短暂性脑缺血发作中国专家共识课件

短暂性脑缺血发作的 中国专家共识 眉县人民医院 神经内科副主任医师 孙凤云 一、概念 n1.历史回顾:传统“基于时间“的短暂性脑缺血发作 (TIA)概念起源于上世纪5060年代,1958年Fisher 认为TIA可以持续几小时,一般为510min;1964年 Acheson和Hutchinson支持使用1h的时间界限 ;Marshel建议使用24h念;1965年美国第四届脑血管 病普林斯顿会议将TIA定义为“突然出现的局灶性或 全脑神经功能障碍,持续时间不超过24h,且排除非血 管源性原因”。美国国立卫生研究院(NIH)脑血管病 分类于1975年采用了此定义l,并沿用至今。 n随着现代影像学的进展,基于“时间和临床“ 的传统定义受到了诸多质疑。研究表明,大 部分TIA患者的症状持续时间不超讨1h.超过 1h的患者在24h内可以恢复的几率很小,而 且一些临床症状完全恢复的患者的影像学 检查提示已经存在梗死。美国TIA工作组在 2002年提出了新的TIA概念2:“由于局部脑 或视网膜缺血引起的短暂也神经功能缺损 发作,典型临床症状持续不超过1h,且在影像 学上无急性脑梗死的证据“。 n新概念把TIA的时闹界限缩短为1h同时也将 TIA与卒中的界定由传统的“时间和临床症状 ”标准改进为“组织学损伤”标准（表一） 表1 传统概念和新概念的比较 传统 的TIA概念 新的TIA概念 以24h为界定 以生物学损伤为 界定 一过性缺血症状是良性的 一过性缺血性症状可伴有持续脑损 伤 诊断基于一过性过程而并非病理生 理 鼓励使用辅助检查 确定有无脑损 伤及其表现 导致急性脑缺血治疗的延误 促进急性脑缺血的快速治疗 不能准确提示有无缺血性脑损伤 更准确反映缺血脑损伤 与心绞痛和心肌梗死的概念相悖 与心绞痛和心肌梗死的概念一致 n2.建议:TIA和脑梗死是一个缺血性脑损伤动 态演变过程的不同阶段。建议在有条件的 医院，尽可能采用“组织学损伤“的标准,对 症状持续1h以上者,应按照急性卒中流程紧 急救治。如症状持续1h以上且有“组织学损 伤“证据者,不再诊断为TIA. 二、发病机制 n1.文献复习:一般认为,TIA主要病因与发病机制常 分为血流动力学型和微栓塞型。血流动力学型TIA 是在动脉严重狭窄基础上因血压波动而导致远端 一过性脑缺血，血压低于脑灌注代偿的阈值时发 生TIA，血压升高脑灌注恢复时症状缓解。微栓塞 型TIA又分为动脉-动脉源性和心源性。其发病基 础主要是动脉或心脏来源的栓子进入脑动脉系统 引起血管阻塞,如栓子自溶则形成微栓塞型TIA。 n2.建议:TIA是一个综合征。不同病因决定不 同的临床决策,预后也不尽相同,因此应重视 TIA的病因,建议TIA的临床诊断应尽可能包 括其发病机制。 三、临床评价与治疗决策 n1.积极评价危险分层、高危患者尽早收入院 TIA患者的处理应越早越好。对于初发或 频发的患者、症状持续时间1h、症状性颈 内动脉狭窄50、明确有心脏来源的栓子 （如心房颤动）、已知的高凝状态、加利 福尼亚评分或ABCD评分的高危患者，应尽 早（48h内）收入院进一步评价、治疗 n2.新发TIA应按“急症”处理：新近发生（ 48h内）的TIA预示短期内具有发生卒中的 高度危险，应作为重要的急症处理，新发 TIA患者处理流程见图1。 n3.尽早完善各项相关检查:对于怀疑TIA患者 首先应尽可能行磁共振弥散成像检查,明确 是否为TIA。TIA患者应该通过快速急救通 道(12h内)进行紧急评估和检查。如果头颅 CT、心电图或颈动脉多普勒超声未在急诊 完成，那么初始的评估应在48h内完成。如 果在急诊完成,且结果阴性,可将全面评估的 时间适当延长,以明确缺血发生的机制及随 后的预防治疗。 n4.全面的检查及评估: (1)一般检查:评估包括心电图、全血细胞计数 、血电解质、肾功能及快速血糖和血脂测定。 (2)血管检查:应用血管成像技术(CTA)、磁共振 血管成像(MRA)、血管超声可发现重要的颅内外 血管病变。全脑血管造影（DSA）是颈动脉内膜 剥脱术(CEA)和颈动脉支架治疗(CAS)术前评估的 金标准 n(3)侧支循环代偿及脑血流储备评估:应用 DSA、脑灌注成像和（或）经颅彩色多普 勒超声(TCD)检查等评估侧支循环代偿及脑 血流储备,对于鉴别血流动力学型TIA及指导 治疗非常必要。 n(4)易损斑块的检查:易损斑块是动脉栓子的 重要来源。颈部血管超声、血管内超声、 MRI及TCD微栓子监测有助于对动脉粥样硬 化的易损斑块进行评价。 n(5)心脏评估:疑为心源性栓塞时,或45岁以下 颈部和脑血管检查及血液学筛选未能明确 病因者,推荐进行经胸超声心动图(TTE)和( 或)经食道超声心动图(TEE)检查,可能发现 心脏附壁血栓、房间隔的异常(房室壁瘤、 卵圆孔未闭、房间隔缺损)、二尖瓣赘生物 以及主动脉弓粥样硬化等多栓子来源。 （6）根据病史做其它相关检查。 （二）治疗决策建议 1.内科治疗: n(1)心源性栓塞性TIA:持续性或阵发性心房 颤动的TIA患者，建议长期口服华法林抗凝 治疗(感染性心内膜炎患者除外),其目标国际 标准化比值(INR)为2.5(范围为2.03.O)。 对于抗凝药物禁忌症的患者，推荐其使用 阿司匹林(75150mg/d),如果阿司匹林不能 耐受者,应用氯吡格雷(75 mg/d)。若无其他 心源性栓塞的高度风险,窦性节律的TIA患者 不应使用抗凝药物。 n（2）非心源性栓塞性TIA:不推荐使用口服 抗凝药物9-10。建议其进行长期的抗血小 板治疗。常用的药物为阿司匹林(75 150mg/d),也有资料表明氯吡格雷(75 mg/d) 较阿司匹林更有效9,11-12。明确动脉-动 脉栓塞性者,治疗包括抗血小板聚集、稳定 斑块及强化他汀类药物治疗(LDL-C目标值 2.1mmol/L以下)【913】。有资料表明， 联合使用阿司匹林(75150mvd)和氯吡格 雷(75mg/d)可能更有效 n（3）血流动力学性TIA:除抗血小板聚集、 降脂治疗外,应停用降压药物及血管扩张剂 ，必要时给以扩容治疗,有条件的医院,可以 考虑血管内或外科治疗。在大动脉狭窄已 经解除的情况下,可以考虑将血压控制到目 标值以下。 n（4）控制危险因素:应加强对TIA各种危险 因素的控制 n（4）控制危险因素:应加强对TIA各种危险 因素的控制 2.外科手术及血管内治疗: n症状性颈动脉重度狭窄为7099的新发(6个 月内)TIA患者,如果患者年龄在4075岁之间(预 期寿命至少有5年)【15】,可以在有条件的医院(围 手术期卒中和死亡事件发生率6),行CEA或 CAS。新发缺血性卒中或TIA、症状性颈动脉中度 狭窄(5069)的患者建议根据其具体情况(年 龄、性别、合并疾病及发作时症状的严重程度或 最佳内科治疗无效者)行CEA或CAS。狭窄程度 50时不适合行CEA或CAS【15-20】。TIA患 者有CEA或CAS适应证时,建议治疗在2周内进行 。对于症状性颈动脉闭塞患者,不推荐颅内外血管 搭桥手术9。 n（2）椎基底动脉/颅内动脉粥样硬化性狭窄 :对于动脉粥样硬化性的椎基底动脉或颅内 动脉狭窄TIA患者,经内科治疗(抗栓药物、 他汀类药物及其他控制危险因素治疗)无效 者,有条件的医院可考虑血管内治疗 如何诊治和管理脑卒中患者 n 脑卒中是目前全球第二大致死原因，也 是引起人类残疾最主要的原因。社区的防 控是脑卒中防治中非常重要的一环。几年 之前，世界卫生组织发起了一个很大的社 区活动“阶梯工程”，目的是通过社区登 记的方式，减少包括脑卒中在内的所有心 脑血管疾病对人类的危害。 n 二级预防做得不好，大医院要承担主要 责任，但很多是社区医生的责任。患者出 院之后应进行二级防控，但目前没有人去 关注它。 健 康 教 育 高危人群 检出和一级预防 急性期 现场识别 健康管理社区康复 二级预防 康复 为了更好地理解社区医生承担的责任，首 先应了 解整个脑卒中医疗环节(见下图)。 n从图中可以看出： 1.脑卒中整个防控体系的医疗环节首先来自于 社区，社区要筛选出脑卒中的高危人群，高危人 群筛查出后才能做一级预防，也就是说，脑卒中 防控的第一步由社区医生承担。 2.社区医生筛选出危险因素之后开始进行脑卒 中一级预防，当一级预防失败之后，需要社区医 生在现场识别脑卒中，同时现场的处理和快速转 运，由社区医生承担主要角色。 3.如果这时患者病情重，社区医生会很快帮助 急救中心转运到大医院，进入大医院的绿色通道 ，进入脑卒中中心进行急性治疗。 4.在急诊室紧急治疗之后会进入脑卒中单元， 也就是住院进行管理。 5.患者病情平稳，回到门诊或者是进入社区进 行二级预防。 n 脑卒中的急性期治疗是提高脑卒中患者 存活率的必要条件。而脑卒中的急性期治 疗涉及脑卒中的现场识别、呼叫急救系统 、患者转运及到达有治疗脑卒中的中心医 院后的临床检查、决策及用药等。在这一 连续的过程中，社区医生在前期阶段有不 可替代的作用。社区医生处理得当，将为 后续治疗创造一个良好条件。反之，将严 重影响到大医院后的抢救和治疗效果。 n现场识别是社区医生在脑卒中急性期承担 的第一项任务，社区医生应了解脑卒中常 见症状。识别之后，呼叫 120，急救中心到 达现场进行简单识别和处理后，和社区医 生一起把病人转移到大医院。社区医生的 主要任务是快速识别和转运，现场不要停 留太长时间，大多数脑卒中病人在社区医 院是不可能完成急性期治疗的 n早期的时间是关键，社区医生的主要任务 不是治疗，而是识别和转运(见下图)。 社区卒中患者 急诊绿色通道 社区人群 卒中单元 卒中诊 预防门 卒中卒中 预防预防 体系体系 一级预防 院前转运 院内急救 多学科诊疗 二级预防 病人出院后，社区医生管什么? n1.健康管理： 健康管理中非常重要的环 节是患者出院之后，做健康干预。目前虽 然大的医院脑卒中单元里有健康教育，但 是几周的健康教育是不够的，出院后的健 康教育是社区教育中非常重要的一部分。 n2.健康教育： 健康教育可改善二级预防现状。 社区医生应承担的预防任务 n 脑卒中预防的三个级别：第一个级别，对 整个人群行健康促进，例如，某社区有一 万多人患高血压病，脑卒中患者约 3270 名 ，除了这些患者之外，对所有普通人群的 健康促进、健康宣教是脑卒中预防的第一 级别，这是社区医院十分重要的任务，其 靶向是面对整个人群的。 n 第二个级别，如果患者有高危因素，比 如上述社区里一万多名高血压患者，对他 们进行脑