甲状腺手术术中喉返神经监测技术_ppt课件

甲状腺手术术中喉返神经监测甲状腺手术术中喉返神经监测 技术技术 一、项目开展的必要性和可行性一、项目开展的必要性和可行性 近年来，甲状腺疾病在全球范围内呈高发趋势，近年来，甲状腺疾病在全球范围内呈高发趋势， 尤其是甲状腺癌发病率明显增加，甲状腺手术切尤其是甲状腺癌发病率明显增加，甲状腺手术切 除范围亦呈现扩大趋势，相应地手术造成喉返神除范围亦呈现扩大趋势，相应地手术造成喉返神 经损伤的病例亦见增多。一侧喉返神经损伤可造经损伤的病例亦见增多。一侧喉返神经损伤可造 成患者声音嘶哑，两侧喉返神经损伤除了造成患成患者声音嘶哑，两侧喉返神经损伤除了造成患 者发声障碍，还可引起患者呼吸困难。喉返神经者发声障碍，还可引起患者呼吸困难。喉返神经 损伤是甲状腺外科手术中发生医疗事故、产生医损伤是甲状腺外科手术中发生医疗事故、产生医 患纠纷的常见原因。患纠纷的常见原因。 一、项目开展的必要性和可行性一、项目开展的必要性和可行性 以往防止喉返神经损伤完全依赖于手术者以往防止喉返神经损伤完全依赖于手术者 的经验，术者凭借肉眼观察解剖喉返神经的经验，术者凭借肉眼观察解剖喉返神经 或者采用远离喉返神经走行区域进行操作或者采用远离喉返神经走行区域进行操作 的方法。由于喉返神经走行经常有变异，的方法。由于喉返神经走行经常有变异， 并且肉眼辨识喉返神经很容易与血管、淋并且肉眼辨识喉返神经很容易与血管、淋 巴管等相混淆，因而缺乏客观准确性，而巴管等相混淆，因而缺乏客观准确性，而 且远离紧贴甲状腺后方的喉返神经走行区且远离紧贴甲状腺后方的喉返神经走行区 域进行操作的方法，很容易导致肿瘤病灶域进行操作的方法，很容易导致肿瘤病灶 残留，影响甲状腺肿瘤的治疗效果。残留，影响甲状腺肿瘤的治疗效果。 一、项目开展的必要性和可行性一、项目开展的必要性和可行性 术中神经监测（术中神经监测（INOMINOM）是指应用各种神经电生理）是指应用各种神经电生理 技术监测手术中处于危险状态的神经系统功能的技术监测手术中处于危险状态的神经系统功能的 完整性。在发达国家已经临床应用近完整性。在发达国家已经临床应用近2020年，并逐年，并逐 步完善，形成了一个完整的跨越多学科的手术中步完善，形成了一个完整的跨越多学科的手术中 监测体系。术中监测技术可以减少神经损伤，提监测体系。术中监测技术可以减少神经损伤，提 高手术质量，已经逐渐形成了现代手术学中的一高手术质量，已经逐渐形成了现代手术学中的一 个重要组成部分。个重要组成部分。IONMIONM在耳鼻喉科，颌面外科，在耳鼻喉科，颌面外科， 脊柱外科，神经科等已经较早应用。其在甲状腺脊柱外科，神经科等已经较早应用。其在甲状腺 外科的开展与应用对甲状腺手术产生了革命性的外科的开展与应用对甲状腺手术产生了革命性的 影响，不仅手术更加合理，安全性提高，而且大影响，不仅手术更加合理，安全性提高，而且大 大减少了医患纠纷。大减少了医患纠纷。 二、术中二、术中 RLN RLN 监测技术原理监测技术原理 术中解剖术中解剖 RLN RLN 前，应用神经刺激前，应用神经刺激 Prass Prass 探针在气探针在气 管食管沟定位识别，快速限定管食管沟定位识别，快速限定 RLN RLN 走行范围；显走行范围；显 露露 RLNRLN后，应用探针直接刺激后，应用探针直接刺激 RLNRLN，RLN RLN 传递电传递电 刺激，支配肌肉刺激，支配肌肉声带肌产生肌电信号，通过气声带肌产生肌电信号，通过气 管导管表面与声带接触的电极接受肌电信号，神管导管表面与声带接触的电极接受肌电信号，神 经监测仪显示肌电波形并发出经监测仪显示肌电波形并发出“ “嘟、嘟嘟、嘟” ”的提示音的提示音 。RLN RLN 受损时，声带肌电信号明显减弱，通过比受损时，声带肌电信号明显减弱，通过比 较肌电信号变化，监测神经功能状态，分析受损较肌电信号变化，监测神经功能状态，分析受损 原因，及时解除损伤，避免原因，及时解除损伤，避免 RLNiRLNi。 二、术中二、术中 RLN RLN 监测技术原理监测技术原理 尽管此项技术存在缺陷，如肌电信号接收尽管此项技术存在缺陷，如肌电信号接收 电极失灵，肌松状态难以控制平稳，电刺电极失灵，肌松状态难以控制平稳，电刺 激激“ “击晕现象击晕现象” ”等多方面影响。等多方面影响。IONM IONM 肌电信肌电信 号良好预测号良好预测 RLNRLN无损伤准确率较高（无损伤准确率较高（9292- - 100100），但术中肌电信号丢失预测术后出），但术中肌电信号丢失预测术后出 现声带麻痹准确率变异较大（现声带麻痹准确率变异较大（1010-90-90） 。 二、术中二、术中 RLN RLN 监测技术原理监测技术原理 在总结术前预测甲状腺肿瘤可能侵犯、压迫或与在总结术前预测甲状腺肿瘤可能侵犯、压迫或与 RLN RLN 粘连、以及不排除神经变异存在粘连、以及不排除神经变异存在 NRLN NRLN 的复的复 杂甲状腺手术杂甲状腺手术 IONM IONM 经验基础上经验基础上, ,添加术中喉镜监添加术中喉镜监 视肌电信号接收电极这一关键步骤视肌电信号接收电极这一关键步骤, ,并进一步规范并进一步规范 指标参数指标参数, ,建立了标准化建立了标准化 IONM IONM 方法，包括：手术方法，包括：手术 前后纤维喉镜记录声带运动情况，术中喉镜监视前后纤维喉镜记录声带运动情况，术中喉镜监视 保证气管导管电极与声带接触良好，解剖保证气管导管电极与声带接触良好，解剖 RLN RLN 前前 后记录后记录 VN VN 肌电信号，照相记录暴露后肌电信号，照相记录暴露后 RLN, RLN, 大大大大 减少了错误的监测信息，显著提高了此项技术的减少了错误的监测信息，显著提高了此项技术的 敏感性、特异性。术中肉眼识别联合神经监测保敏感性、特异性。术中肉眼识别联合神经监测保 证证 RLN RLN 连续性与功能完整性。连续性与功能完整性。 三、标准化甲状腺三、标准化甲状腺 RLN RLN 监测的方法监测的方法 及步骤及步骤 2.1.12.1.1术前准备术前准备 术前常规喉镜检查声带运动情况。术前常规喉镜检查声带运动情况。 2.1.2 2.1.2 术中麻醉管理及设备连接术中麻醉管理及设备连接 手术采用气管插管手术采用气管插管+ +静脉吸入复合麻醉。麻醉诱导给予中静脉吸入复合麻醉。麻醉诱导给予中 效非去极化肌松剂效非去极化肌松剂 0.05mg/kg 0.05mg/kg 体重，术中不再追加肌松体重，术中不再追加肌松 剂，比剂，比 0.1 mg/kg 0.1 mg/kg 体重肌松诱导更易保持患者肌松状态平体重肌松诱导更易保持患者肌松状态平 稳。气管插管采用稳。气管插管采用 NIM NIM 标准加强型标准加强型TMTM气管内导管（女式气管内导管（女式 导管内径导管内径 6.0 mm6.0 mm，男式导管内径，男式导管内径 7.0 mm7.0 mm）。选择双肩）。选择双肩 皮下留置回路电极及接地电极，距离皮下留置回路电极及接地电极，距离 RLN RLN 及声带较近，及声带较近， 减少肌电信号传递干扰。在监测仪电极界面常规检查电极减少肌电信号传递干扰。在监测仪电极界面常规检查电极 阻抗，单电极阻抗阻抗，单电极阻抗5.0k 5.0k ，阻抗差值，阻抗差值1.0 k 1.0 k ，回到监测，回到监测 界面，肌电信号基线波动在界面，肌电信号基线波动在 10V 10V 左右，监测仪准备就绪左右，监测仪准备就绪 。 2.1.3 2.1.3 术中术中 RLN RLN 监测四步法监测四步法 刺激神经的电流均刺激神经的电流均 1.0mA1.0mA，刺激电流阈值，刺激电流阈值 100V100V。 第一步：第一步：V1 V1 信号，信号，RLN RLN 显露前在甲状腺下极水平刺激同侧显露前在甲状腺下极水平刺激同侧 VN VN 获得肌电信号获得肌电信号 。既可排查监测系统是否运行良好，通过。既可排查监测系统是否运行良好，通过 VN VN 肌电信号间接验证肌电信号间接验证 RLNRLN操作前操作前 功能完整，又能辅助预警功能完整，又能辅助预警 NRLNNRLN。应用。应用 2. 0 mA 2. 0 mA 刺激电流在刺激电流在 RLN RLN 走行区走行区( (气管气管 食管沟食管沟) )进行探测进行探测, ,当探针位于当探针位于RLN RLN 表面结缔组织时表面结缔组织时, ,监测仪屏幕即可出现明显监测仪屏幕即可出现明显 肌电信号波形肌电信号波形, ,同时发出规律的同时发出规律的“ “嘟、嘟嘟、嘟” ”提示音提示音; ;当探针位于当探针位于 RLN RLN 周围组织时周围组织时, , 肌电信号较弱肌电信号较弱; ;远离远离 RLN RLN 时时( (约约 1cm 1cm 以外以外), ),肌电信号小于信号阈值肌电信号小于信号阈值, ,无提示音发无提示音发 出。快速限定出。快速限定 RLN RLN 走行区走行区, ,沿肌电信号最强处解剖沿肌电信号最强处解剖, ,即可显露即可显露 RLNRLN。 第二步：第二步：R1 R1 信号，解剖游离信号，解剖游离 RLN RLN 前，刺激显露处获得肌电信号。前，刺激显露处获得肌电信号。 第三步：第三步：R2 R2 信号，信号，RLN RLN 从从 Berry Berry 韧带解剖游离后，刺激暴露韧带解剖游离后，刺激暴露 RLN RLN 近端获得近端获得 肌电信号。肌电信号。 第四步：第四步：V2 V2 信号，在术野彻底止血后再次测试信号，在术野彻底止血后再次测试 VN VN 获得肌电信号。获得肌电信号。 2.1.4 2.1.4 术后判断神经功能术后判断神经功能 术后复查喉镜。术后复查喉镜。 2.2 2.2 术中术中 RLN RLN 监测信号解读监测信号解读 术中术中 RLN RLN 监测四步法可在监测四步法可在 RLN RLN 解剖前后获得非常有用的数据。解剖前后获得非常有用的数据。 2.2.1 RLN 2.2.1 RLN 功能完整性良好功能完整性良好 解剖解剖 RLNRLN、切除甲状腺肿瘤、术野止血后、切除甲状腺肿瘤、术野止血后, V2 , V2 与与 V1, R2 V1, R2 与与 R1 R1 相比相比, ,信号无信号无 明显减弱。明显减弱。 2.2.2 pRLNi2.2.2 pRLNi V1 V1 信号可引出信号可引出, ,排除监测故障、气管导管电极与声带接触及肌松状态影响排除监测故障、气管导管电极与声带接触及肌松状态影响, R2 , R2 及及 V2 V2 信号丢失。信号丢失。 2.2.3 tRLNi2.2.3 tRLNi 术中监测术中监测 RLN RLN 肌电信号减低肌电信号减低, ,立即停止操作。通过探查立即停止操作。通过探查 RLN RLN 入喉处入喉处, ,如获得信如获得信 号号, ,可沿神经向近端探测直到肌电信号无法引出可沿神经向近端探测直到肌电信号无法引出; ;或者沿或者沿RLNRLN暴露部的最近端探暴露部的最近端探 测无法引出信号测无法引出信号, ,向远端探测直到获得信号向远端探测直到获得信号, ,既可精确定位既可精确定位“ “损伤点损伤点” ”。术中分析。术中分析 查找损伤原因查找损伤原因, ,及时处理及时处理( (解除误缝误扎或结缔组织束带压迫解除误缝误扎或结缔组织束带压迫, ,修复不小心切断修复不小心切断 的部分神经纤维的部分神经纤维, ,观察神经钳夹损伤点功能恢复情况观察神经钳夹损伤点功能恢复情况), ),避免出现避免出现 pRLNipRLNi。通过。通过 逐步探测逐步探测 VN VN 及及 RLN RLN 肌电信号，阐明神经受损的部位及原因，监测肌电信号，阐明神经受损的部位及原因，监测 RLN RLN 功功 能完整性，这是肉眼观察无法实现的。能完整性，这是肉眼观察无法实现的。 2.3 2.3 术中术中 RLN RLN 监测的指标参数监测的指标参数 2.3.1 RLN 2.3.1 RLN 连续性指标连续性指标 术中肉眼识别术中肉眼识别 RLN RLN 连续性，所有暴露的连续性，所有暴露的 RLN RLN 拍照记录。拍照记录。 2.3.2 RLN 2.3.2 RLN 功能完整性指标功能完整性指标 严格执行严格执行 IONM IONM 四步法，喉镜监视气管导管电极接触，患者肌松状态四步法，喉镜监视气管导管电极接触，患者肌松状态 控制平稳下，记录控制平稳下，记录 V1,R1,R2,V2 V1,R1,R2,V2 肌电信号。肌电信号。 2.3.3 RLNi 2.3.3 RLNi 诊断指标诊断指标 所有患者手术前及术后第所有患者手术前及术后第 1 1 天均需喉镜检查声带运动情况，并保留录天均需喉镜检查声带运动情况，并保留录 像资料。喉镜检查声带活动不对称或固定，诊断为像资料。喉镜检查声带活动不对称或固定，诊断为 RLNiRLNi。术后每隔。术后每隔 2 2 周复查喉镜，声带活动恢复后，每隔周复查喉镜，声带活动恢复后，每隔 1 1 月复查月复查 1 1 次喉镜。通过术中次喉镜。通过术中 拍照记录神经连续性、肌电信号保证功能完整性，术后第拍照记录神经连续性、肌电信号保证功能完整性，术后第1 1天喉镜检天喉镜检 查声带运动情况，最后将术中查声带运动情况，最后将术中 RLN RLN 照片、肌电信号波形图及喉镜下照片、肌电信号波形图及喉镜下 声带图附于病历，循证医学，避免纠纷。声带图附于病历，循证医学，避免纠纷。 2.4 2.4 术中术中 RLN RLN 监测应用现状与评价监测应用现状与评价 2.4.1 2.4.1 术中术中RLNRLN监测与肉眼识别的对比监测与肉眼识别的对比 与甲状腺手术中肉眼识别与甲状腺手术中肉眼识别 RLN RLN 相比，相比，IONM IONM 无需直视下寻找无需直视下寻找 RLNRLN， 快速限定神经走行范围。快速限定神经走行范围。RLN RLN 纤细，位置深在，尤其右侧变异复杂，纤细，位置深在，尤其右侧变异复杂， 在巨大甲状腺肿瘤时明显移位，再次手术中解剖困难。甲状腺术中显在巨大甲状腺肿瘤时明显移位，再次手术中解剖困难。甲状腺术中显 露露 RLN RLN 技术要求高技术要求高, ,不显露损伤风险大。不显露损伤风险大。IONM IONM 可辅助可辅助 85%85%初学者顺初学者顺 利寻找利寻找 RLN,RLN,在未解剖显露在未解剖显露 RLN RLN 前前, ,即可预测即可预测 RLN RLN 变异变异, ,使识别几率从使识别几率从 90%90%升至升至 99.3%,99.3%,降低手术操作盲目性，增加手术安全性。国外报道降低手术操作盲目性，增加手术安全性。国外报道 ，IONM IONM 不能降低不能降低pRLNi pRLNi 率率, ,但能降低但能降低 tRLNi tRLNi 率率, ,尤其在可疑恶性及再次尤其在可疑恶性及再次 手术中更明显，可降低手术中更明显，可降低2.9%2.9%；良性及初次手术中降低；良性及初次手术中降低 0.9%0.9%。通过逐。通过逐 步探测步探测 VN VN 及及 RLN RLN 肌电信号肌电信号, ,阐明神经受损的部位及原因阐明神经受损的部位及原因, ,明确哪些操明确哪些操 作为危险操作作为危险操作, ,并杜绝类似危险操作再次发生并杜绝类似危险操作再次发生, ,显著提高外科医生识别显著提高外科医生识别 和保护和保护 RLN RLN 能力能力, ,降低损伤率。降低损伤率。 2.4 2.4 术中术中 RLN RLN 监测应用现状与评价监测应用现状与评价 2.4.2 2.4.2 甲状腺术中是否应用甲状腺术中是否应用 RLN RLN 监测的争议监测的争议 SturgeonSturgeon对对 117 117 位内分泌外科医生在甲状腺手术中是否应用位内分泌外科医生在甲状腺手术中是否应用 IONMIONM进进 行调查行调查, 37.1%, 37.1%同意使用同意使用, ,其中其中 13.8%13.8%因为甲状腺周围血管异常丰富因为甲状腺周围血管异常丰富 ,RLN ,RLN 变异复杂变异复杂, ,损伤后果严重损伤后果严重, ,认为甲状腺手术没有认为甲状腺手术没有“ “小小” ”手术手术, ,建议常规建议常规 应用应用, ,充分提高手术安全性充分提高手术安全性, 23.3%, 23.3%建议选择病例使用建议选择病例使用; ;而而 62.9%62.9%不同不同 意使用意使用, ,其中其中 49.1%49.1%尚以术后声音嘶哑这一主观症状，粗略推断尚以术后声音嘶哑这一主观症状，粗略推断 RLNiRLNi 。然而导致患者术后声音嘶哑的原因众多、重叠复杂，包括：手术后。然而导致患者术后声音嘶哑的原因众多、重叠复杂，包括：手术后 咽喉部的炎症、病毒感染、气管插管导致声带炎症水肿、环杓关节脱咽喉部的炎症、病毒感染、气管插管导致声带炎症水肿、环杓关节脱 位、甚至咽炎病既往史等。虽然可通过咳痰是否有力等进行鉴别，但位、甚至咽炎病既往史等。虽然可通过咳痰是否有力等进行鉴别，但 依旧仅限于经验，而无循证医学根据。通过标准化依旧仅限于经验，而无循证医学根据。通过标准化 IONM IONM 方法判断神方法判断神 经功能完整性，术后即使出现声音嘶哑，也可排除术中经功能完整性，术后即使出现声音嘶哑，也可排除术中RLNi RLNi 引起，引起， 辅助指导术后治疗；如术中神经信号丢失，术中一期解除辅助指导术后治疗；如术中神经信号丢失，术中一期解除 RLNiRLNi，必，必 要时实施要时实施 RLN RLN 修复，避免患者二次手术之苦。修复，避免患者二次手术之苦。 四、项目实施的风险和风险预案四、项目实施的风险和风险预案 术中实时监控喉返神经不能代替术者的神经解剖术中实时监控喉返神经不能代替术者的神经解剖 知识以及熟练的操作技巧和临床经验，在危险区知识以及熟练的操作技巧和临床经验，在危险区 域手术过程中要严格遵守域手术过程中要严格遵守“ “先探测先探测再操作再操作” ”的原则的原则 ，更不能依赖监控技术而盲目操作，否则同样也，更不能依赖监控技术而盲目操作，否则同样也 会造成不可挽回的后果。尽管术中神经监测技术会造成不可挽回的后果。尽管术中神经监测技术 可受到麻醉、电干扰，机器故障等的干扰，还不可受到麻醉、电干扰，机器故障等的干扰，还不 能做到能做到100%100%准确预测神经功能状态，有假阴性及准确预测神经功能状态，有假阴性及 假阳性的报告，但是随着技术进步及方法的改进假阳性的报告，但是随着技术