第七章甲状腺炎课件

第七章甲状腺炎 甲状腺组织因变性、渗出、坏死、增生等炎 症病变所致的一系列临床病症。甲状腺炎临床 上可分为急性、亚急性和慢性，常见的有亚急 性甲状腺炎与慢性淋巴细胞性甲状腺炎，急性 化脓性较少见。本章介绍亚急性甲状腺炎与慢 性淋巴细胞性甲状腺炎。 第一节 亚急性甲状腺炎 n亚急性甲状腺炎（subacute thyroiditis) 又称亚急性肉芽肿性甲状腺炎、亚急性 巨细胞性、亚急性疼痛或de Quervain 甲 状腺炎，临床常见，多见于2050岁成 年人，女性34倍于男性。 【病因】 多见于人类白细胞抗原（human leukocyte antigen,HLA)-B35的妇女。一 般认为与病毒感染有关，起病前13周常 有上呼吸道感染。发病时，病人血清中 某些病毒的抗体滴度增高，包括流感病 毒、苛萨奇病毒、腺病毒、腮腺炎病毒 等。 病理 n特征性的改变是多核巨细胞肉芽肿形成 。甲状腺通常双侧肿大，可不对称，切 面中有散在灰白色病灶。早期受累滤泡 有淋巴细胞与多形核白细胞浸润，滤泡 细胞破坏，胶质逐渐减少或消失，滤泡 内上皮细胞与多核巨细胞形成结核样肉 芽肿组织，但无干酪样坏死，随后出现 纤维化。病变逐渐恢复，滤泡细胞开始 再生，均能恢复至正常甲状腺结构。 临床表现 n起病急，起病时常伴有上呼吸道感染的症状和 体征，如畏寒、发热、乏力和食欲不振。特征 性表现为甲状腺部位疼痛和压痛，可放射至下 颌、耳部或枕骨，少数可以无疼痛。可出现一 过性心悸、神经过敏等甲状腺毒症症状，一般 不超过2周。体格检查可发现甲状腺轻度肿大， 常出现结节，质地较硬，有明显压痛，可位于 一侧，过一定时间可消失，以后又可在另一侧 出现。 临床表现 n本病大多仅持续数周，可自行缓解，常 可复发。整个病程可持续数月，一般为 23个月，少数病人可迁延12年，大多 均完全恢复，部分病人可出现一过性甲 状腺功能减退，症状较轻，发生永久性 甲状腺功能退者很少见。 实验室和其他检查 n急性期由于甲状腺滤泡大量破坏，T3、T4升高 ，TSH受抑制，甲状腺摄取131I率明显降低，呈 现“分离现象”。甲状腺彩色多普勒超声无血流 增加，可弥漫性或居灶性低回声。病程中可出 现一过性甲状腺功能减低期，继后功能逐渐恢 复正常。白细胞计数轻度至中度增高，血沉明 显增快，甲状腺核素扫描呈现图象残缺和显影 不均一。TGAb和TPOAb阴性。甲状腺细穿刺 可见特征性多核巨细胞或肉芽肿样改变。 诊断和鉴别诊断 n有典型症状，发病前有上呼吸道感染病史，结合实验 室检查一般较容易诊断。 n诊断标准 n起病较急，有发热等感染症状。 n甲状腺肿大，质地硬，有疼痛及触痛，无血管杂音。 n甲状腺吸131I率明显降低，24小时小于10%。 n急性期血清T3、T4增高，与甲状腺吸131I率呈分离现象 。 n甲状腺穿刺病理检查；见巨细胞和肉芽肿形成。 n判定：具备（1）（4）项等可诊断，兼有第（5）项 可确诊。 n鉴别诊断； n1、有时早期病人的主要症状为咽部疼痛，可误诊为上 呼吸道感染或咽炎等，当出现甲状腺局部症状时才得 诊断； n2、有时甲状腺腺瘤内出血，也可出现甲状腺部位疼痛 ，但是甲状腺摄131I率不降低，血沉不增快； n3、少数慢性淋巴细胞性甲状腺炎，起病较急，可有局 部疼痛与压痛，与本病易混肴，但慢性淋巴细胞性甲 状腺炎常呈弥漫性甲状腺肿大，TGAb和TPOAb常明显 增高，血沉升高不如亚急性甲状腺炎明显； 诊断和鉴别诊断 n4、甲状腺癌有时可有局部疼痛与压痛， 甲状腺穿刺活组织检查有助于诊断； n5极少数病人可在本病发病前、后或同时 合并Graves病，TRAb测定水平增高，甲 状腺穿刺活组织检查同时存在多核巨细 胞肉芽肿、甲状腺滤泡增生及放射状粘 液丝，甲状腺摄131I率检查增强和高峰前 移有助于诊断。 治疗 n轻症病例用吲哚美辛（消炎痛）每次25mg口 服，一日3次，疗程一般2周左右。症状较重者 ，可给泼尼松每次1020mg口服，一日12次 ，症状迅速控制，体温下降，疼痛消失，甲状 腺结节也很快缩小或消失，12周后可逐渐减 量，疗程一般为12个月，如停药后复发，再 次治疗仍有效。有甲状腺毒症者可服用普萘洛 尔以控制症状。如甲状腺摄131I率已恢复正常 ，停药后一般不再复发。少数病人可出现一过 性甲状腺功能减退，如症状明显，可适当补充 甲状腺制剂。 第二节 慢性淋巴细胞性甲状腺 炎 n慢性淋巴细胞性甲状腺炎（chronic lymphocytic thyroiditis)是自身免疫性甲 状腺炎，可分为伴甲状腺肿大的桥本甲 状腺炎和甲状腺萎缩性慢性甲状腺炎， 多见于中年妇女，临床上较为常见且易 发展成为原发性甲状腺功能减退。本节 重点阐述桥本甲状腺炎（Hashimoto thyroiditis) 病因和发病机制 n1、本病有家族聚集现象，且女性多发（90% 以上见于女性），HLA类抗原与本病遗传易 感性有关； n2、病程中从病人血清中可检出效价很高的抗 甲状腺各种成分的自身抗体，如TRAb、TPOAb ，TGAb等； n3、细胞免疫紊乱的证据是甲状腺组织中存在 大量浆细胞和淋巴细胞浸润以及淋巴滤泡形成 ，病人T淋巴细胞是有致敏活性，相应的主要 自身抗原是甲状腺细胞膜； 病因和发病机制 n4、有的病人同时伴随其他自身免疫性疾 病如恶性贫血，系统性红斑狼疮，类风 湿性关节炎，1型糖尿病等。此外，流行 病学研究结果显示饮食中的碘化物是本 病发生的一个环境因素，动物实验也证 实给予过量的碘化物时，可在遗传易感 株系的动物个体中引起甲状腺炎，但是 其机制尚未明了，可能与碘加重了自身 免疫过程有关。 病因和发病机制 n本病中促使甲状腺组织受损的机制至今 未明了，可能是抑制性T淋巴细胞遗传性 缺陷，对B淋巴细胞功能缺少正常的抑制 作用，导致甲状腺自身抗体的产生，对 甲状腺细胞起毒性作用。此外，本病甲 状腺组织中大量淋巴细胞的浸润，释放 出包括淋巴毒素在内的可溶性细胞因子 ，加重甲状腺细胞的损害。 病理 n甲状腺呈轻度或中度弥漫性增大， 可出现结节，质地坚实，表面苍白 ，均匀呈分叶状。显微镜检查发现 有不同程度的淋巴细胞和浆细胞浸 润以及纤维化，多数病例有淋巴滤 泡形成，伴有生发中心，滤泡上皮 细胞被破坏。 临床表现 n 本病多见于女性，各年龄均可发病，女性多为 3050岁，男性则较女性晚1015岁。有报告 发病率为5%10%。起病缓慢，最早症状是乏 力，常在无意中发现甲状腺肿，两侧可不对称 ，体积约为正常的23倍，表面基本光滑，质 地坚韧有弹性如橡皮，也可成结节状，但明显 结节则少见，甲状腺局部一般无疼痛，但个别 病人因甲状腺肿大较快，可出现局部疼痛与压 痛，与周围无粘连，可随吞咽运动活动，少数 可出现轻度局部压迫症状，易与甲状腺相混淆 。 临床表现 n本病发展缓慢，有时甲状腺几年内无明 显变化，初期时甲状腺功能正常，有时 也可出现甲亢，继而功能渐减退并发展 至甲减，少数可恢复，出现短暂功能正 常期，其过程类似于亚急性甲状腺炎， 但是不伴疼痛，发热等，故称之为无痛 性甲状腺炎，分娩后发生者则称为产后 甲状腺炎。但是当甲状腺破坏到一定程 度时，病人逐渐出现甲减症状。 实验室和其他检查 n1、几乎所有病人的血清TPOAb滴度均明 显增高，TGAb也常明显升高； n2、早期血清T3与T4在正常范围内，但血 清TSH可升高，甲状腺摄131I率正常或增 高，但可被T3所抑制，此点与Graves病 鉴别，本病后期甲状腺摄131I 率降低， 血清T4也可降低，血清T3尚保持在正常 范围，但最后也下降，此时出出现明显 甲状腺功能减退的症状； 实验室和其他检查 n3、甲状腺核素扫描呈均匀弥漫性摄 碘功能减低，但也可分布不均或表 现为“冷结节”； n4、细针穿刺活检可见典型的大量淋 巴细胞浸润或（和）纤维增生，可 有淋巴发生中心形成。 诊断和鉴别诊断 n中年妇女（或中老年男性，但少见）有 较坚实的弥漫性甲状腺肿特别是伴有锥 体叶的肿大，无论其中甲状腺功能如何 ，均应疑为本病，常需要结合 n1、TGAb（约70%80%呈阳性）和 TPOAb（约90%以上阳性）测定； n2、核素扫描呈均匀弥漫性摄碘功能减低 或浓疏不顾均； 诊断和鉴别诊断 n3、彩色超声可发现甲状腺内部不均匀低 密度回声； n4、必要时可进行甲状腺细针穿刺，细胞 涂片可见成堆淋巴细胞。 n 本病甲状腺可有多个结节，质地较硬，应 注意和甲状腺癌相鉴别，必要时行甲状腺活检 ；少数病例发病较急，有时可出现局部疼痛， 结节，应与亚急性甲状腺炎相鉴别；虽然桥本 甲状腺炎合并甲状腺原法性淋巴瘤少见，但在 桥本甲状腺炎基础上突然出现颈部肿块迅速增 大并伴有压迫症状，宜行肿块活检和CT检查， 以便除外淋巴瘤之可能。 治疗 n 早期病人如甲状腺肿大不显著或症状不明显者 ，可不给药物治疗，密切随访观察。但 n1、若有血清TSH增高（亚临床甲减）而症状不 明显者； n2、甲状腺肿大明显且有压迫症状而甲状腺功能 正常者，均应予以甲状腺制剂治疗。对有甲减 表现者，则必须用甲状腺制剂进行替代治疗。 部分病人用药后甲状腺明显缩小，疗程视病情 而定，有时需终身服用。 治疗 n 伴有甲状腺功能亢进的病人，应予以抗甲 状腺药治疗，但剂量宜小，否则易出现甲状腺 功能减退。不宜采用放射性131碘或手术治疗， 否则可出现严重粘液性水肿。如甲状腺迅速肿 大或伴疼痛、压迫症状者，可短期应用糖皮质 激素，以较快缓解症状。泼尼松每次1020mg 口服，一日12次，症状缓解后逐渐递减，可 用12个月。病情稳定后停药。由于糖皮质激 素不良反应大，且停药后易复发，一般病例不 用。 治疗 n如有压迫症状，经甲状腺制剂等药物治疗后 甲状腺体积不缩小、或疑有甲状腺癌者，可 考虑手术治疗，术后仍应继续补充甲状腺制 剂。 n臂舌循环 n臂静脉上腔静脉右心房右心 室肺动脉毛细血管肺静脉 左心房左心室升主动脉舌 部动脉舌味蕾处的毛细血管 n1、目的及用物准备 n（1）目的：测定血液循环时间是用以了解血液循环的功能，辅助诊断心功能不全、甲状腺 机能亢进或减退、红细胞增多症，动静脉瘘，上腔静脉阻塞综合征等疾病。 n（2）用物的准备： n常规消毒治疗盘1套。 n无菌盘内备1ml、10ml注射器各1副。 n其它用物。10%葡萄糖酸钙1支、10%流酸镁1支、乙醚（新鲜）、0.9%生理盐水1支、 秒表等。 n2、操作与护理及注意事项 n（1）操作护理： n向病人说明操作目的、步骤，以及在操作过程中病人应有的感觉，消 除顾虑，取得病人的配合。 n病人静卧30分钟，进入安静状太后进行测量。 n病人取平卧位，上臂放松，放置在与右心房同一平面上。或取半卧位 、坐位，上臂放置在与第4肋软同一水平面上。 n测量部位及方法： nA、臂至舌循环时间测定。取10ml注射器，抽吸10%硫酸镁5ml； 或取10ml注射器，抽吸10%葡萄糖酸钙3ml，自正中静脉穿刺点 处注入药液，同时打开秒表，当病人报告有热感时即停秒表，并 启示时间。正常值：10%硫酸镁为12-17秒；10%葡萄糖酸钙为9 -16秒。 nB、臂至肺循环时间测定。取1ml注射器，抽取乙醚0.3-0.5ml，与 等理的生理盐水混合，自正中静脉注入，同时打开秒表，当药物 到达肺部，病人呼吸可闻到乙醚味时，停秒表。正常值为4-8秒。 nC、肺至舌循环时间，将臂至舌循环时间减去臂至肺循环时间即 是。正常值：为4.5-10秒。