生物学itp本科课件

特发性血小板减少性紫癜 idiopathic thrombocytopenia purpura, ITP 皮肤淤斑 n n 巨核细胞系统巨核细胞系统 n原巨（megakaryoblast） n幼巨（promegakaryocyte） n颗粒巨（granular megakaryocyte） n产板巨（thrombacytogenous megakaryocyte） n裸核（naked nucleous） 目 录 n定义 n病因与发病机制 n临床表现 n分类 n实验室检查 n诊断与鉴别诊断 n治疗 ITP （idopathic thrombocytopenia purpura) 系免疫介导的血小板过度破坏所致的出血性疾病。 特征：皮肤、粘膜或内脏出血 PLT减少 PLT生存时间缩短(寿命缩短) BM中巨核细胞发育成熟障碍 抗血小板自身抗体出现 是最为常见的是最为常见的血小板减少性紫癜 临床分型 急性型：多见于儿童、有自限性 慢性型：好发于40岁以下女性，易反复发作 流行病学流行病学 发病率：510/10510/10万万 性别:育龄期女性发病率高于同年龄段男性 女：男为4：1。 (一) 感染 感染不能直接导致ITP发病 二、病因和发病机制 细菌或病毒 感染与ITP 发病有密切 关系 约80%急性ITP患 者，发病前2周左 右有上感史 慢性ITP患者，常 因感染而致病情 加重 一、感染（细菌或病毒）有关但非直接因素 80%急性ITP发病前约2周有上呼吸道感染 慢性ITP常因感染而加重 病毒感染后发生的ITP，血中有抗病毒抗体 或免疫复合物且与PLT数及寿命呈负相关 病因和发病机制 二、免疫因素与肝、脾等的作用 免疫因素可能是ITP发病的重要原因 (二)免疫因素 血小板膜抗原 血小板自身抗体 血小板 单核/巨噬细胞 Fc受体 脾脏脾脏：为主要场所。：为主要场所。PAIgPAIg的的FabFab片段与血小板相关抗原结合片段与血小板相关抗原结合 ，PAIgPAIg的的FcFc片段暴露，片段暴露，与巨噬细胞与巨噬细胞FcFc受体结合，受体结合，血小板血小板 被巨噬细胞吞噬被巨噬细胞吞噬。 自身抗体致敏的血 小板被单核巨噬细 胞系统过度吞噬破 坏 ITP发病的主要机制 二、病因和发病机制 证据 正常人血小板输入ITP患者体内，血小板寿命明显缩短 （12-24小时）; ITP ITP患者血浆输给正常人患者血浆输给正常人受者血小板减少；受者血小板减少； ITP患者血小板在正常血清或血浆中，存活时间正常（8- 10天）; ITP ITP患者分娩的婴儿血小板减少；患者分娩的婴儿血小板减少； 80%以上ITP患者可检测到血小板相关抗体（PAIg）明显高明显高 于正常人于正常人, , 多为IgG，也可为IgM，IgA 糖皮质激素、血浆置换、及静注丙种球蛋白等免疫治疗有 肯定疗效 PAIgPAIg的种类的种类 PAIgG 70%PAIgG 70%，以以PAIgG1PAIgG1居多；居多； PAIgG PAIgG 与与PAIgAPAIgA或或PAIgMPAIgM并存；并存； PAIgG PAIgG 与与PAIgMPAIgM、PAC3PAC3并存。并存。 血小板相关抗体、补体的产生是最被接受的血小板相关抗体、补体的产生是最被接受的 机制。机制。 抗体使血小板破坏增多，巨核细胞增殖抗体使血小板破坏增多，巨核细胞增殖 和成熟障碍。和成熟障碍。 脾脏脾脏：为主要场所。：为主要场所。 PAIgPAIg的的FabFab片段与血片段与血 小板相关抗原结合小板相关抗原结合 ，PAIgPAIg的的FcFc片段暴片段暴 露，露，与巨噬细胞与巨噬细胞FcFc 受体结合受体结合，血小板血小板 被巨噬细胞吞噬。被巨噬细胞吞噬。 血小板膜抗原 血小板自身抗体 血小板 单核/巨噬细胞 Fc受体 血小板破坏场所和方式血小板破坏场所和方式 Fab段 Fc段 肝、脾等的作用 是PAIg的产生部位 与PAIg或IC结合的血小板的破坏场所 ( (三三) ) 脾脏脾脏 自身抗体产生的主要部位自身抗体产生的主要部位 A 血小板破坏的重要场所血小板破坏的重要场所 B 二、病因和发病机制 雌 激 素 女性多见女性多见 青春期青春期 绝经前后绝经前后 妊娠妊娠 发生或加重。发生或加重。 增强单核巨噬 细胞系统对血 小板的吞噬作用 抑制血小板生成 (四) 雌激素 二、病因和发病机制 三、临床表现 80109/L 若功能正常,出血 一般不明显，可 耐受一般手术 80%病例可自行缓解。 二、慢性型 40岁以下，女性 起病隐袭，一般无前驱症状 多发皮肤、粘膜出血（瘀点、瘀斑及外伤后出 血不止）鼻出血、牙龈出血常见，月经过多 （为部分患者唯一临床症状）。内脏出血少见 部分患者可因感染加重（出血） 可有失血性贫血（如初期月经过多） 病程长者，可有轻度脾大 1.血小板 数量必须是减少的 急性型80%自行缓解 反复发作、不能自行 缓解 首先明确是否为ITP，后分型 诊断 出血史 多次查BPC 脾不大或肿大 骨髓巨核细胞增多或正常，有成熟障碍 泼尼松或脾切除治疗有效； 排除其他继发性血小板减少性紫癜 其中和为必备条件 诊断和鉴别诊断 除外假性血小板减少除外假性血小板减少 症：抗凝剂症：抗凝剂EDTAEDTA诱诱 发血小板体外凝集发血小板体外凝集 鉴别诊断： A、排除继发性血小板减少性紫癜 如白血病，再生障碍性贫血、MDS、药 物性免疫性血小板减少、脾功能亢进等。 B、和其他病并存情况 如SLE、Evans、ML等。 C、其他出血性疾病 如过敏性紫癜、凝血功能障碍性疾病。 M3 骨髓增生异常综合征 骨髓增生异常综合征 AA 蝶形红 斑 面部及 躯干皮 疹 雷诺氏 现象 指掌部红斑 盘状红斑 蝶形红斑 治疗 一、一般治疗： 休息（出血重者） PLT30mg 有Pred使用禁忌 51Cr扫描脾区放射指数增高 禁忌症 年龄小于2岁 妊娠期 因其他疾病不能耐受手术 脾切除疗效 有效率70%-90% 近年手术方式多选择用脾动脉栓塞替代脾切除， 脾切除后无效者或切除后复发者糖皮质激素的用量 可减少。 注意切除副脾 ITP脾切除后近期外周血典型变化 四、免疫抑制剂（不做首选） 适应症 糖皮质激素或切脾效果不佳者 有使用糖皮质激素或切脾禁忌症 与糖皮质激素合用以提高疗效及减少糖 皮质激素的用量 常用药物 VCR：免疫抑制，促血小板生存与 释放。 CTX： 硫唑嘌呤： CsA: 难治性ITP 250500mg/d p.o. 3-6w 一疗程， 维持量50100mg/d，半年以上。 霉酚酸酯 利妥昔单克隆抗体（抗CD20单抗，商品名：美罗华） 五、其他治疗 达那唑 Danazol 人工合成的无男性化副作用的蛋白同化激素 , 与糖皮质激素有协同作用,有肝损副作用。 机制：免疫调节及抗雌激素。 0.3-0.6/d 2-3月/疗程。 中药 血康、升血小板胶囊等。 难治性TIP治疗 1、干扰素 2、美罗华 3、 COP方案、CP方案、CHOP方案 4、他莫昔芬、氨苯砜等 5、造血干细胞移植：目前多用自体外周造 血干细胞移植 六、急症处理 适应症 血小板20109/L 出血严重、广泛 疑有或已发生颅内出血 近期将实施手术或分娩 方法：PLT悬液输注 IVI