羊水栓塞_3课件

羊 水 栓 塞 手术室 李烽 2012年4月11日 一、羊水栓塞是指在分娩过程中羊水进 入母体血循环，导致过敏性休克，肺血管痉 挛，急性肺栓塞，弥散性血管内凝血，多脏 器衰竭甚至猝死的严重并发症。以起病急骤 ，病情凶险，难以预料，病死率高为其临床 特点 二、羊水栓塞的发生率与病死率各家报导 不一，差异极大。 美国AFE的发生率为1：8000 1:80000; 于晓兰等报道AFE发为2.18/万2.44/万 。 AFE发生在产程中约占70，发生于 产后者约占30,病死率高达80以上。 三、发生羊水栓塞的条件 =胎膜自破或人工破膜后，羊水自 羊膜囊流出 =羊膜腔内压力过高或有宫腔操作 =母体宫颈管或子宫壁损伤，血管 开放 四、发病诱因 =胎膜早破、人工破膜或人工剥离胎膜， 人工扩张宫颈 =宫缩过强：不恰当使用缩宫素和宫腔操 作 强直性宫缩 急产 =损伤：宫颈裂伤，子宫破裂，剖宫产时 的子宫切口，钳刮术 =某些病理妊娠：双胎，多胎，巨大儿，羊 水过多，滞产，难产，胎盘早剥，前置 胎盘，死胎不下或羊膜腔感染，胎儿窘迫 =强力按压腹部及子宫 五、羊水进入母血循环途径 =宫颈内静脉：进入羊水量的多少与宫缩 强度与损伤程度有关 =子宫胎盘床：胎盘附着处破损的小静脉 胎盘附着面的裂隙 开放的蜕膜血窦通道 =胎盘边缘处血管 =羊膜渗透羊膜腔压力羊膜强度 六、病理生理（一） 肺动脉高压 - 急性呼吸循环衰竭 羊水及其内容物形成栓子 羊水促使血液凝固成纤维蛋白血栓 血管活性物质致肺血管痉挛 肺动脉高压 右心衰竭 支气管痉挛 左心排出量 周围循环衰竭 肺水肿 低血氧 各器官缺氧 阻塞肺血管 羊水栓塞时呼吸、循环功能障碍示意图 八、病理生理（二） 急性弥漫性血管内凝血（急性DIC） 正常妊娠期血液凝固变化 =纤维蛋白原 = 凝血因子 =血液凝固自然抑制物 抗凝血酶（ AT ） =妊娠后期血小板 =纤溶活动 上述改变使血液处于高凝状态 羊水栓塞时羊水及其内容物通过表面接 触作用激活了血小板及接触因子，在因 子及共同作用下 =激活外源性凝血系统DIC =激活纤溶系统 纤维蛋白降解产物 （FDP） 使血液从高凝低溶低凝高溶或血液不凝 九、病理生理（三） 多脏器损伤 =急性呼吸、循环衰竭，严重低氧血症，羊 水内容物致过敏性休克引起多脏器损伤 =急性肾功能衰竭 急性肾小管出血坏死 =急性肝功能衰竭 广泛出血、坏死 十、临床表现（一） 临床症状的轻重与羊水中含有微粒 物质多少及羊水进入母体的量和速度 有关 前驱症状：在羊膜破裂时先有短期 烦躁不安，寒战，咳嗽气急，紫绀， 呕吐等先驱症状，轻者救治后症状消 失，重者出现下列三个阶段症状 十一、临床表现（二） 急性呼吸循环衰竭 明显紫绀 呼吸困难 咳泡沫痰，心率增快，肺部可闻及湿罗音 血压下降 昏迷，抽搐 严重者尖叫一声，呼吸、心跳骤停，死亡 凝血功能障碍 高凝低凝 =皮肤，粘膜，针眼，手术切口出血 =血尿，呕血 =阴道大量出血 - 不凝 =典型的DIC症状 少数病人未经历呼吸循环衰竭的阶段而在 阴道分娩后或剖宫产后阴道大量出血不止， 不凝，甚至发生休克（与出血量不符）这就 是临床上所谓的“ 延迟性羊水栓塞”应警惕 。 十二、临床表现（三） 十三、临床表现（四） 多脏器损伤 急性肾功能衰竭 少尿 尿量400ml/24h 或 17ml/h 无尿100ml/24h 代谢紊乱 氮质血症 明显黄疸 腹水 十四、诊断（一） =正确及时诊断羊水栓塞，采取有效的 治疗措施是提高抢救存活率的关键 =北京 1989-1993年29例羊水栓塞致孕 产妇死亡分析： 10例在发病1h内诊断 7例1-10h诊断 12例死后诊断 =熟悉羊水栓塞的临床表现及发病诱因 十五、诊断（二） =辅助检查 血涂片找羊水中成形物 抽取下腔静脉血3-5ml 离心沉淀分三层取上层行魏氏-姬 姆窿氏染色 寻找鳞状上皮细胞、粘液、毳毛 油红O染色 寻找脂肪 Ayoub-Shklar染色寻找角蛋白及 脂肪细胞 十六、诊断（三） =凝血功能检查 血 小 板: 100109/2或呈进行性下降 出凝血时间： 延长，甚至不凝 血浆纤维蛋白原:1.5g/L或呈进行性下降 凝血酶原时间： 延长 正常值13秒 缩短或延 长3秒以上异常 凝血块观察试验：取静脉血3ml于试管内室温下 静置12以上，未凝或凝后1h 内又溶解 - 异常， 30未凝，示纤维蛋白原较低 白陶土部分凝血活酶时间：延长 正常值为31.5- 43.5秒 抗凝血酶因子：明显下降 正常值为29mg/dl 3P试验：阳性 十七、诊断（四） 乙醇凝胶试验：阳性 优球蛋白溶解试验：正常2-4h 纤溶亢进120min内 凝血酶时间：正常16-18秒 延长3秒以上 异常 无条件测纤维蛋白原可用血凝块观察试验代替 抽静脉血3-5ml 6-10凝结 血纤维蛋白原正常 11-15 血纤维蛋白原 1.5g/L 16-30 血纤维蛋白原 1.0-1.5g/L 30 血纤维蛋白原 1.0g/L 上述检查 血小板, 纤维蛋白原,凝血酶原时间三 项异常 - DIC；如只有二项异常，需视3P、乙醇胶 试验,凝血酶时间, 优球蛋白溶解时间等结果 特殊检查： 1、测定母血神经氨酸N-乙酰氨酸半乳糖 抗原(Sialy Tn抗原) 该抗原是胎粪及羊水中特征性成分之一 能与抗羊颌下腺粘液性糖蛋白的单克隆 抗体（TKH2）特异性结合 AFE患者Sialy Tn 抗原显著升高约 为105.65.90/ml 用免疫组化染色法检测肺组织中的Sialy Tn 抗原对死亡患者作出诊断。 2、检测肺肥大细胞类胰蛋白酶 该酶是肥大细胞分泌颗粒中特有的一种丝 氨酸蛋白酶 该酶是肥大细胞脱颗粒的标志物 肥大细胞是发生过敏反应时的始动细胞 AFE时血清类胰蛋白酶浓度明显 特异免疫组化方法检测肺循环中肥大细胞 类胰蛋白酶 3、检测血清粪卟啉锌 粪卟啉锌是羊水和胎便中的特异物质，孕妇 血浆中几乎不存在 AFE对粪卟啉锌明显 ，可用分光光度计测定 4、肺动脉造影术 是诊断肺动脉栓塞最正确、有效、可靠的方 法。阳性率达8590, 栓塞部位及范围可 以被确定 X线可见，肺动脉内充盈缺损或血管终止； 局限性的肺叶,肺段血管纹理减少呈剪枝征象 。 可以测量肺动脉楔压,了解心输出量, 有利右 心衰竭的诊断 十八、诊断（五） 血液生化检查 肝肾功能测定 血电解质测定 血气分析 十九、诊断（六） X线胸部摄片 病情慢有助诊断 双肺弥漫性点、片状侵润阴影 沿肺门周围分布 轻度肺不张、右心扩大 心电图：右心房扩大，心肌损害 二十、诊断（七） 死亡后诊断 抽取右心室血液作沉淀试验找羊水中有形物质 尸体解剖 右心显著扩大 肺水肿，肺泡出血和含有羊水物质栓子 栓子含有：胎儿皮肤脱落的鳞状上皮细胞 毳毛 胎儿皮肤及正常羊水中的碎片 胎儿肠道来的粘蛋白 来自胎粪的胆汁 小栓子在肾、心、脑、子宫或阔韧带内见到 二十一、鉴别诊断 =空气栓塞：见于子宫破裂，前置胎盘，宫腔 内手术操作临床表现剧烈的胸、背部疼痛， 心前区闷压感 =血栓性肺栓塞：有下肢静脉曲张，下肢血栓 性静脉炎 常发病于产后9-14天，急性胸痛 ， 血痰，胸部闻及摩擦音，X片肺部有栓塞 =子痫：有明显妊高征表现 高血压，蛋白尿 ， 休克出现晚 =子宫破裂：有头盆不称表现，先兆子宫破裂 征象 二十二、诊断注意点 =时刻警惕，熟知羊水栓塞的临床表现 =重视诱因和前驱症状：拟诊羊水栓塞加强临 床观察，先予处理 =边治疗边诊断：作出初步诊断，即采取抢救 措施 =高度重视以凝血障碍为主要表现的羊水栓塞： 羊水栓塞引起产后出血多，细流不断，血不 凝出血早期的血量与休克不成比例 宫缩剂应用无效 二十三、预防 =合理使用催产素，掌握指征，控制剂量 ， 专人观察 =防止不恰当宫腔操作及子宫、产道损伤 =人工破膜注意点 =避免在胎儿娩出过程中强力按压腹部及 子宫 =严格掌握剖宫产指征 =宫缩过强时适当应用镇静剂 =中期妊娠钳刮术时，宜先破膜，等羊水 流尽再钳刮 二十四、抢救原则： =抢救需迅速而果断 =以纠治呼吸循环衰竭为主，在紧急处 理的同时，呼叫上级医师共同抢救 =恰当进行产科处理 二十五、抢救措施（一） =抗过敏：地塞米松20mg 静脉注射 必要时再静 脉滴注20mg；氢化考的松 1000- 2000mg/d静脉滴注 =纠正缺氧：面罩给予高浓度的氧50%以上，流速为 5-10L/min，气管插管人工呼吸机正压 给氧 保持呼吸道通畅 =解除肺动脉高压： 氨茶碱：250mg溶于5%葡萄糖20ml静脉注射 罂粟碱：30-90mg溶于5%葡萄糖20ml静脉注射 阿托品：1-2mg肌肉注射或静脉注射 酚妥拉明：5-10mg溶于5%葡萄糖100ml缓慢静脉 滴注，速度10滴/min开始，随时测 血压调节 二十六、抢救措施（二） 抗休克 =补充血容量：中心静脉压测定 正常8- 10cmH2O =补充新鲜血及平衡液 =调整血管紧张度：多巴胺 20-40mg溶 于5%葡萄糖250ml静 脉滴注 =纠正酸中毒：5%NaHCO3 100-200ml静脉 滴注 以后根据血气予纠正 二十七、抢救措施（三） 防治DIC =高凝期 - 肝素 0.5mg-1mg/kg（每1mg肝素相当于125 国际单位） 首次用25mg加于生理盐水100ml 1h内滴完 以后再用25mg加于5%葡萄糖500ml静脉滴注 试管法凝血时间监护 维持在20左右 12提示肝素用量不足 30肝素过量或 纤溶 肝素过量用1%鱼精蛋白溶液同等量解毒 准备进行剖宫产，肝素不适宜应用 补充凝血因子 =输注新鲜血 =鲜冻干血浆，冷凝沉淀物 =补充血小板悬液和纤维蛋白原 =静脉注射VitK，20-40mg促进肝脏合成凝血 因子 =抗纤溶：6-氨基乙酸（EACA）5%加入5%葡萄 糖500ml静脉滴注 Pamba 200-300mg/d 静脉滴注 二十八、抢救措施（四） 保护心肌和预防心衰： 西地兰 0.4mg+5%葡萄糖液20ml缓慢静脉注射 能量合剂应用 肾功能衰竭： 少尿期：尿量 400ml/24h或17ml/h 无尿期：尿量 100ml/24h为无尿 可用速尿40mg静脉注射，视病情重复。 防治水中毒： 准确记录出入水量，严格限制液体入量 每日补液量：800ml（不显性失水量）+每日异 常损失量+尿量 - 400ml （内生水量） 饮食控制： 禁食蛋白质，热量0.126KJ/Kg计算，每日供给 至少100克葡萄糖 纠正水、电解质平衡 二十九、抢救措施（五） 血液透析适应症： 厌食、呕吐、精神错乱、抽搐 BUN35.5mmol/L或27mmol/d CO2CP 15mmol/L 血K+ 6.5mmol/L 多尿期：尿量500ml/24h,适当补充K+Na+Cl- 尿量2000ml/24h,补液为尿量的2/3 每升尿失钠50-70mmol，每排1升尿补充生理盐水500ml 每日补钾20-40mmol 尿量2000ml/24h时尚可用醋酸去氧皮质酮3mg IM 三十、抢救步骤和用药 取半卧位或抬高头肩部卧位，加压用氧 抗过敏：地塞米松 20-40mg+5%GS2bml静脉注射 解除肺血管痉挛 盐酸罂粟碱 30-90mg+5%GS20ml静脉注射 心率慢时用阿托品 0.5-1mg 缓慢静脉注射 心率快时用氨茶碱0.25+5%GS20ml 静脉注射慢 补充血容量:输新鲜血及平衡液 升血压:多巴胺 20-40mg+5%GS250ml 静脉滴注 异丙肾上腺素0.2-0.4mg+5%GS250ml 静 脉滴注 心力衰竭:西地兰0.4mg+5%GS20ml静脉注射 慢 少尿:应用速尿40mg静脉注射 纠正DIC及抗纤溶,补充凝血因子Pamba 200-300mg/d 静脉注射 广谱抗生素应用：选择对肝、肾功能无损 害的抗生素。 三十一、产科处理方案 抢救AFE成功的关键 1、及时早期诊断是救治成功的关键 2、快速阻断病情发展 3、开放静脉及呼吸通路 4、静脉插管，肺动脉插管加强监测，维 持血流动力学稳定 5、针对病理生理不同阶段变化及处理 (1) 防止呼吸窘迫综合征(ARDS) 正压高浓度供氧 保持氧饱和度90以上 如正压供氧效果不好，则用气管插管人工呼 吸或高频通气给氧 及早使用大剂量糖皮质激素 应用持续性血液透析治疗，因诱发ARDS发 病许多介质其分子量均1000，通过透析 可 清除介质 2) 纠正心衰保护心肌 抗心衰同时进行心肌保护治疗，应用辅 酶A，ATP和细胞色素C (3) 及早、间歇静脉滴注肝素，应用冷凝 沉淀物因其富合调理素a2表面结合糖蛋 白，又名纤连蛋白，可帮助机体的网状 上皮系统过滤抗原或毒性颗粒。 (4) 体外循环 治疗效果不佳，确诊肺栓塞，应迅速进 行体外循环如血流动力学稳定，可进行 经皮的体外转流如股动脉股静脉转流 (5) 正确的产科处理 阴道出血多或病情重及早全子宫切除 病 例 讨 论 孕妇，28岁，G1P0，41周妊娠，在基层医院 住院分娩，于16h前开始阵发性腹部疼痛，宫缩 30/5-6中，LOA胎心146次/min，宫口扩张 8cm高位-1,胎膜未破，2h后宫口扩张无进展， 给予5%GS 500ml+催产素5u静脉滴注，1h后宫颈 口近开全高位+2，行人工破膜。破膜后孕妇出 现呼吸困难、紫绀、烦躁不安，给予O2吸入， 此时胎心164次/分，胎头吸引娩出一男婴，轻 度窒息，产妇呼吸困难加重，血压70/50mmHg， 胎盘娩出后阴道流血不止，加大催产素用量40u 静脉滴注，并加速补液，腹壁按摩子宫。在转 诊途中，阴道大量出血，血不凝，患者终止呼 吸，心跳停止。 思考题： 1、此病例诊断是什么？诊断依据是什么 ？ 2、死亡原因是什么？是否可以避免？ 为什么？ 3、诊断和处理有哪些是不恰当的？ 4、从此病例中，你学到哪些经验教训？ 妊娠期外科急腹症 复旦大学医学院附属妇产科医院 潘 明 明 妊娠期外科急腹症诊断困难原因 妊娠期子宫增大引起腹腔内脏的解剖学 改变,可使急腹症的体征表现不典型;妊娠 期母体的生理变化导致某些实验室数据有 变化;某些诊断措施在妊娠期属禁忌或诊 断结果判断有困难;妊娠期外科急腹症常 被误诊，甚至导致母婴死亡。 妊娠合并急性阑尾炎（一） 妊娠期解剖位置改变 妊娠3-4月 阑尾移向右上方 妊娠5个月后 阑尾在髂嵴水平 妊娠6个月后 阑尾在髂嵴水平以 上或在脐平处 妊娠足月 阑尾可高达胆囊区 产后10天 阑尾恢复至非妊娠 期位置 妊娠合并急性阑尾炎（二） 临床表现： =腹痛：开始在脐周或中上腹部疼痛， 然后转移到右下腹 =恶心，呕吐，腰痛 =阑尾点（脐与髂前上棘连线中、外1/3 交界处）压痛及反跳痛伴有肌紧张 =体温和白细胞计数 =阑尾坏疽或穿孔形成阑尾脓肿或弥漫 性化脓性腹膜炎出现相应体征 妊娠合并急性阑尾炎（三） 临床表现： =Bryan 提出如下方法区别急性阑尾炎 抑或妊娠疾病 孕妇右侧卧位时，妊娠子宫移向右侧 而引起疼痛 阑尾炎 =Alders试验：医师置手指于腹部最 明 显压痛点，嘱病人向左侧卧则子宫倒向 左侧，可使触痛减轻甚至消失，则疼痛 来自子宫；如果持续有触痛则说明由子 宫以外病变引起可能性大。 妊娠合并急性阑尾炎（四） 诊断：有典型的症状和体征 妊娠期阑尾炎的特点 =由于阑尾解剖位置改变和增大妊娠子宫使症 状不典型，转移性右下