第六章腺样体与舌课件

LOGO 第六章 腺样体与舌根淋巴组织疾病 邯郸市第一医院耳鼻咽喉头颈外科 刘强 概 述 腺样体炎1 腺样体肥大2 舌扁桃体肥大3 概 述 腺样体炎1 第一节 腺样体炎 v病因： 常与急性咽炎、急性扁桃体炎等上呼吸道感染同时 发生，多为细菌性感染，部分也可由病毒感染引起 。 第一节 腺样体炎 v临床表现： 患儿常有畏寒、发热，体温常达39oC以上。鼻塞 严重，张口呼吸，哺乳困难。如炎症累及咽鼓管， 可伴有轻微耳痛、耳闷胀闭塞感及听力减退。 检查见鼻腔和口咽有不同程度的急性炎症表现，咽 后壁有下流的分泌物附着。鼻咽镜检查可见腺样体 充血肿胀，表面附有渗出物。 第一节 腺样体炎 v诊断： 上感症状； 鼻咽部的检查。 第一节 腺样体炎 v治疗： 病儿应卧床休息，多饮水。高热者可给予解热镇痛 剂，并辅以物理降温。症状较重者应用抗生素治疗 ，控制炎症。可用0.5麻黄碱溶液滴鼻，含漱剂 漱口。 普米克令舒 2mg 雾化吸入 内舒拿喷剂 喷鼻 qd 概 述 腺样体肥大2 第二节 腺样体肥大 v病因： 急慢性鼻咽炎的反复发作，以及邻近器官如鼻腔、 鼻窦、扁桃体的炎症亦可波及鼻咽部，刺激腺样体 组织增生。 第二节 腺样体肥大 v临床表现： 肥大的腺样体不同程度地阻塞后鼻孔和压迫咽鼓管 ，以及下流分泌物对咽、喉和下呼吸道的刺激，故 可引起耳、鼻、咽、喉和下呼吸道的多种症状。 第二节 腺样体肥大 v临床表现： 1. 局部症状 （1）鼻部症状 鼻塞为该病的主要症状。由肥大的 腺样体和局部积聚的分泌物的阻塞引起。如伴有鼻 炎、鼻窦炎，可加重鼻塞，同时可有流涕等表现。 由于鼻塞，说话时带闭塞性鼻音。长期张口呼吸， 导致腺样体面容。 第二节 腺样体肥大 v临床表现： 1. 局部症状 （2）耳部症状 腺样体肥大可压迫咽鼓管咽口，引 起咽鼓管阻塞，同时急性鼻咽炎发作可波及咽鼓管 粘膜，在咽鼓管阻塞和炎症存在的情况下，鼻咽部 分泌物中的病原微生物和毒素容易逆行至中耳，从 而引起分泌性中耳炎，甚至化脓性中耳炎，产生耳 闷、耳痛、听力下降等症状。 第二节 腺样体肥大 v临床表现： 1. 局部症状 （3）咽、喉和下呼吸道症状 因分泌物下流并刺激 呼吸道粘膜，引起咽部不适、阵咳，和支气管炎的 症状。 第二节 腺样体肥大 v临床表现： 2. 全身症状 主要为慢性中毒、营养发育障碍和反 射性神经症状。患儿全身发育和营养状态差，并有 睡眠多梦易惊醒、磨牙、反应迟钝、注意力不集中 和性情暴躁等表现。 第二节 腺样体肥大 v临床表现： 3. 与阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS ）相关症状 腺样体肥大是儿童OSAHS最常见的病 因之一。鼾声过大和睡眠时憋气为两大主要症状, 睡眠期张口呼吸、汗多、晨起头痛、白天嗜睡、学 习困难等也是常见症状。 第二节 腺样体肥大 v检查： 1. 腺样体面容 由于长期张口呼吸，致使颌面部骨骼发育不良 ，上颌骨变长，腭骨高拱，牙列不齐，上切牙突出，唇厚， 缺乏表情，即所谓的“腺样体面容”。 2. 口咽部检查 可见口咽后壁有来自鼻咽部的分泌物附着，常 伴有腭扁桃体肥大。 3. 前鼻镜检查 鼻粘膜充分收敛后，在部分患儿可见鼻咽部红 色块状隆起。 4. 间接鼻咽镜或纤维电子鼻咽镜检查 可见鼻咽顶后壁红色 块状隆起，表面多呈橘瓣状，有纵行的沟。电子鼻咽镜检查 图像清晰，可以观察后鼻孔的阻塞和咽鼓管咽口的压迫情况 。 5. 鼻咽部触诊 用手指作鼻咽部触诊，可触及鼻咽顶后壁处柔 软肿块。 6. X线鼻咽侧位片 可见鼻咽部软组织增厚。 第二节 腺样体肥大 v诊断： 急慢性鼻咽炎的反复发作，以及邻近器官如鼻腔、 鼻窦、扁桃体的炎症亦可波及鼻咽部，刺激腺样体 组织增生。 第二节 腺样体肥大 v治疗： 腺样体肥大并出现上述症状者，应尽早行腺样体切除术。如 伴有扁桃体肥大，可与扁桃体切除术同时进行。儿童分泌性 中耳炎与腺样体肥大关系密切，腺样体切除术已成为治疗分 泌性中耳炎的常规手术。 手术可在表面麻醉或全身麻醉下进行。传统的手术方法是腺 样体刮除术和切除器切除术，将腺样体刮匙或切除器放入鼻 咽顶后壁，将腺样体刮除或切除。最近有较多报道在内镜直 视下以腺样体切割刀头行腺样体切除术。也可采用内镜下射 频减容术，其优点是直视下操作避免邻近组织损伤，同时射 频技术还有止血功能。 概 述 舌扁桃体肥大3 第三节 舌扁桃体肥大 v临床表现： 症状：咽部异物感，阻塞感或刺痒感，吞咽频繁。 夜间干咳。 体征：舌扁桃体增生肥大，较大者压迫会厌缘。 第三节 舌扁桃体肥大 v鉴别诊断： 囊肿； 良性肿瘤如腺瘤、涎腺混合瘤、异位甲状腺等； 特殊感染；如梅毒、结核； 恶性肿瘤。 LOGO 第七章 咽部间隙脓肿 概 述 扁桃体周脓肿1 第一节 扁桃体周脓肿 v扁桃体周脓肿（peritonsillar abscess）为扁 桃体周围间隙内的化脓性炎症。早期发生蜂窝 组织炎（称扁桃体周围炎），继之形成脓肿。 中医称之为“喉痈”。好发于青壮年。 v前上型 后上型 第一节 扁桃体周脓肿 v病因： 大多继发于急性扁桃体炎，尤其多见于慢性扁桃体 炎屡次急性发作者。由于扁桃体隐窝，特别是扁桃 体上隐窝被堵塞，引流不畅，其中的细菌或炎性产 物破坏上皮组织，向隐窝深部发展，穿透扁桃体包 膜，进入扁桃体周围间隙所致。 继发于扁桃体术后残体； 常见的致病菌有金黄色葡萄球菌、乙型溶血性链球 菌、甲型草绿色链球菌等。厌氧菌也可导致本病发 生。 第一节 扁桃体周脓肿 v临床表现： 急性扁桃体炎发病34d后，发热仍持续或又加重 ，一侧咽痛加剧，吞咽时尤甚，致不敢吞咽，疼痛 常向同侧耳部或牙齿放射。病人呈急性病容，表情 痛苦，头倾向患侧，有唾液垂滴，语言含糊不清， 似口中含物，饮水自鼻腔反流。重症者因翼内肌受 累而有张口困难。因患侧颈部疼痛，患者以手托患 侧颈部减轻疼痛。同侧下颌角淋巴结常肿大 。 第一节 扁桃体周脓肿 v检查： 在早期周围炎时，可见一侧腭舌弓显著充血。若局 部明显隆起，甚至张口有障碍，表示脓肿已形成。 属前上型者，可见患侧软腭及悬雍垂红肿，并向对 侧偏斜，腭舌弓上方隆起。扁桃体被遮盖且被推向 内下方。后上型者，患侧腭咽弓红肿呈圆柱状，扁 桃体被推向前下方。 第一节 扁桃体周脓肿 v诊断： 根据上述症状及体征。 通常根据下列几点可明确诊断： a、咽痛逾45d； b、局部隆起明显及剧烈咽痛； c、隆起处穿刺有脓即可确诊。 第一节 扁桃体周脓肿 v鉴别诊断： 1咽旁脓肿 系咽旁隙的化脓性炎症，脓肿部位在咽侧及颈 外下颌角部，伴有颈侧上部压痛；患侧扁桃体和咽侧壁被推 向中线，但扁桃体本身无病变。 2智齿冠周炎 常因阻生牙而起病，多发生于下齿槽的内侧 ，牙冠上覆盖肿胀组织、牙龈红肿、触痛，可扩展到腭舌弓 ，但扁桃体及悬雍垂一般不受影响。 3脓性颌下炎 为口底急性弥漫性蜂窝织炎。在口底及颌下 有痛性硬块，舌被抬高，压舌或伸舌疼痛，张口受限，但无 牙关紧闭。 4扁桃体恶性肿瘤 一般无发热，一侧扁桃体迅速增大或扁 桃体肿大而有溃疡，均应考虑扁桃体恶性肿瘤的可能。 第一节 扁桃体周脓肿 v并发症： 炎症扩散到咽旁隙，可发生咽旁脓肿；向下蔓延， 可发生喉炎及喉水肿，迅速出现呼吸困难。少数病 例可发生颈内静脉血栓，化脓性颈淋巴结炎、败血 症或脓毒血症。 第一节 扁桃体周脓肿 v 治疗： 1脓肿形成前的处理 按急性扁桃体炎处理，给予足量的抗生素控制炎症 ，并给予输液及对症处理。 2脓肿形成后的处理： （1）穿刺抽脓 可明确脓肿是否形成及脓肿部位。1地卡因表面麻醉后，用 1628号粗针头于脓肿最隆起处刺入。穿刺时，应注意方位，不可刺入太深 ，以免误伤咽旁隙内的大血管。针进入脓腔即有脓液抽出。 （2）切开排脓 对前上型者，在脓肿最隆起处切开排脓。常规定位是从悬雍垂 根部作一假想水平线，从腭舌弓游离缘下端作一假想垂直线，二线交点稍外 即为适宜的切口处。切开粘膜及浅层组织后，用长弯血管钳插入切口，沿扁 桃体包膜外方进入脓腔，充分排脓。对后上型者，则在腭咽弓处排脓。术后 第二天复查伤口，必要时可用血管钳再次撑开排脓。 （3）扁桃体切除术 因本病易复发，故应在炎症消退二周后行扁桃体切除术。 有人主张穿刺确诊后，在抗生素治疗的保护下，行脓肿扁桃体切除术，其优 点为排脓通畅，恢复快，能一次治愈本病。 概 述 咽后脓肿2 第二节 咽后脓肿 v咽后脓肿（retropharyngeal abscess）为咽 后隙以及椎前间隙的化脓性炎症，因其发病机 制不同，分为急性与慢性两型。 第二节 咽后脓肿 v病因： 1急性型 最常见为咽后淋巴结化脓，多发生于3 岁以内的幼儿。由于婴幼儿咽后隙淋巴组织丰富， 口、咽、鼻腔及鼻窦的感染可引起淋巴结炎，进而 化脓，脓液蓄积在口咽后方咽后隙的一侧。此外， 成人因咽后壁异物刺入，或者外伤、手术等侵入性 损害均可引起咽后隙感染。致病菌与扁桃体周围脓 肿相似。 2慢性型 多见于成人，由颈椎结核引起。在椎体 与椎前筋膜之间形成寒性脓肿。 第二节 咽后脓肿 v临床表现： 1急性型者，起病急，发热、烦躁、咽痛拒食、 吸奶时吐奶或奶汁反流入鼻腔，有时可吸入呼吸道 引起呛咳。说话及哭声含糊不清，如口中含物，睡 眠时打鼾，常有不同程度的呼吸困难。患者头常偏 向患侧以减轻患侧咽壁张力，并扩大气道腔隙。如 脓肿增大，压迫喉入口或并发喉炎，则呼吸困难加 重。 2慢性型者，多有结核病的全身症状，起病缓慢 。无咽痛，多在脓肿大而出现咽部阻塞症状时方来 就诊。 第二节 咽后脓肿 v检查： 急性型者可见咽后壁一侧隆起，充血，脓肿较大者 可将患侧腭咽弓向前推移。由外伤或异物引起的咽 后脓肿，多位于喉咽，须用间接喉镜检查才能发现 。局部常有脓性分泌物，有时尚能查见异物。检查 时，操作宜轻柔，以避免患儿哭闹挣扎导致脓肿破 裂，如发生意外，应速将患儿头部倒下，防止脓液 流入气管，发生窒息或引起吸入性肺炎。另外，检 查可发现患侧或双侧颈淋巴结肿大，压痛明显。 慢性型者可见咽后壁隆起，常位于咽后壁中央，粘 膜色泽较淡。 第二节 咽后脓肿 v诊断： 根据病史、症状以及检查所见，诊断不难。幼儿如 有上述症状时，首先须考虑本病。除咽部检查外， 可行X线侧位拍片，以判断脓肿的大小及范围，有 时尚能见到液平面，对疑为外伤或结核引起者，通 过X片也可检查有无异物或颈椎骨质破坏。结核性 者常有肺部结核病变。CT检查有利于脓肿与蜂窝 织炎的鉴别。 第二节 咽后脓肿 v并发症： 1脓肿破裂，吸入下呼吸道，可引起吸入性肺炎 甚至窒息。 2脓肿向下发展，可引起急性喉炎、喉水肿、纵 隔炎。 3脓肿向外侧可侵入咽旁间隙导致咽旁隙脓肿， 继之侵蚀大动脉，可发生致死性大出血。 第二节 咽后脓肿 v治疗： 1急性咽后脓肿 一经确诊，须行切开排脓。患儿不需麻醉 ，成年病人喷用1地卡因即可。取仰卧头低位，用压舌板或 直接喉镜压舌根暴露口咽后壁，看清脓肿部位，在脓肿最隆 起处用长粗穿刺针抽脓，然后用尖刀在脓肿下部最低处作一 纵行切口，并用血管钳扩大切口，排尽脓液并充分吸出。喉 咽部脓肿，可在直接喉镜下进行手术，操作方法同上。术中 应准备好气管切开包、氧气、喉镜及插管等器械，以便在意 外情况出现时使用。 术后使用抗生素控制感染。如脓液引流不畅，每日应扩张创 口，排尽脓液直至痊愈。 2结核性咽后脓肿 除抗结核治疗外，可在口内穿刺抽脓， 脓腔内注入0.25g链霉素液，但不可在咽部切开。有颈椎结核 者，宜与骨科医师共同处理，同时行颈外切开排脓。 概 述 咽旁脓肿3 第三节 咽旁脓肿 v病因： 1邻近器官或组织化脓性炎症的扩散，为最常见 的致病因素，如急性扁桃体炎、扁桃体周围脓肿、 咽后脓肿及牙槽脓肿等可直接侵入咽旁隙而发病。 2咽部外伤、异物所引起的感染，包括咽部和口 腔手术的并发症，如扁桃体摘除术、拔牙手术时注 射麻醉剂的针头消毒不严，可将致病菌直接带入咽 旁隙。 3血液或淋巴途径感染 邻近器官或组织的感染， 可经血行和淋巴系累及咽旁隙。 第三节 咽旁脓肿 v临床表现： 1全身症状 发热、寒战、出汗、头痛及食欲不振 。体温可呈持续性高热或脓毒血症的弛张热，严重 时可呈衰竭状态。 2局部症状 咽旁及颈侧剧烈疼痛、吞咽困难、语 言不清、当炎症侵犯翼内肌时，出现张口困难。 第三节 咽旁脓肿 v检查： 患者呈急性重病容、颈部僵直、活动受限。患侧颈 部、颌下区肿胀，触之坚硬，牙痛明显。严重者肿 胀范围可上达腮腺、下沿胸锁乳突肌而达锁骨上窝 。如已形成脓肿，则局部变软且有波动感。 咽部检查，可见患侧咽侧壁隆起、充血，扁桃体及 腭弓被推向中线，但扁桃体本身无红肿。 第三节 咽旁脓肿 v诊断： 根据上述症状及体征，一般不难诊断。但因脓肿 位于深部，由颈外触诊时，不易摸到波动感，故不 能以有无波动感为诊断咽旁脓肿的依据。必要时可 在压痛最显著处作诊断性穿刺抽脓，明确诊断。 第三节 咽旁脓肿 v并发症： 1周围扩展，可波及咽后间隙而致咽后脓肿；继 而向下蔓延可发生喉水肿；沿大血管向下发展，可 发生纵隔炎。 2若侵蚀颈内动脉，可致颈内动脉壁糜烂而引起 致命的大出血。 3颈内静脉受侵犯，可引起血栓性静脉炎。 第三节 咽旁脓肿 v治疗： 1脓肿形成前，应全身使用广谱、足量的抗生素 及适量的糖皮质激素等药物，以防感染的蔓延和并 发症发生。 2脓肿形成后，立即行脓肿切开排脓，一般经颈 外进路切开。局麻下，以下颌角为中点，在胸锁乳 突肌前缘作一纵切口，用血管钳钝性分离软组织进 入脓腔。排