 w病房管理考核标准 w基础护理考核标准 w危重症护理考核标准 w手术室考核标准 w抢救室考核标准 w治疗室考核标准 w换药室考核标准 w护办室考核标准 护理质量管理建立与实施（5） v护理程序文件 w新患者入院流程 w病房接诊新患者流程 w患者办理出院流程 w患者转出病室流程 w患者转入病室流程 w患者办理陪住流程及相关规定 w患者出现紧急情况的护理应急流程 患者发生误吸时的应急程序 w当发现患者发生误吸时，立即使患者采取仰卧位，头低脚高 ，扣排胸部，尽可能使吸入物排除，并同时通知医生。 w及时清理口腔内痰液、呕吐物等。 w检测生命体征和血氧饱和度，如出现严重紫绀、意识障碍及 呼吸频率、深度发生异常，在采用简易呼吸器维持呼吸的同 时，急请麻醉科插管吸引或气管镜吸引。 w做好记录，必要时遵医嘱开放静脉通路，备好抢救仪器及物 品。 w通知家属，向家属交待病情。 w做好护理记录。 患者发生误吸后 使患者仰卧位，头低脚高通知主管医师 扣拍背部，尽可能使吸入物排除 清理口腔内痰液、呕吐物 协助医师通知家属并向家属交待病情 协助医师做好抢救工作 做好护理记录 患患 者者 发发 生生 误误 吸吸 时时 的的 应应 急急 流流 程程 图图 医院评审的基本要求（1） v医疗质量评价 w衡量医疗服务质量的优劣。 v医疗质量评价的内容（1） w医疗机构和医务人员的资质：开业审批，医疗机构 评审，医师职业资格 w医疗机构的结构、设施、质量保障体系；是否符合 质量保障的要求，医师/床位（15-6），护士/床位 （12-3），必要的仪器设备，建筑物 医院评审的基本要求（2） v医疗质量评价的内容（2） w医疗服务过程 直接观察，病历审核，患者或医务人员访谈 评价服务的利用是否必须、适宜 是否按临床诊疗规范执行（易促使医师增加诊 疗服务项目） w诊疗结果 与预期结果相比，有明显差异者 医院评审的基本要求（3） v医疗质量评价应注意的问题 w要有量化的、可考核的指标，或临床诊疗规范 w对过程的评价和对结果的评价所得出的结论不同 w有人曾经在某医院对296例病案进行审核，过程评 价合格者为23.3，效果评价合格者为63.2。 医院评审的基本要求（4） v评审的关键所在 （ISO9000、实验室认证、医院评审） w越来越与国际评审接轨、靠近 w建立质量管理体系并使之有效运行 w护理工作必须有相应的文件可以查阅 w护理工作必须按照制定的文件执行 w有历史的执行记录可以查阅（要求已经按照质量体 系文件运行一定的时间） 医院评审标准中护理管理要点 评审需准备的护理资料（1） v护理管理资料 v护理部的工作汇报： v护理管理组织体系（管理架构图） v护理人员状况（护理人员总数；年龄结构； 学历结构；职称结构等） v护理人才梯队建设；护士注册情况； 评审需准备的护理资料（2） v护理管理资料 w护理工作计划及总结； w护士长竟聘资料； w有关学习培训医疗法规的记录； 如（医疗事故处理条例） （传染病防治法）等 评审需准备的护理资料（3） v相关规章制度 w护理部工作制度： 各级人员岗位职责及考核标准； 护理质量控制标准及控制流程； 护理操作规程及考核标准； 各科护理常规； 评审需准备的护理资料（4） v护理安全管理资料 w核心工作制度： 查对制度； 安全制度； 各种突发事件应急预案； 如（火灾、停电、群体伤、中毒）等 评审需准备的护理资料（5） v护理持续质量改进 w质控检查原始资料； w质控检查记录、分析、反馈、改进措施； w护士长值班查岗记录； w护理缺陷管理； （报告、讨论、处理、措施、护理安全分析记 录） 评审需准备的护理资料（6） v医院感染管理资料 w消毒隔离； w组织管理制度； w检查记录； w分析改进记录； v护士培训资料 w岗前培训； w考核资料原始记录； 评审需准备的护理资料（7） v护士继续教育资料 w护士继续教育文件； 如（计划、课程安排）等 w全院护士学分认可方法； （原始资料） v教学科研 w教学管理计划；(大、中专、进修） w论文发表情况； w护理工作量统计； w满意度调查原始资料； w分析、改进措施； 专科护士对危重病人情况掌握要点(1) v对病人一般情况的了解. w包括姓名、性别、年龄、床号、责任医生。 w医生初步医学诊断、等资料的掌握程度。 v入院后的护理评估及观察要点与护理 w记录的吻合情况。 w发病原因、入院形式、原有的生活习惯、护理等级以及家族 情况等。 w现循证的病人心理、饮食、睡眠、排泄和阳性体征。 w对专科护理观察要素的掌握程度。 w护理记录要真实、客观、连续。 专科护士对危重病人情况掌握要点(2) v对病人治疗及护理方案的掌握程度 w护士对病人主要用药的治疗目的和疾病观察要点。 w要对手术病人的术式、术后常见并发症的防范和护 理措施有所了解。 w对病人检验及检查的阳性指标应了解，专科常见的 仪器设备的使用及配合要基本掌握。 专科护士对危重病人情况掌握要点(3) v健康宣教和护理措施到位程度，并能得到病 人或家属认可。 v有针对性的康复计划和有效的病人管理措施 ，并得到病人或家属的认可。 护理文书 医护人员要转变病历观念（1） 当前，对医务人员书写病历的要求，受到多方面的 影响，特别是最高人民法院关于民事诉讼证据若 干规定有关医疗侵权损害案件实施医疗机构举证 的制度，以及医疗事故处理条例等法律、法规 重新规制了新的医疗事故处理机制，更使传统的沿 袭了多年的病历书写要求受到新形势、新情况的冲 击和挑战，如何使病历书写适应当前形势的需要， 是医务人员面临的新课题。 医护人员要转变病历观念（2） v病历的功能在扩展 w刑事或者民事伤害案件中的证据 w商业保险理赔的根据 w医保付费凭据 w医疗鉴定依据 w医疗损害赔偿诉讼医方举证的重要证据 v 病单纯为医院医教研服务的时代已经结束，而 在处理医疗纠纷时的原始证据作用及在医保医疗付 费时的凭据作用日显突出。因此对病历书写质量的 要求不再只是医院加强医疗护理质量进行内部监督 管理的需要，更关键的是病历质量将面对的是来自 广大患者及社会的挑剔以及法律的约束。 v 因此，医护人员必须要重新审视病历的功能、 作用和社会价值，树立法律观念，从法律的高度来 看待，将其作为证据来对待。 医护人员要转变病历观念（3） 护理文书书写规范（1） v2002年8月16日发布的病历书写基本规范 （试行） v基本要求（1） w病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、 符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（ 急）诊病历和住院病历。 （第1条） w病历书写的概念：病历书写是指医务人员通过问诊 、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动 获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗 活动记录的行为。 （第2条 ） 护理文书书写规范（2） v基本要求（2） w病历书写原则：病历书写应当客观、真实、准确、 及时、完整。（第三条 ） w病历书写工具：住院病历书写应当使用蓝黑墨水、 碳素墨水，门（急）诊病历和需复写的资料可以使 用蓝或黑色油水的圆珠笔。(第4条) w名词术语：病历书写应当使用中文和医学术语。通 用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾 病名称等可以使用外文。 (第5条) 护理文书书写规范（3） v基本要求（3） w修改要求：病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确， 语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线 划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的 字迹。 （第6条） w病历书写权限： 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在 本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。 进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专 业工作的实际情况认定后书写病历。 护理文书书写规范（4） v基本要求（4） w病历审阅修订：上级医务人员有审查修改下级医务 人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日 期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。 （ 第8条） w抢救补记：因抢救急危患者，未能及时书写病历的 ，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记 ，并加以注明。 护理文书书写规范（5） v住院病历内容 ：体温单、医嘱单 、手术护理记录 单 、护理记录 （一般病人护理记录、重危患者护理 记录）（第16条） v手术护理记录：手术护理记录是指巡回护士对手 术患者术中护理情况及所用器械、敷料的记录，应当 在手术结束后即时完成。手术护理记录应当另页书写 ，内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、手 术日期、手术名称、术中护理情况、所用各种器械和 敷料量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等 。 （第23条第14项） 护理文书书写规范（6） v医嘱（第29条） w医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。 w医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。 w医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达 时间，应当具体到分钟。 w医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名 。 w一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医 嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。 w医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。 w长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码 、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时 间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师 签名、执行时间、执行护士签名等。 护理文书书写规范（7） v体温单（第31条） w体温单为表格式，以护士填写为主。内容包括患者 姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号|（或病 案号）、日期、手术后天数、体温、脉搏、呼吸、 血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。 护理文书书写规范（8） v护理记录（第32条） w护理记录分为一般患者护理记录和危重患者护理记录。 w一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院 期间护理过程的客观记录。内容包括患者姓名、科别、住院 病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、病 情观察情况、护理措施和效果、护士签名等。 w危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院 期间护理过程的客观记录。危重患者护理记录应当根据相应 专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历 号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、出入液 量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果 、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。 护理文件书写质量检查要点（1） v体温单 w表格楣栏项目填写齐全，无漏项、错项；手术等需 要注明的按要求书写；医学观察和护理观察项目记 录完整；书写符合规范要求。（清晰、整洁、无涂 改；用语准确，格式使用正确） 护理文件书写质量检查要点（2） v医嘱单 w有效时间内完成；执行护士无错误签署（时间、姓 名）书写符合规范要求。医嘱单要求清晰、整洁、 无涂改；用语准确，格式使用正确。 护理文件书写质量检查要点（3） v危重患者护理记录（1） w危重患者护理记录系指：护士根据医嘱对危重患者 住院期间护理过程的客观记录。 w记录者：已注册护士 w记录对象：危重患者 w记录时间：住院期间 w记录内容：护理过程的客观记录 w 护理文件书写质量检查要点（4） v危重患者护理记录（2） w病情记录内容： w主诉：患者或家属主诉、不适、感觉、看法如： 下腹痛 我很疲倦 不想输液等 护理文件书写质量检查要点（5） v危重患者护理记录（3） w要求：客观 w护理人员所观察到、检查到的与患者有关的行为、 征象及实验室的检验报告。 患者的病情变化 所给予的治疗 护理措施及护理效果 护理文件书写质量检查要点（6） v危重患者护理记录（4） w记录频次：（每日24小时） 日间至少2小时记录一次。 夜间至少4小时记录一次。 病情随时有变化，随时记录。 护理文件书写质量检查要点（7） v一般患者护理记录（1） w记录对象： 住院患者，除外危重者。 w楣栏：同危重患者护理记录。 w原则：病情有变化时，随时记录。 护理文件书写质量检查要点（8） v一般患者护理记录（2） w记录内容： 患者生命体征的变化 病情变化 护理措施 护理效果 异常化验结果 辅助检查和相应治疗 护理文件书写质量检查要点（9） v一般患者护理记录（3） w记录内容： 患者生命体征的变化 病情变化 护理措施 护理效果 异常化验结果 辅助检查和相应治疗 护理文件书写质量检查要点（10） v一般患者护理记录（4） w记录频次： 一般患者：每周至少记录1-2次 手术患者：当天要有术后护理 情况的记录。术后前三天，每天至少 记一次。 签名：护士观察处理后及时书写，并签全名。 护理文件书写质量检查要点(11) v手术护理记录单 （1） w用于巡回护士即时记录手术中所用器械、敷料的清 点、核对及护理情况。 w用蓝黑或黑签字笔填写，字迹清楚、整齐，不漏项 。 w书写完毕，必须清楚签署全名，盖章无效。 w实习、进修护士书写的病历，应当经过带教护士审 阅并签名。 w楣栏填写完整，护理文件中的各项内容按要求逐项 填写不得有空项、漏项。 护理文件书写质量检查要点(12) v手术护理记录单 （2） w手术护理记录单内容： 患者姓名、性别、年龄、体重、科室、床号、 日期、住院病历号、无菌包监测、术前诊断、药物 过敏史、手术名称、入室时间、手术体位、手术间 、术中输血、输液、尿量、引流管、离室时间、血 压、脉搏、意识、皮肤等护理情况记录，应当填写 清楚、完整，不漏项。 手术所用无菌包的灭菌指示卡及植入体内医疗 器具的标识，经检验后粘贴于手术护理记录单的背 面。 护理文件书写质量检查要点(13) v手术护理记录单 （3） w手术护理记录单内容： 手术开始前，器械护士和巡回护士须清点、核 对手术包中各种器械及敷料的名称、数量，并逐项 准确填写。 手术中追加的器械和敷料应及时记录手术中需 交接班时，器械、巡回护士要共同交接手术进展及 该台手术所用器械、敷料清点情况，并由巡回护士 如实记录。 手术结束前，器械护士和巡回护士，共同清点 台上、台下的器械、敷料，确认数量核对无误，告 之医师。 护理文件书写质量检查要点(14) v手术护理记录单 （4） w手术护理记录单内容 清点时，如发现器械、敷料的数量与术前不符 ，护士应当及时要求手术医师共同查找，如手术医 师拒绝，护士应在手术护理记录单“其他”栏内注明 ，并由手术医师签名。 “其他”栏内：记录术前访视主要、内容，术中术 毕的护理情况，需医师签字的项目要请医师确认后 签全名。 器械、巡回护士在手术护理记录单上签全名， 签名要清晰可辨。 术毕，巡回护士将手术护理记录单放于患者病 历内，一同送回病房。 护理文件书写质量检查要点(15) v护理文件记录的规范要求 （1） w护理文件是用于记录各项护理活动及对于病人病情 观察的客观记录。 w护理文件一律用黑签字或蓝黑笔书写。 w书写护理文件时 版面整洁 书写清晰 字迹端正 语句通顺 标点正确 护理文件书写质量检查要点(16) v护理文件记录的规范要求 （2） w护理文件所记录的内容应为护士在临床从事护理工 作中对于病人病情观察的各项客观记录。 内容要真实 要用规范医学术语 避免使用自编缩略语、俗语、习语。 护理文件书写质量检查要点(17) v护理文件记录的规范要求 （3） w在书写过程中，若出现错误，应在错字上用双线标 识。不得采用刀刮、胶粘、涂黑、 w覆盖等方法抹去原来的字迹。护理文件记录的规范 要求： w楣栏填写完整，护理文件中的各项内容按要求逐项 填写不得有空项、漏项。 w书写完毕，必须清楚签署全名，盖章无效。 w实习、进修护士书写的病历，应当经过带教护士审 阅并签名。 护理文件书写常见问题(1) v护理文件记录存在的共性问题（1） w主观臆造 原因：护士短缺，任务繁重，工作量大，加之 有的护士责任心不强，因此难免会出现一些疏漏 为应付检查而完善项目，出现编造、添加、主 观臆断；如 前夜班护士将后夜班护理记录写好 未测生命体征而有数据记载 为准备晨会交办，6点钟有7点钟的记录 手术切口纱布渗血，护士自作主张推测 为术中止血不当 护理文件书写常见问题(2) v护理文件记录存在的共性问题（2） w记录不准确 护理记录、病程记录、医嘱单、体温记录单有 出入，互不相符。如： 护理记录某种特殊药物用量与实际按照 医嘱执行的药量不符 病程记录病人死亡时间与护理记录病人 死亡时间、体温单记录死亡时间不一致 液体入量记录与医嘱量不符等 护理文件书写常见问题(3) v护理文件记录存在的共性问题（3） w记录涂改、字迹潦草 书写不规范，有错别字（笔误），有涂改或者 修改过多，尤其是关键字、词的修改。 引流量500ml改为50ml 体温曲线由38改为37 “患者主诉腹痛”改为“患者主诉无腹痛” 字迹潦草，无法辨认，不知所云。尤以签名突 出。 个性化签名当属例外 护理文件书写常见问题(4) v体温单记录中存在的问题 w现象 病人外出，拒测体温，但仍然体温表曲线完整 血压、术日、大便次数、出入量等记录不实， 尤其是大便次数，有的护士想当然给病人每天记录 大便1次，而不询问，结果病人因环境改变或术后 卧床数日无大便，但护士没有发现，延误处理时间 。 w关于病人请假问题 护理文件书写常见问题(5) v医嘱单记录中存在的问题（1） w医嘱处理不当 医嘱执行时间有误，与医嘱开具时间不符。如 未在规定时间范围内执行医嘱，因怕时间不符检查 时扣分，记录医嘱执行时间与实际执行时间不符。 临时医嘱执行后未签字、未作记录，如青霉素 过敏试验阳性结果，未在医嘱单、体温单上标记、 签名。 医师开具医嘱后未及时通知护士，或对需处理 的医嘱标记不明，从而导致漏执行医嘱。 护理文件书写常见问题(6) v医嘱单记录中存在的问题（2） w医嘱执行者与签名者不符 因工作量大，执行护士不能够每执行一项医嘱 就及时在医嘱单上签一次时间和姓名，又怕时间长 了时间记录不准或者忘记签名，便由主班护士代签 。 如果发生医疗纠纷、医疗事故，可疑医嘱执行 人难以查找，是否执行医嘱也无法证实。 如某医疗纠纷中，病人认为某贵重药品没有使 用，从而影响疗效。查医嘱，所有医嘱均为主班护 士一人签名。 护理文件书写常见问题(7) v医嘱单记录中存在的问题（3） w盲目执行口头医嘱 盲目执行口头医嘱，补记又不及时准确，一般 有纠纷，护士无法提供有效证据为自己辩护。 碍于情面，不讲原则，对有疑问医嘱不提出质 疑。 如某医院一位患者体温39，护士通知医师， 医师口头医嘱注射安痛定3ml，护士未坚持让医师 先开医嘱后执行的要求，当注射发生严重过敏反应 后，医师不承认有过此项口头医嘱，护士责任。 护理文件书写常见问题(8) v护理记录单书写中存在的问题 w护士对主观、客观的判断有混淆 患者的主观感受，要注明“患者诉” 如：病人辱骂护士，随便丢、倒东西，护士书 写为“患者精神异常”，就是护理人员的主观判断， 为错误记录，应当把病人的异常表现做客观描记。 “病人血压偏高”为主观判断，应当描述病人血 压测量数值。 “病人夜间睡眠尚可”，而医师查房病人放映一 夜未睡。护士应询问病人，并记录为“患者诉” 其他：患者夜间病情平稳、患者生命体征平稳 、血常规未见明显异常，都应具体描述情况或者数 值。 护理文件书写常见问题(9) v护理记录单书写中存在的问题 w抄袭医师的病程记录 护士担心护理记录与医师病程记录不符会给自 己惹麻烦，便抄医师病程记录。 如护理记录中出现“患者两肺湿罗音，右下肺哮 鸣音”，护士显然对护理客观记录缺乏认识。 护理文件书写常见问题(10) v护理记录单书写中存在的问题 w病情描述不准确，记录不及时，缺乏连续性 护士对动态的病情变化不能及时、准确描述，如术后晨会 交班时引流量为100ml，护理记录则只有30ml，其他79ml何 时引流，什么性状 记录时间与病情变化时间不区分，病人病情变化的具体时 间无从查证。如19：00记录中描述“患者主诉腹痛，现已缓 解”，记录中未描述何时主诉腹痛，给予什么处理，持续时间 。 记录患者体温39，但是否通知医师，有无处理、恢复， 没有记录 量的概念不具体：病人大量饮水，排除少量粘痰，对痰的 量和形状应有描述。 护