慢性肾病与冠心病张瑞岩课件

慢性肾病与冠心病 上海交通大学医学院附属瑞金医院 张瑞岩 流行病学 慢性肾病发病率： Framingham研究：普通人群8% 美国NHANES III调查： 基础血清肌酐1.7mg/L， 300万 基础血清肌酐1.5mg/L，1100万 终末期肾病(ESRD)患者： 1998年 35万人 2001年 65万人 以每年7%的速度增加 慢性肾病定义 2002年美国国家肾脏基金会慢性肾病分类和危险分层指南： 1.肾活检或肾损标志物证实肾脏损害3个月，伴或不伴GFR降低 2.持续3个月以上的GFR20% 慢性肾病多因心血管疾病死亡而不是进展为肾功能衰竭死亡 慢性肾脏疾病应该被认为是冠心病的等危症 K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Managing Dyslipidemias in Chronic Kidney Disease . Am J Kidney Dis 2003; 41 (suppl 3): S39-S58 分类 分级特 征GFR发病率(%) 1肾损、 GFR正常或升高90 3.3 2肾损、GFR轻度降低60-89 3.0 3GFR中度降低30-59 4.3 4GFR严重降低15-29 0.2 5肾脏衰竭15-29 0.1 尿蛋白分类 尿液收集方法正常微蛋白尿白蛋白尿或临床 蛋白尿 总蛋白： 24h尿 300mg/d 单次测定3mg/L 单次尿蛋白/肌酐比 值 250mg/g(男) 355mg/g(女) 所有ACS患者需通过估算肾小球滤过率(eGRF)评估肾功能 霍勇,何华. 北京大学学报;2007,39(6):624-629 62.6 4.01 回顾性分析，入选3589名接受过介入治疗的ACS患者，根据患者入院时行造影前血清肌酐水平，运 用简化 MDRD方程对所有患者估算肾小球滤过率（eGRF） 肾功能不全 （通过测定血清肌酐） 62.6 肾功能不全 （以MDRD方程估算GRF） 4.01 肾功能的不同评估方法 GFR推算公式 依据血清肌酐推算GFR公式： 肌酐单位为mg/dL；年龄用岁表示；体重用公斤表示 Cockcroft-gault公式： 肌酐清除率= (140-年龄)x体重 / 72x血清肌酐x 0.85(女性) MDRD公式： eGFR=186.3SCr-1.154年龄-0.2030.742(女性)。 慢性肾病患者伴心血管疾病的病理类型 动脉血管疾病 心肌疾病 动脉粥样硬化： 大血管动脉硬化： 心肌缺血 颈动脉内膜增厚 主动脉钙化 左心室肥厚 脉压差增大 左室向心性肥厚 左室扩大伴肥厚 心力衰竭 高血压 缺血性心脏病 Hoorn试验： 631例50-75岁人群随访8年（GFR 16.8ml/min-116.9ml/min） GFR每降低5 mL/min心血管疾病死亡危险增加26% GFR从90 mL/min降至60 mL/min心血管病死亡危险增加4倍 ARIC试验： 965例45-64岁人群随访6年 GFR每降低10 mL/min冠心病初发和再发危险比为1.07和1.06 慢性肾病与心血管疾病患病率 慢性肾病作为心血管疾病危险因子往往与其他危险因子合并存在 校正其他危险因子后，慢性肾病仍然是心血管疾病独立的危险因子 CHS研究 慢性肾病与心血管疾病患病率 慢性肾病与冠心病患病率-瑞金经验 慢性肾病为预测冠状动脉病变的独立危险因子（1059例） 朱政斌，张瑞岩 慢性肾病与冠状动脉病变关系-瑞金经验 肾功能为冠状动脉病变严重程度的独立危险因子（889例） 朱政斌，张瑞岩 Sadeghi：2080例AMI行急诊PCI Szczech：3608例多支病变行PCI或CABG DMNon-DM 慢性肾病对冠心病PCI预后的影响 慢性肾病对冠心病PCI预后的影响-瑞金经验 样本量 1,012 血清肌酐清除率(ml/min1.73) 心 血 管 事 件 发 生 率 术前 术后 2006-5-142006-5-14 2008-8-20 复查 男性,64岁，GFR:43ml/min 慢性肾病对冠心病DES术后晚期血栓的影响-瑞金经验 慢性肾病对冠心病DES术后晚期血栓的影响-瑞金经验 样本量 N1,176 治疗原则： 肾功能不全患者 应强调抗栓治疗 动脉粥样硬化是一种全身性疾病 内皮功能失调 泡沫 细胞 脂纹中间病变粥样硬化 纤维 斑块 复杂病变/破裂 n 卒中 n TIA n 心肌梗死 n 心绞痛 n 高血压 n 肾衰 n 肾小球硬化 n 周围动脉病 Pepine CJ. Am J Cardiol. 1998;82:23S-27S. 因此，心血管疾病患者常常合并肾功能 慢性肾病与心血管疾的共同发病“通路” 危险因素 氧化应激 炎症反应 早期组织/内皮损伤 动脉粥样硬化 MI、卒中、 肾功能不全、 外周动脉疾病 病理性重构 靶器官受损 器官衰竭（心衰、肾衰 ） 死亡 Circulation 2006;114;2850-2870 慢性肾病心血管疾病发病机制 伴发心血管疾病危险因子增多（HOPE研究、HOT研究和CHS研究） 收缩压升高 血胆固醇升高 高密度脂蛋白降低 炎症反应 （CRP、白介素-6） 氧化应激 凝血因子活性增加 （纤溶酶原、VII因子、VIII因子） 轻度肾功能不全患者也有类似表现 GFR降低多伴有心血管疾病非传统危险因子 GFR降低是传统危险因子叠加作用的结果，如高血压和高脂血症 对肾脏造成的影响比他们分别对肾脏造成的影响要大 GFR降低患者较GFR正常者接受B阻滞剂、ACE-I、阿司匹林等药 物和溶栓及介入治疗的机会减少 高危患者中GFR降低为血管病变标志物 GFR降低本身为左心室重构和心功能不全的危险因子 慢性肾病心血管疾病发病机制 传统危险因子 高血压 糖尿病 吸烟 LDL增高、HLD降低 高龄 男性 体力活动减少 停经后 家族史 左心室肥厚 慢性肾病患者心血管危险因子： 非传统危险因子 白蛋白尿 同型半胱氨酸 脂蛋白(a) 载脂蛋白(a) 脂蛋白残余物 贫血 钙磷代谢异常 细胞外容量负荷过重 电解质紊乱 氧化应激 炎症 营养失调 睡眠障碍 一氧化氮/内皮素失衡 心肾综合症： 心脏和肾脏的病理生理异常，其中一个器官的急性或慢 性功能障碍会导致另一个器官的急性或慢性功能障碍 心肾综合症的分类 I型 :急性心肾综合症 II型 :慢性心肾综合症 III型 :急性肾心综合症 IV型 :慢性肾心综合征 V型 :继发性心肾综合症 IV型心肾综合症（IV CRS） 慢性肾心综合征： 慢性肾脏病（如肾小球或肾间质疾病）导致心功能减退 、心室肥大和/或心血管不良事件危险性增加 目前慢性肾病根据肾脏损伤的严重程度和肾小球率过滤 （GFR）可分为5个阶段 ，而每个阶段对心功能的影响 是不同的 慢性肾病危险因子干预 Normal等 利用促红素将1300伴缺血性心脏病或心衰慢性肾病患者红细胞压积控制在30%和 42%，红细胞压积降低患者心血管死亡率减少 SPACE试验 将196名伴缺血性心脏病血液透析患者随机分为抗氧化剂维生素E治疗组和安慰 剂对照组，结果维生素E治疗组心肌梗死、缺血性中风、外周血管疾病和不稳定 心绞痛发生率明显减少 Tepel等 将134名伴缺血性心脏病血液透析慢性肾病患者分为口服抗氧化剂乙酰半胱氨酸 治疗组和安慰剂对照组，结果治疗组心血管、中风和外周血管疾病发病率明显降 低 慢性肾病ACEI的疗效 AIPRI试验：贝那普利10mg/d vs.普通治疗 582例血清肌酐1.5 - 4.0/dl患者，随访3年，主要终点（血清肌酐倍增/透析）降 低53（3xULN ALT 3xULN TSH 1.5xULN 14 days 1 0 2 6 4 月: 随访: 瑞舒伐他汀10 mg daily (n1350) 3 3 12 5 治疗期 Study medication was administered until 620 patients had experienced a major CV event Fellstrm B et al. Curr Control Trials Cardiovasc Med 2005; 6: 9 随机比例 1:1 终末期慢性肾病他汀治疗 安慰剂 AURORA结果显示：他汀治疗未能降低主要CV事 件风险 主要终点事件 累积风险 (%) 随访时间（年） 瑞舒伐他汀 HR=0.96 (95% CI 0.841.11) P=0.59 0 5 10 15 20 25 30 35 40 012345 Fellstrm B et al. Curr Control Trials Cardiovasc Med 2005; 6: 9 终末期慢性肾病他汀治疗 MDRDMDRD评估法评估法 (mL/min/1.73 m (mL/min/1.73 m 2 2 ) ) Cockcroft-Cockcroft-GaultGault 公式评估公式评估 ( (mLmL/min)/min) eGFR P0.0001 与基线相比所有eGFR增长均有统计学意义 (P0.0001) ( 5.6%) ( 8.4%)8.4%) P0.0001 ( 1.2%) ( 3.3%)3.3%) 与基线相比变化（ml/min） 强化他汀改善冠心病患者肾小球滤过率：TNT 6 3 0 3 6 9 12 未使用他汀 其他他汀阿托伐他汀 -5.2 4.9 12 肌酐清除率变化百分比 P0.0001 P0.0001 P=0.003 VG Athyros, et al. J Clin Pathol.2004;57: 728-734. 单中心、随机、开放性研究 稳定性冠心病患者（n=1600），随访3年 阿托伐他汀10-80mg（平均24mg）vs. 常规治疗（可能使用其他他汀） 强化他汀改善冠心病患者肾小球滤过率： GREACE 阿托伐他汀早期改善 CrCl 的可能机制： 改善内皮功能 阿托伐他汀治疗早期改善肌酐清除率，可能与其改善内皮功能导致 血管舒张有关。 抗动脉粥样硬化 他汀治疗能逆转动脉粥样硬化性肾动脉狭窄，逆转弓动脉内