早产预测与科学管理课件

早产的预测与管理 关于先兆早产与早产 早产流行病学及预后 早产流行病学 满28周至不足37周间的分娩1 早产的发病率为5151，先兆早产发生率为282 随着引发早产的因素逐渐增多，早产发病率呈上升趋势 早产预后 早产是新生儿死亡及致残的首要原因，75%以上的围产儿死亡 与早产有关，存活早产儿中有14以上遗留神经系统后遗症3 1 乐杰等, 第7版妇产科学：第86-87页 2 曾蔚越等，早产危险因素评分对先兆早产的临床预测。华西医大学报2002；33（4）：658660 3 李小毛等，早产治疗的进展。实用妇产科杂志2002；18(4)：207-9 （先兆）早产的发病人群 中 国 年 出 生 人 口 1.6 千 万 早产发 生率 7.8% 先兆早产发生率28%* 448万人/年 * 曾蔚越等，早产危险因素评分对先兆早产的临床预测。华西医大学报 2002;33(4): 658-660 早产发生的机制 参考文献：蒋学风，早产发生机制的研究进展。实用妇产科杂志 2005;21(11):645-646 先兆早产与早产的症状 早 产 有痛或无痛性宫缩 盆腔压力感 月经来潮样痉挛痛 水样或血性分泌物 后下背部钝痛 先兆早产 肚子发紧 下腹疼痛和坠胀 腰背酸痛 阴道分泌物增多 无宫口宫颈进行性变化 参考文献： 曾蔚越，早产危险因素评分对先兆早产的临床预测。华西医大学报 2002,;33(4):658-660 潘琢如，早产的诊断和处理原则。实用妇产科杂志 1998;14(3):119 先兆早产与早产的诊断 先兆早产 宫缩每次间隔2cm 宫颈消失：75 孔北华，妇产科学 2005年7月第1版 第102页 乐杰等, 第7版妇产科学：第87页 先兆早产与早产的诊断 产科专家认为： 先兆早产的诊断，应该是还没有发生宫口、 宫颈的变化的时候 如果已经发生宫口、宫颈的变化了，即已经 可以诊断早产 关于早产预测 早产诊断的“两难” 能否确认这个患者一定会发生早产吗？ 一旦确认，结局还能改变吗？ 早产预测的混杂因素 大约有一半发生早产的孕妇并没有显著的早产症状和 已知的危险因素 已经出现早产症状的孕妇，或者存在早产高危因素的 孕妇，更容易发生早产 早产预测的意义 有早产症状的孕妇/具早产危险因素无症状 的孕妇 确定临床干预目标人群 阳性预测：应用有效的抗早产策略，改善围产儿结局 阴性预测： 减少过渡干预 减少资源和费用支出 缓解孕妇和家人的紧张焦虑 Peaceman et al, Fetal fibronectin as a predictor of preterm birth in patient with symptoms: A multicenter trial. AJOG 1997 （先兆）早产的高危因素和病因 病史和基础情况 早产史，晚期流产史 年龄40岁 体重过轻 无产前保健，经济状况差 吸毒或酗酒 孕期长期站立 子宫发育不全 妊娠过程 生殖道感染 胎膜早破 子宫过度膨胀 双胎妊娠，羊水过多 妊娠并发症及合并症：医源性早产 外伤 助孕技术后妊娠 参考文献： 中华医学会妇产科学分会产科学组，早产的临床诊断与治疗推荐指南。中华妇产科杂志，2007年 42（7）：498-500 曹泽毅，中华妇产科学，363-365 早产的相对危险度 Goldenberg RL et al. The Preterm Prediction Study: the value of new vs standard risk factors in predicting early and all spontaneous preterm births. Am J Public Health. 1998;88:233-238 敏感! Myometrium 子宫平滑肌 (contractions，宫缩) Fetal adrenal 胎儿肾上腺 (estriol 雌三醇) Myometrium Choriodecidual Interface蜕膜界面 (fetal fibronectin 胎儿纤维连接蛋白) Cervix 宫颈 (US cervical length 超声宫颈长度) Vaginal milieu 阴道 (bacterial vaginosis screening BV筛查) Placenta 胎盘 (progesterone, hCG孕酮、hCG) 与早产预测相关的因素 早产预测的传统物理检查 子宫活 动监测 风险评 分系统 阴道出 血监测 宫颈长 度检测 患者感知 敏感度18-58 风险因素评估 敏感度88-92 盆腔检查 敏感度8-36 B超 敏感度76-100 最准确的直观方法 应用广泛 专业推荐 宫缩与早产预测（1） 306例患者 几乎35000小时的家庭宫缩监测 35周前早产者都存在较多的宫缩 35周前预测早产分娩的敏感性很低 Iams et al, NEJM, 2002 宫缩与早产预测（2） 用宫缩预测35周前的早产，敏感性低 22-24孕周，4次宫缩/小时，仅9% 27-28孕周，4次宫缩/小时，占28% 无确定的宫缩频率 在早产前的两周内，没有发现宫缩频率相应 的改变 Iams et al, NEJM, 2002 宫颈超声与早产预测 预测早产分娩的敏感性增 加（自1990年开始，有大 量的研究证实） 方法 经宫颈 经腹部 经会阴 宫颈超声在无症状孕妇中的常规筛查 前瞻性，多中心研究 2929名患者！ 24、28周经阴道测量宫颈长度 本研究中早产分娩是指 75th % Iams et al, NEJM, 1996 无症状孕妇中的宫颈筛查 2929名无症状患者（24孕周） Norms Vaginal US RR-PTD 75th %ile 40 mm 2 X 50th %ile 35 mm 2.4 X 25th %ile 30 mm 4 X 10th %ile 25 mm 6 X 5th %ile 20 mm 10 X 1st %ile 13 mm 14 X Iams et al, NEJM, 1996 Mean CL 24 wks 35 mm 24孕周平均宫颈长度为35mm 宫颈长度和早产分娩：相关性 正常：3.8 cm1.7 cm最低点：1.5 cm Kurtzman et al, 2004, Ultrasound Obstet Gynecol 宫颈长度越短，则越容易收到子宫活动的影响而发生改变 实验室临床检验诊断的标准 定义概念 敏感性a / (a+c) 结果 金标准 合计 病例组（患病组） 对照组（无病组） 阳性 a (真阳性) b（假阳性） a+b 阴性 c（假阴性） d（真阴性） c+d 合计 a+c b+d a+b+c+d 特异性d / (b+d) 准确性(a+d) / (a+b+c+d) 阳性预测值a / (a+b) 阴性预测值d / (c+d) 袁桂清，临床检验诊断研究的科研设计及其评价。中华医学会中华检验医学杂志编辑部 早产预测的传统实验室方法 项目方法特点敏感度临床应用状 况 细胞因子(白介素-6)血清 羊水 对感染相关早产更 有意义 63少量应用 雌三醇（E3）唾液易受多因素影响 与胎盘功能相关 71少量应用 雌二醇-17血清-12少量应用 黄体酮血清-6 to 35少量应用 参考文献： 张文淼等,宫颈分泌物中胎儿纤维连接蛋白和血清白细胞介素-6在早产预测中的价值.现代中西医结合杂志 2008;17(26):4051-4053 杜鹃等,胎儿纤维连接蛋白与胰岛素样生长因子结合蛋白-1预测早产的临床应用.广东医学 2009年第30卷第5期：761763 早产预测的实验室方法 项目方法特点敏感度临床应用状况 IGFBP-1（胰岛 素样生长因子结 合蛋白-1） 宫颈判断是否存 在胎膜早破 83芬兰Medix Biochemica 文献少，少数国家应 用 fFN宫颈预测2周内 早产阴性 预测值 高 82专业推荐 超过200篇文献 超过20个国家应用 参考文献： 张文淼等,宫颈分泌物中胎儿纤维连接蛋白和血清白细胞介素-6在早产预测中的价值.现代中西医结合杂志 2008;17(26):4051-4053 杜鹃等,胎儿纤维连接蛋白与胰岛素样生长因子结合蛋白-1预测早产的临床应用.广东医学 2009年第30卷第5期：761763 传统方法预测早产的问题 仅通过传统的手段，判断孕妇在37孕周是否发生早产分娩， 70%是失败的，仅仅有1/3最终发生早产，敏感性=35.4% 绝大部分被确定存在早产危险的病人都是足月分娩 用宫缩预测35周前的早产，敏感性低 传统实验室检测方法存在不高的准确性 Iams et al, Frequency of uterine contractions and the risk of spontaneous preterm delivery NEJM, 2002 ？ 临床需要一种早产预测方法：准确，快速，简便 分娩概率评估 最好的预测指标是 胎儿纤维连接蛋白 宫颈长度 患者病史 三者综合评估的预测价值具有强大的威力 有症状患者的早产分娩风险有高有低、分布很广 fFN阳性结果和早产分娩的风险性增加有显著的相关性 不过，并不是所有的fFN阳性结果的患者都是相似的 Kurtzman, 2008, Contemp Ob/Gyn fFN和宫颈超声筛查作为唯一的早产预测指标 美国妇产科医师学会(ACOG)推荐 “Many tests to identify women at risk of preterm birth have been proposed and evaluated; however, only ultrasonography and fetal fibronectin testing have been shown to have benefit.” “有许多预测早产的方法都被提出和评估过；但是，只 有宫颈超声检查和胎儿纤维连接蛋白检测是有效的。 ” (Hx plays a role as well, but lesser) Management of preterm labor. ACOG Practice Bulletin No. 43. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol .2003;101:1039-1047. 中华医学会推荐早产预测方法 超声检测宫颈长度和宫颈内口开大 阴道后穹窿分泌物中胎儿纤维连接蛋白（fFN）测定 宫颈长度+fFN联合应用 参考文献： 中华医学会妇产科学分会产科学组，早产的临床诊断与治疗推荐指南。中华妇产科杂志，2007年 42（7）：498-500 中华医学会妇产科学分会产科学组 早产的临床诊断与治疗推荐指南 早产的预测 孕2435周有先兆早产症状者 如果fFN阳性，预测早产的敏感度50%左右，特异度为80%-90%。 如果fFN阴性，1周内不分娩的阴性预测值为98%，2周内不分娩的 阴性预测值为95%。fFN的重要意义在于其阴性预测值和近期预测的 意义 宫颈长度3cm者可以进一步检测fFN，如果fFN阳性，则早产 风险增加 早产的预防 具有早产高危因素者在妊娠20-24周常规超声检查时注意测量宫 颈长度，检测阴道或宫颈分泌物中fFN 中华医学会妇产科学分会产科学组，早产的临床诊断与治疗推荐指南。中华妇产科杂志2007,42（7）:498-500 第7版妇产科学教科书推荐 预测早产的方法有 阴道B型超声检查宫颈长度及宫颈内口漏斗形成情况，如 宫颈内口漏斗长度大于宫颈总长度的25%，或功能性宫颈 内口长度30mm，提示早产的可能性大 阴道后穹窿棉拭子检测胎儿纤维连接蛋白（fFN）预测早 产的发生，妊娠20周后，宫颈、阴道分泌物中fFN 50ng/ml，提示胎膜与蜕膜分离 乐杰，第7版妇产科学：第87页 fFN与宫颈长度检测 在不同的孕周自发性早产的危险性与不同危险因素的关系 初产妇经产妇 危险因素n 32周，% 35周，% 37周，%n 32周，% 35周，% 37周，% 所有阴性 1033 0.6 1.7 6.01190 0.5 1.5 7.3 仅fFN阳性 52 3.9 5.8 11.573 2.7 9.6 19.2 仅CL25mm 109 3.7 9.2 18.464 0 4.7 15.6 fFN阳性 +CL25mm 17 35.3 58.8 64.716 18.8 25.0 43.8 Goldenberg RL et al. The Preterm Prediction Study: the value of new vs standard risk factors in predicting early and all spontaneous preterm births. Am J Public Health. 1998;88:233-238早产预 测研究：所有自发性早产儿的新的预测指标。美国公共健康杂志， 先兆早产的门诊治疗 先兆早产的门诊治疗原则 卧床休息 药物抑制 宫缩 16周后 2激动剂动剂 2激动剂动剂 孕激素 寻治病因 关于卧床休息 卧床休息 有研究显示，仅仅卧床休息并不能减少 早产发生，并增加患者心理压力 Cochrane Database Syst Rev. 2004;(1):CD003581 Health Care Women Int. 2001 Jan-Feb;22(1-2):29-47 关于门诊药物应用于宫缩抑制 先 兆 早 产 早 产 临 产 早 产 分 娩 药物抑制宫缩 控制症状 诊断性治疗 寻治病因 具有先兆早产症状 门诊药物应用 抑制宫缩的药物 16周前，孕激素 16周后，2受体激动剂 2受体激动剂孕激素 早产的住院治疗 早产住院治疗的方法 宫缩抑制剂 延长孕周，为以下治疗争取时间 延长孕周，降低RDS的严重程度，减低IVH的发生风险 需要考虑胎龄、早产的原因和药物禁忌证 抗生素治疗 如果有感染发生或有胎膜早破 促胎肺成熟 促进胎儿生长 转运 分娩方式 （先兆）早产的临床管理（1） 孕22-30周，高危无症状 进行早产预测 各次阴性 任何一次阳性 +B超 宫颈长度 3cm宫颈长度 3cm 不住院 观察 除非发生症状 1周后加做1次早产预测 住院治疗 出院后1周加做1次早产预测 之后每2周1次预测至35周 高危无症状患