羊水栓塞护理查房课件

羊水栓塞的护理查房羊水栓塞的护理查房 杨淑丽 主要内容： 一 介绍病历 二 羊水栓塞的定义 三 原因 四 病理生理 五 临床表现 六 诊断 七 处理 八 护理措施 九 预防 基本情况： 患者，女性，30岁 主诉：因G1P2孕35+3周，剖宫产阴道流 血一天，无尿半天入院。入院后出现 腹痛、腹胀，在当地16：30行剖腹产 术，产双胎活婴。产后诉呼吸急促、 头痛、阴道流血、无意识改变，予缩 宫、止血治疗，阴道流血无改善，血 压下降，23：00行剖腹探查术，见腹 腔内大量血液，子宫收缩无力，行子 宫切除术。 现病史： n意识朦胧状，瞳孔等大等圆，对光反 射存在， T35.2度、P141次/分、血压 在大剂量升压（去甲肾上腺素+多巴胺 ）药维持下 10150mmHg、SPO2为84% 。经口气管插管，予呼吸机辅助通气 ，双肺呼吸音粗，留置两根腹腔引流 管见少量暗红色血性液体。 n予2013-08-24入ICU 既住史： 既往体健 无高血压及糖尿病 无食物及药物过敏史 入科诊断: n 产后大出血 n 羊水栓塞 n DIC n 失血性休克 治 疗： 予以止血、补液、升压药物、纠正凝血 紊乱、抗炎、高通量血滤纠正电解质 紊乱、纠正DIC等对症治疗。 一、羊水栓塞定义： n在分娩过程中羊水进入母体血液循环引起 的肺栓塞、休克、弥散性血管内凝血、肾 功衰竭或突发死亡的分娩期并发症。 n典型表现为：突然发作的低血压、低氧血 症及凝血功能障碍为主。 n发病率：1：50001：8000 n产妇死亡率70%-80%（在孕产妇死因顺位中 排列第三） 二、原因 羊水主要经宫颈粘膜静脉、胎盘附着处的静脉窦 进入母体血循环。 n胎膜破裂：胎膜与宫颈壁分离使血管损伤 n宫腔内压力过高：宫缩过强、强直收缩 n子宫有开放的血管：宫颈裂伤、前置胎盘、胎 盘剥离、子宫破裂、剖宫产术 n羊膜腔穿刺、大月份钳刮 n好发因素：高龄产妇、多产妇、 过强宫缩、急产。 n诱因：胎膜早破、前置胎盘、胎盘 剥离、子宫破裂、剖宫产术。 三、病理生理： 羊水进入母体血循环，可通过阻塞肺小 血管，引起机体的变态反应和凝血机 制异常而引起一系列的病理生理变化 n肺动脉高压 n过敏性休克 n弥散性血管内凝血（DIC） n急性肾功能衰竭 四、临床表现 n发病时期：90%以上的病例发生于分娩过程 中，尤其是胎儿娩出的前后、滥用缩宫素 、宫缩过强等。 n前驱症状：寒战、烦躁不安、恶心、呕 吐、气急等。 n典型临床经过可分三个阶段：休克期、出 血期、肾衰期。 n1 心肺功能衰竭和过敏休克 n2 DIC引起的出血 n3 急性肾功衰竭 1.休克 n是肺动脉高压引起的心力衰竭、急性呼吸 循环衰竭及变态反应引起的休克。 n症状：呛咳、呼吸困难、紫绀、有肺水肿 咯血性泡沫样痰，可发生昏迷和抽搐有1 3患者发病后死亡，另外13患者死于心肺 功能衰竭。 n体症：BP、P、面色苍白、四肢厥冷、 肺底部听诊有湿罗音、心率快弱 2.DIC nDIC引起的出血期，心肺功能衰竭和休克后 患者还快进入凝血功能障碍阶段，羊水栓 塞DIC属急性难以控制的广泛出血。以子宫 大出血为主，大量阴道流血，切口渗血， 全身皮肤粘膜出血，针眼出血，消化道出 血。 3.急性肾功衰竭 n由于全身循环衰竭，肾脏血流量减少 ，出现肾脏微血管栓塞，肾脏缺血引 起肾组织损害。表现为尿少、无尿和 尿毒症征象。一旦肾实质受损，可致 肾功能衰竭。 六 诊断 1 血小板计数100x109L。 2 凝血酶原时间的延迟，大于10秒就有诊断 意义。 3 血浆低纤维蛋白原1、5g L。（取正 常产妇血5ml放试管内，置温箱内观察8-12 分钟血块形成，低纤维蛋白原患者学液不 易凝结。） 4 出、凝血时间延迟。 5 心电图：彩色多普勒超声心电图检查 有右心房、右心室扩大，心肌缺氧， 排出量减少及心肌劳损等表现。 6 胸片：可能无异常表现，70%有肺水肿 症状，表现为双侧弥漫性点状浸润性 阴影，沿肺门周围分布。 7 血氧饱和度：突然下降提示肺栓塞的 问题。 8 肺动脉造影术：肺动脉造影术是诊断肺 动脉栓塞最正确、有效、可靠的方法，可 准确确定肺栓塞的部位及范围。但羊水栓 塞起病急、发展快，一旦发生很快进入呼 吸窘迫、循环衰竭和DIC，多数来不及， 而且病情也不允许行肺动脉插管诊断。 n特殊性检查： 母体循环或肺组织中羊水成分的检测： 在母血、子宫血管和肺组织中找到胎儿的 鳞状上皮细胞、毳毛、粘液作为诊断标准 。母血的阳性率在50%左右，尸检的阳性率 在73%。 乙酰氨基半乳糖抗原 (Sialyl Tn)检测： 胎粪及羊水中有Sialyl Tn抗原，羊水栓塞 时浓度显著升高，通过TKH-2检测孕妇血清 中Sialyl Tn抗原早期诊断为羊水栓塞。 五、处理 n临床考虑羊水栓塞，应边抢救边做辅助 检查以确诊 n主要原则：改善低氧血症 n 抗过敏 n 抗休克 n 防治DIC n 防治肾功能衰竭 n 预防感染 （一）改善低氧血症 1.保持呼吸道通畅、氧的供应：改善缺氧是抢救成 功的关键之一。最好面罩或气管插管正压给氧。 2.解除肺动脉高压： （1）罂粟硷：首选，3090mg加在10%25%葡萄 糖夜20mliv （2）阿托品：1mg5%GS 10ml、iv，每1530分 钟一次 （3）氨茶硷：250mg25%GS 20ml 缓慢iv （4）酚妥拉明：510mg5%10%GS 250 500ml iv/drip以0.3mg/min滴数为佳 （二）抗过敏 n时间：改善缺氧的同时，迅速抗过敏，当出 现前驱症状时立即应用肾上腺皮质激素 n原理：改善、稳定溶酶体，保护细胞对抗过 敏 n方法：1.氢化可的松 5001000mg ，先200 mg iv，后300800mg 5%GS 500ml iv/drip n2.地塞米松 20mg25%GS 20ml iv 20mg 5%10%GS 500ml iv/drip （三）抗休克 n补充血容量；低分子右旋糖酐、新鲜血、 平衡液。根据中心静脉压指导输液 n调整血管紧张度： n 1.多巴胺 1020mg10%GS 250ml iv/drip,20滴/min n 2.间羟胺 2080mg 10%GS 250 500mliv/drip,2030滴/min 纠正心衰：纠正心衰： n1.西地兰 0.20.4mg加在10%GS 20ML 缓慢静注,必要时46小时再给1次。 n 2.速尿40mg静脉注射，消除肺水肿， 同时减轻心脏负荷。 n3.营养心肌药 纠正酸中毒：首先5%碳酸氢钠250ml 静 滴，以动脉血气分析、电解质测定监 测。 n抗凝药物：羊水栓塞一旦确立,尽早使用肝素, 以 抑制血管内凝血,发病10分钟内使用效果更佳。首 次应用2550mg0.9%NS 100ml 静滴，1小时内 滴完.以后2550mg肝素5%GS 200ml静滴，用试 管法作凝血时间测定,维持凝血时间在25 35分 钟左右。 n抗纤溶药物：在应用肝素的基础上给氨基已酸4 6g5%GS 100ml静滴，1530分钟内滴完，维 持每小时1克。 n补充凝血因子：新鲜血、凝血酶原复合物、 纤维蛋白原，血小板悬液，鲜冻干血浆等。 （四）防治DIC （五）防治肾功能衰竭 n为防止肾功能衰竭，在抗休克时必须 注意肾的血灌注量，血容量未补充前 不用或慎用缩血管药物，当血容量补 足后，血压回升而每小时尿量仍少于 17ml时，应给予利尿药物治疗。无效 者常提示急性肾功能衰竭，应尽量采 用血液透析急救措施 （六）预防感染 n应用肾毒性小的广谱抗生素 六 护理措施 n专人护理，保持呼吸道的通畅，在抢救 过程中正确有效及时完成治疗计划。留 置导尿管，保持导尿管的通畅，观察尿 的排出量和性质，及时反映情况。 n采取措施，防止肾功能衰竭。定时测量 血压、脉搏、呼吸，准确地测定出血量 ，并观察血凝情况，特别护理应详细记 录情况和24h的出入量。防感染，在各项 操作中严格执行无茵操作。 护理措施 n正确使用大剂量抗生素，防止肺部和生殖 道感染。配合做好实训室检查，做好血小 板、凝血酶原时间、纤维蛋白原定量、鱼 精蛋白副凝试验、凝血时间测定血样本。 n在反复观察动态变化中做到遵照医嘱及时 反复抽血送验。及时反映异常数据。 n产科护理观察，羊水栓塞在胎儿娩出前或 刚临产而发生时，在改善母体呼吸循环功 能，并纠正凝血功能障碍后，尽快结束分 娩。 护理措施 n胎儿不能及时娩出，应立即做好剖宫产 手术前的准备，行剖宫产结束分娩。 n宫口已开全或接近开全时发病应及时做 好阴道分娩及手术助产，准备娩出儿。 n产后对无法控制的阴道流血患者，予以 子宫切除术，做好腹部全子宫