第五章_角膜病课件

第四节 角膜病 v 五层结构及其特征： v 上皮层 epithelium可再生 v 前弹力层 Bowmans membrane不可再生 v 基质层 stroma瘢痕修复 v 后弹力层 descemets membrane可再生 v 内皮层 endothelium不可再生 v相对免疫赦免 v 神经末梢丰富 正常角膜光学切面 角膜组织解剖及特点 v 屈光力大 v全眼的屈光力约58D v角膜的屈光力约43D 角膜屈光手术的基础 角膜病概述 v感染 v外伤 v先天异常 v变性和营养障碍 v肿瘤 角膜炎 keratitis v病因 v外源性 （外伤、感染） v内源性 vVitA缺乏（角膜干燥及软化） v自身免疫病（干燥综合征） v局部蔓延（邻近组织炎症） 角膜炎的病理 致病因子侵袭角膜 角膜缘血管网充血，角膜灰白色浸润灶 浸润 治疗 上皮和基质脱落 透明 溃疡 炎症消退 溃疡加重，基质溶解，后弹力层膨出 周边部穿孔 中央穿孔 云翳 斑翳 白斑 粘连性角膜白斑 角膜瘘 房角堵塞 房水流出受阻 继发性青光眼 眼内炎 嵌有虹膜组织的 角膜膨隆 角膜葡萄肿 全眼球炎 眼球萎缩 临床表现 病史 v 症状 刺激症状：眼痛、畏光、流泪、眼睑痉挛 v 体征 睫状充血、角膜浸润、角膜溃疡、前房积脓 等 v 实验室检查 涂片、培养、药敏 治疗 v治疗原则 1、去除病因，积极控制感染 2、增强全身及局部抵抗力 3、促进愈合，减少瘢痕形成 治疗：1.抗生素 1.细菌性选用敏感抗生素 2.真菌性选用抗真菌药临 床 上多采用联合用药 3.单疱病毒性选用抗病毒 药 联合干扰素 2.糖皮质激素1.细菌性急性期禁用， 慢性期可用 2.真菌性禁用 3.单疱病毒性原则上只 用非溃疡型角膜基质 炎 v对症 v散瞳、局部热敷 v 手术 v角膜移植 角膜移植术后 单纯疱疹性角膜炎 定义：单纯疱疹病毒引起的角膜感染。简 称 “单疱角膜炎” 此病为最常见的角膜溃疡，在角膜 病 中致盲率居第一位 单纯疱疹性角膜炎 n病原学与临床机制 HSV是感染人的DNA病毒，分 两个血清型 HSV-1和HSV-2。 HSV-1感染人的腰部以上部位 ， HSV-2感染生殖器。 HSV引起的感染分为原发和继发两种类型。 原发感染后HSV潜伏在三叉神经节，在机体抵 抗力下降时，潜伏的病毒活化，随轴浆流逆行 到眼表或角膜组织，引起复发感染。 临床特征 症状： 眼红、眼痛、视力下降 体征： 角膜知觉减退 树枝或地图样改变等 单纯疱疹病毒性角膜炎 n临床表现 原发感染：常见于幼儿全身发热耳前淋巴结 肿大 唇或皮肤疱疹。眼部为急性滤泡 性结膜炎、点状或树枝状角膜炎 。 有自限性。 复发感染： 1.树枝状和地图状角膜炎：引起角 膜 上皮改变。水泡、点状缺损，溃疡 融合成线状、树枝状 2.角膜基质炎：引起基质的盘状水肿、 增厚不伴有炎症细胞侵润，后弹力层 可有皱褶 单疱病毒角膜炎 树枝状 单疱病毒角膜炎 地 图样 单疱病毒角膜基质炎 诊断要点 典型体征： n典型树枝状或地图状改变、角膜基质盘状水肿 反复发作史 实验室诊断： n血清学、涂片、病毒分离等 药物治疗（一） 原则：抑制病毒在角膜复制、清除病灶，减轻炎 症反应 抗病毒药物 局部：0.1%无环鸟苷，抑制病毒的复制 1%三氟胸腺嘧啶核苷，抑制病毒酶 0.05%环胞苷，对基质病变效果好 0.1%碘苷，对浅层病变效果好 全身：无环鸟苷 甾体激素 用于盘状角膜炎 散瞳药 有虹膜睫状体炎及时用阿托品 甾体激素使用的注意事项 上皮型禁用 ！ 禁止长期使用！ 药物治疗（二） n免疫调节剂 n聚肌胞、干扰素等 n抗生素眼水眼膏 n支持疗法：维生素等 n手术治疗 手术治疗 n手术能降低复发率 n5年复发率： 非手术50 穿透 26 n角膜移植术适应症： n穿孔或近穿孔者 n斑翳或血管翳引起视力明显下降者 n尽可能避免炎症活动期手术 细 菌 性 角 膜 炎 Bacterial keratitis 定义：细菌感染角膜而引起的急性化脓性 角 膜炎 特点：起病急、发展快、预后较差 分类：1.匐行性角膜溃疡 2.绿脓杆菌性角膜溃疡 一、匐行性角膜溃疡 发病时间 ：夏秋收割季节多见 病因：1.病原体 1.肺炎双球菌 2.金葡菌 2.诱发因素：外伤史后角膜异 物 取出术后、慢性泪囊 炎 角膜接触镜 临床表现：1.角膜刺激症 2.眼睑充血水肿、混合充血 3.角膜受伤处及附近呈灰白色 或 黄白色侵润 4.角膜溃疡形成、有黄白色坏 死 组织和分泌物、溃疡匐行进 展 5.毒力进入前房、房水混浊、 前 房积脓 病情进一步发展：溃疡加深、加宽、角膜穿 孔、粘连性角膜白斑、青光眼、眼内炎 肺炎球菌性角膜溃疡 细菌性角膜炎 n诊断： 病史 临床表现 实验室检查： 治疗前病灶刮取坏死组织，涂片染色查细菌 细菌培养及药物敏感实验 治疗：1.局部治疗 1.敏感抗生素频繁点眼1530min/ 次 5%链、新、卡那霉素 0.8%庆大霉素、0.3%氧氟沙星 0.3%妥布霉素、0.25%氯霉素 药敏实验选药 睡前涂抗生素眼膏 球结膜下注射 庆大霉素2万U 妥布霉素2万U 1次/天 37 天 2.扩瞳、热敷 3.眼膏涂抹+绷带加压包扎、降压药 、 处理慢性泪囊炎 4.前房穿刺术 5.角膜移植术 二、绿脓杆菌性角膜溃疡 定义：由绿脓杆菌感染角膜引起的一种严 重 的化脓性角膜溃疡 特点：1.夏秋季节 2.起病急骤 3.24h内导致整个角膜毁坏 病因：1.病原体：绿脓杆菌分泌溶蛋白酶 2.诱因：外伤史后角膜异取出术后 临床表现：1.症状：数小时24h出现剧烈 疼 痛、角膜刺激症 2.体征：1.眼睑高度水肿、充血 2.结膜混合充血 3.角膜受伤处感染部位 呈 灰白色点状侵润，周 围 有灰暗色水肿区 4.黄白色溃疡形成、前 房积脓 5.12天内溃疡迅速向纵深发展 6.前房有大量黄绿色脓液 7.视力下降、角膜穿孔 本病与匐行性角膜溃疡的鉴别 绿脓杆菌性角膜溃疡 治疗：1.局部治疗 1.首选0.25%0.5%多黏菌素、链霉 素、庆大霉素频繁点眼510min1 次，6h后改为30min1次。炎症消 退后继续用药一周 2.多黏菌素作球结膜下注射 1次/ 天 3.扩瞳、热敷 2.全身治疗 1.抗生素应用 2.维生素c应用 2.全身治疗 1.抗生素应用 2.维生素c应用 3.手术治疗 真菌性角膜炎 特点：病程较长、可反复发作、致盲率极 高 病因：1.病原体：曲霉菌、镰刀菌、白色 念 珠菌 2.长期局部使用皮质类固醇、广谱 抗 生素 真菌性角膜炎 n临床表现 起病缓慢、刺激症状较轻、视力下降 角膜浸润灶呈灰白、致密，表面干燥无光泽、呈牙膏样或 苔垢样外观，边界相对较清 溃疡周围有浅沟，可有卫星灶或伪足 前房积脓，呈灰白色，粘稠 临床特征 v 起病缓慢 v 症状轻于体征 v 羽毛状边缘 v 卫星灶 v 前房积脓 v 内皮斑 匍匐绿脓真菌 起病 较急，发展较快 急，发展迅速亚急，发展慢 症状重严重轻重不一 分泌物脓性，较少脓性，大量 粘液脓性，较少 溃疡灰黄色，中央 稍隆起，圆形 黄绿色，环形 或圆形 灰白色，不规 则 前房积 脓 前房积脓，淡 黄色 积脓大量，黄 白色 与内皮斑相连 ，粘稠灰白色 涂片G+G-真菌 药物治疗 v 抗真菌药物 v5% natamycin匹马霉素 1 h/次 v0.25% amphotericin B两性霉素B v0.5% Fluconazolemi咪康唑 克霉唑眼膏 禁止使用甾体激素 咪康唑 510mg球结膜下注射 扩瞳 酮康唑200400mg口服、咪康唑400600mg静 点 手术治疗 v 穿孔或近于穿孔者 手术治疗 n手术能降低复发率 n5年复发率： 非手术50 穿透 26 n角膜移植术适应症： n穿孔或近穿孔者 n斑翳或血管翳引起视力明显下降者 n尽可能避免炎症活动期手术 棘阿米巴角膜炎 n病原学 棘阿米巴原虫感染，主要存在于土壤、淡水 、海水、游泳池、空气、谷物和家畜中。它能 抵抗冷冻、干燥和常规浓度氯的杀灭。在发达 国家71-85%与戴角膜接触镜有关。在我国38%左 右与角膜接触镜有关。 棘阿米巴角膜炎 n临床表现 单眼发病，起病一般比较缓慢 异物感、畏光、流泪和视力减退 上皮不规则，粗糙或反复上皮糜烂混浊、假树枝状或局 部点状荧光素染色 严重的眼部疼痛，程度超过体症 基质浸润，沿角膜神经分布的放射状浸润 角膜溃疡，卫星灶，前房积脓，角膜穿孔 棘阿米巴性角膜炎诊断 n病史 n体征 n实验室检查: 刮片、培养、活检 n共聚焦显微镜 棘阿米巴角膜炎 n治疗 药物治疗 抗阿米巴药物: 二溴丙脒、六脒、丙脒 0.1%咪康唑滴眼液、0.02%洗必泰滴眼液，总疗程不应 少于6个月。口服伊曲康唑100mg，每日二次，连用7-10 天。 手术治疗：板层或穿透性角膜移植，术后局部给予抗阿 米巴药物治疗半年以上，防止复发。 棘阿米巴性角膜炎 预防 胜于 治疗 匍匐绿脓真菌 起病 较急，发展较快 急，发展迅速亚急，发展慢 症状重严重轻重不一 分泌物脓性，较少脓性，大量 粘液脓性，较少 溃疡灰黄色，中央 稍隆起，圆形 黄绿色，环形 或圆形 灰白色，不规 则 前房积 脓 前房积脓，淡 黄色 积脓大量，黄 白色 与