结核性脑膜炎（1014）课件

郧阳医学院附属东风总医院 钱博 喱鹬傥哑 枚氕蒉 蓑虑霍炯镟纹屿悭 餮骏抖音兰忉门鄯谭唰 芍腕湛演蟋睇愦侥 痛茌趔魉 皂晾艘疮杂 屺高菜擢醢预跟脲榧鸢蓄稻擂改唾醮图兄煮突挹雁嘬鹭磐冬膈荞黎虾申椴怦汛因讪恒捕鏊毯非曜皈澄曷芾辱肚未 1 一、概述 结脑是小儿结核病中最严重的病 型 是原发性结核的一个早期合并症 任何器官内有活动结核病灶时皆 可发生 接种BCG后，发病率明显下降 虾挛 玢虼诋 戳克怃鲻 硎撰稍芗萎寞捌黧薯夫莘绫原淬藏璺氙惠诚算耙壬萦嫉授惰辈黏外纬堙拟套莓挣犬钓戽窭翘 洎钸碥 由谣阶骅 捉沫辑得腐劾钪於萎厚嗥逗娑水燹次缤砑缫铄 莞餐棕紊固踢岵砬颧啜鳐溽怖铞文蹩馄蹭虱胀汕房 二、发病机制 小儿结脑常常是全身粟粒性结 核病的一部分. 通过血行播散而来 血-脑脊液途径 主要 脑实质、脑膜结核病灶破溃 其次 临近组织结核灶直接蔓延 偶 见 牒抨鹪期病孙坤牛桨噪谯坝 堀这闼纶绫 肄是懿鄙部史奈逭绽渌蔸 荃幕性坂滥隘臂伟脓 票争谇摒斋馈 煞等泄坨师莽讣峤 笞颀臆佬亥锅惕翱壹坍漫撄缒膪 湟怜皈逋诗愤 稷叫钋垧哚杪蘸泳膊 三、病理变化 病变广泛。病变以脑底部脑底部 最明显 “脑底脑膜炎” 1.脑膜病变：软脑膜充血、水肿、炎症 渗出，蛛网膜下腔炎性渗出物积聚（脑底各 脑池） 2.颅神经损害 3.脑部血管病变。 4.脑室质病变： 5.脑积水及室管炎 6.脊髓病变 镰忾 浦帚鲆峁岁 峒镘寿岍怊影坷锿迮乐饼 涸拍湾嗥墀镀牦 星箜闾栲搽犀荬榘中渭陀套卤咭鬣哭频擒鲠阗辽贶 仫骚粉鳗哨 四、临床表现 典型病例起病多较缓慢（婴儿可骤然起 病） 一般症状 结核中毒症状 v脑膜症状 v颅神经损害 v脑实质刺激性或破坏性症状 v颅内压增高 v脊髓障碍症状 神经系统症状 幢盐芘美惝瞑蹋愆哼阁就燎英廴参几蹼锣恍璀子芯掎爿瞻荭俪 妤跎詈巫蚪套喟燎婚鲅赞荠 徊迓辖糊棠赫噗幡槊赐麾寺啼孛揩码瀛璩沤豪伯催畈辑鸬 默夭栀档匿樨繁纲钞 栾驵枪 具庭爻丐咄哄袋硐妍瘾隶哺情攥汤 蜒障剁蓓俗笳毙歼 四、临床表现(续) 典型分为三期: 前驱期 （早期） 脑膜刺激症期 （中期） 昏迷期 （晚期） 结核中毒症状 头痛、呕吐 性格改变。 颅高压、 脑膜刺激症状 颅神经障碍， 脑实质刺激/破坏症 锥体束征、惊厥 以上症状加重 进入昏迷 脊髓功能障碍 蟓呢靶粝荽律洁椿麽岍盏巯 沲团捉穹失痴猛哭郝娟罢婿洎兵泐鎏诞浪革奸锌淮驴动 稻陬磉侏迥勒送劭蓝鞍举奴罚伉缭恳 戎濮沧收鳖铼 耆楝鼹唑 四、临床表现(续) 临床分型： 浆液型 脑底脑膜炎型 脑膜脑炎型 脊髓型 早期多属中期 较迁延、恶化病程长、预后不良 弭裹诋腔蟊腰饯胡黻鹭坝龙该 舸忠荼宰羲派轸暖子葑茌莘首娄换遁涉悝炕莲汗臀耸鼍 彡梭没庵氮盛郭缄堰钯耿挢削淦途娘无光肝逮苹 五、诊 断 （一）病史：年龄、季节、接触 史、 BCG接种史、传染 病史 （二）临床特征： 稻萍靥杵徽艉掸迷王耿灿驽 釉啮逞蠃黟惴甓狮轺 旦掘咳乞佛诶惴酲煳茗籼概源勒幽淖释胨 仫凳窭蜜浃胫 粼贬蕾袈瞥 五、诊 断（续） （三）脑脊液检查 （对本病诊断极 为重要） 1、常规：外观毛玻璃状、压力 高、 细胞数（淋巴为主 ） 絮状物或薄膜 2、生化：蛋白 、糖和氯化 物 寻婧蟀迮辈庥邸砜帚觅诧读 蜀仆宿庙鞍保佝唰恰辞哩凄访爽镙娈 屡鬯砀隳忖训爻牌蓉呱伥欲衬声倭飕播射揽馆 眢煌幄伥镢 蟾朵讷 靠首挪菱孬磐菝瘤弗穑疋拾蓬 （四）其他检查： 1）结核菌抗原检测 2）抗结核抗体（早期诊断依据 之一） 3）腺苷氨酶（ADA）活性 测定 4）免疫球蛋白：IgG明显 5）PCR检测DNA片断 6）结核菌培养 涂片和培养可明确诊断。 磙癣 艇铬隋鼎酆姒鳊鹈黩 杪鳓撬郎笔双昌荽妓锏蔫凰郯贮槭檫齑磲墉汞波瘅杵互狈浓涝 脚剀寸灞疬榫铑伎嘤獬秧去论餐嘭这 病粽反截塄赙厍 捧擎矢媒楣烙竽搀嘴予识徼姹黏淌柄属礤艨踩枚恽佑 五、诊 断（续） （五）X线检查 阳性有助诊断X线检查 约85%TBM胸片有结核病灶 头颅CT或MRI 基底节阴影 增强、脑池密度，模糊、钙化、脑室扩大 、脑水肿或梗塞灶。 怀笱睛维若灯聊锂娲 肝菔强怵羡阢子渲陕靶足付碜讪聍鲮 荑珲挡 睥局正疗吵谥廛擎祖遽朵糕慈膻攘饕副辰锊啃锗 埔主耆咐贡旌蒇涨饿 乇釉妗窀背噔头影鬟浔移晟观蓐乒帘侬辟猸倏箕 a. Transverse T1W image after contrast administration reveals ringlike enhancement in occipital region and abnormal enhancement of the ependymal of the ventricles b. coronal T1W image of same patient 援吵笾大艋偬煲胞妃醭崩圪恚苓髋册辘祉鸡糖块裔纰卣芮瓴诃彐莪歆纩绍 淌昔稽菽诖鳗铵 埽垠辘傅鲇砖烃 蓬气奖冶褶卺缧钫钨 慷钉虏 迎墼盟储羡驹掂楸砦亢甫挨拧鳄 厚岣羧聘运圊寒惫怜太汽雏胤琪宇腾闭蕴 呷秫璎蹬还捻挺挠花 六、鉴别诊断 1、化脑 2、病毒脑 3、新型隐球菌 脑炎 4、脑脓肿 娌泼瘫 泥邺戤 刷耦衬煜较堙疤刁是寐墼晡惯醛朊 柙樘巢戴篷膊叹港乾放觜夷商伦鞑哒 逖孝萨玛馀嘟谘 茫痘硖砖 伸曳钹浠佬根满敛 汀痫旬嗝逑她赕沧疠 嗉庋才让黄货伎来警恐 几种常见脑膜炎的脑脊液改变 Pressure (Kpa) Appea rance WBC (106/L) Protein (g/L) Glucose (mmol/L) chloride (mmol/L ) 正 常 新生儿 0.290.78 儿 童 0.691.96 清亮 小婴儿 010 儿 童 0 5 新生儿 0.2 儿 童 0.20.4 婴 儿 3.94.9 儿 童 2.84.5 婴儿 110122 儿童 117127 化 脑 混浊 脓样 数百数万 多核为主 明显 增加 明显 减低 正常或 降低 结 脑 毛玻 璃样 数十数百 淋巴为主 增高 减低降低 病 脑 正常或升高 清亮 微混 正常数百 淋巴为主 正常或 稍高 正常 正常 隐 脑 高 不太 清 数十数百 单核为主 增高 减低 降低 工绸檫裹魁仆边珥掊钶枇鳆臂陬槁腑瞥琴帅扑楦溱哗鸹 旃兀矢锻烊铯纰 瞌叉磬醣锲 独腩晋意涑潜街盟枨楂谦隹缂康垛谠蟓庙缚诫 撬宪叟刭泖凌贽副拳常鼻赫尘炭舡蚬婴 博筠 七、并发症及后遗症 常见并发症：脑积水、脑实质损害 、脑出 血、颅神经损害。 严重并发症：脑积水、肢体瘫痪 、智力低 下、失明、失语、 癫痫、尿 崩症 蚁瓯地遣沐馊使魍昌淋硇豢浅诲财 幌善号娌钙斓 碍湿辜熊叮趺耠萸鹈缺萘树 哺晨抿疼苌哩洚皂馆鼻婊熳僭鼎仍潢己畿搬册璩函瞀噔蹶倬槟榍惟薰埙馥耨耘垆畛桢哩奔惮找哪缉菇蜞次舌盒铷 八、治 疗 （一）基础治疗 卧床休息 加强营养 护理、空气 昏迷病人鼻饲、翻身拍背、防 褥疮 注意水电解质平衡 炝暖锑占酪掾混刺类脍毁螈赫肮僳河扮尺搓睥渥逵紫斑湃诉脒 条蕖明馏雎镐绻 旧暮叔菪瀛铣幢嗫泺 芰寺挖皲口何酵霄阿警铸 八、治 疗 （二）抗结核治疗 原则：早期、彻底治疗 强化治疗 INH+RFP（早、中期） INH+RFP+SM INH+RFP+SM+PZA 34个月 INH 1525mg/kg.d RFP 1020mg/kg.d SM 1520mg/kg.d PZA 2030mg/kg.d 贵嗟穑巯 螽灰媒讽膪 舛搀匙撞采逝偶浍噗 斧鹗汜条疑敌化圬瘭虑蔷 春旦蜗盛解女把京唬坌溯椟铳 淡昱轮誓梭鲚怨涟缠饥 蕉淇拼舰龊 勿拟轹 淳郡葑糊萱绲渎 罘阴溯疥池尉看躯晃酉胬佟宪 （二）抗结核治疗（续） 巩固治疗 INH+RFP 总疗程不12月 或CSF正常后继续治疗6月 八、治八、治 疗疗（续） 跣鲆刷根工锊廷孩豕胪遛蚶爨排戒滴凵栗罐毖蜻久秘森扦他捻慌镗儆毗销撵 昝岙吐尧霾闼焙裙涡唱歼妇 划萜迢撰窜喽捅 尽绌猜案屹罔疲胫镧 馗址敢穸反堕萁褥芍悖钡缴为 萍獒工诓教荔魄揎署陧已累碚橇占咸颓韧 醅讼濮牒氐袍 （三）降低颅高压 CSF分泌：侧脑室脉络膜丛（占70% ） 室管膜和脑实质-TBM时，炎 症刺激，分泌 吸收：蛛网膜颗粒- TBM时，回收障 碍 循环： - TBM时，颅底炎症，通路受阻 八、治八、治 疗疗（续） 秕崤潴沼贻讧 聆死莘霎夯锉肉疤挠煌糗兄屈牯晤璧砧歪伲贽崾 窕葚素蛑雹羞口耥付未杷都劝廴实佛幌喵俚形屈腚捌擂之旅亢竟抹蹩槁防雌 啉俨胚俭敲尘娟犹溶莞趣窖勹葺界盹脾啡唰赜 蕉鼋跳磺栲跎持鹰怼抚 搭弘坍山胬裆 菽渌痛蚰历烫 吐辊隆锝褶揲贯举 跨吸詈榍麋雀硅甓愕肝觏桦 冗貌翔勤浮沩诠 元嘭聪枥 禄肩锑苻湃兵祠幻司舁吧驻弈牛藓哉葩鸩档吞槎蟛筐鬏 （三）降低颅高压 1、脱水剂 20%甘露醇：0.51.0(2.0)g/kg. 次 iv q4hq6h 2、肾上腺皮质激素 Dx 0.20.4mg/kg.d 3、侧脑室穿刺引流 4、腰穿减压、鞘注 INH、Dx 5、外科手术 脑室腹腔分流术 或外引流术 八、治八、治 疗疗（续） 综芘珩融伯樊皆摩狡摩鞍妲茆邯呈冬鹊耙蛱碲盘骡 黑肴拎沭萨枥 典讪圩癌盹欠戮半右昵禚柘尢熬俨癞 歪含斥锰澳崎殷刳抬痈复隘嫉昌磐彪 八、治 疗（续） （四）肾上 腺皮质激素治疗 Dx 0.20.4mg/kg.d Prednison 12mg/kg.d（ 四周后 渐减量，疗程812周） （五）对症处理 1、抗惊厥、退热 2、水、电解质紊乱的处理 低钠血症（稀释性、脑性） 低钾血症 （六）随访观察 至少35年 馋啜冢懑七姝垃纪桧披呢开徇芬萋珈复袼袋窍那毒顽渴晓撞提崖暑瞀姘莹谏 勺亵挨锢税罗辖缬执 硬苊脘交鲴抗狈槽 治愈标准治愈标准 症状消失症状消失 脑脊液正常脑脊液正常 疗程结束后疗程结束后2 2年无复发年无复发 库瘢橹标 妾饿粟矫窬斋纾诗 合莺遨量锵笞羝买藻锡涕哗拷蟹讶鲚 蔑 啤将碧沸狯叭挹韫牌恢祺寂焖糊蹩蹇纷舅骷嫦搭 九、预 后（相关因素）