横纹肌溶解症_ppt课件

横纹肌溶解症 周士海 横纹肌溶解 v他汀类药物 20世纪80年代后期开发了3-羟基-3-甲基 戊二酰辅酶A (HMG-CoA)还原酶抑制剂 。 v拜斯亭： 于1997年上市，1999年进入中国市场。 2001年夏，拜尔公司收回了其生产的药 物西立伐他汀钠片(cerivastatin,拜斯亭) v2008.5.12汶川大地震： . 很多人被救出来了,但是. 横纹肌溶解症 v由肌肉压迫所致的横纹肌溶解症最先由Fleche 于1881年首先报道，但之后很长一段时间未 受到重视 v1941年By water将由外伤挤压造成的急性肾 功能衰竭命名为挤压综合症 v1982年Gabon定义为：可逆或不可逆的骨骼 肌损伤使细胞膜的完整性改变，肌细胞内容物 外漏至细胞外液和血循环中，可导致急性肾功 能衰竭 横纹肌溶解症 (rhabdomyolysis ,RML) v横纹肌溶解症(rhabdomyolysis) 是指任 何原因引起的广泛横纹肌细胞坏死。 v其肌细胞内容物外漏至细胞外液及血液 循环中, 可导致急性肾衰竭(ARF) 、电 解质紊乱等一系列并发症,有时病情凶 险预后差。 病 因 病 因 vRML是由多种疾病谱导致，其中，酒精和 药物滥用占80，感染占27，他汀类 降脂药仅占0.08。 vRML病因的多样化是惊人的。Jason等人在 有关RML的总数中获得性病因已达190余种 ，遗传性病因40余种。 vGabow等将RML的病因归纳为10个方面， 即过度肌肉活动，直接肌肉损伤，缺血，免 疫性疾病，代谢紊乱，药物，中毒，感染， 遗传疾病，高热。 1.肌疲劳: v过度训练(如行军性肌红蛋白尿) ; v癫痫持续状态; v谵妄; v精神病; v破伤风; v哮喘持续状态; v长时间肌阵挛; v肌张力障碍; v键盘操作; v舞蹈病; v狂欢. 2 .电损伤: v雷击 v电击; v电休克治疗; v心脏电复律 3.挤压伤: v重物挤压; v假挤压伤(暴力损伤如拷打) ; v手术体位(长时间截石位、侧卧位) ; v被动体位(昏迷、醉酒时自身体质压迫) ; 4 .肌缺血缺氧: v动脉阻塞; v播散性血管内凝血; v糖尿病血管并发症; v镰状细胞病; v心房黏液瘤; v空气栓塞; v溺水 v糖尿病酮症; v糖尿病非酮症高渗状态; v肾小管性酸中毒; v低钾血症; v高/低钠血症; v低磷血症; v甲状腺功能低下; v胰腺炎. 5.内分泌代谢异常 糖尿病高渗状态横纹肌溶解症 v（ 2006年、李秀钧等）回顾了住院16 例(男9例,女7例)糖尿病高渗状态病例,其 中6例(37.50%)生化指标提示横纹肌溶 解。 糖尿病高渗状态横纹肌溶解症 v其将横纹肌溶解组与非横纹肌溶解组的临床及生化指标进 行比较: 横纹肌溶解组血清肌酸磷酸激酶(CK)及肌红蛋白(Mb)分别是非横 纹肌溶解组的30倍与50倍。 血清葡萄糖(BG)、钠(Na+)水平及有效血浆渗透压明显高于非横纹 肌溶解组(P 3 倍正常值高限的发生率 为3 %5 %; 肌病(血CK 10 倍正常值高限) 的发生率为0. 1 %0. 5 %; 食、物中毒 蚕豆; 毒蕈; 乙醇; 甲醇; 甲苯; 砷剂; 四氯化碳; 一氧化碳; 汽油; 除草剂; 去污剂; 动植物刺、咬伤 蛇 蜘蛛 大黄蜂 蜜蜂毒液 8 .感染 v病毒感染 v特发性细菌感染 9.免疫疾病: 多发性肌炎; 皮肌炎; 血管炎; 肿瘤; 10.先天性代谢病: 糖酵解缺陷; 脂肪酸氧化缺陷; 三羧酸循环缺陷; 线粒体呼吸链缺陷; 磷酸戊糖旁路缺陷; 其他(包括家族性反复肌红蛋白尿 ) 11.原因不明: v特发性肌红蛋白尿 发病机制 v 各种病因的致病机制虽有不同,但最终后 果均为肌细胞膜损伤和(或) 细胞能量代谢障 碍,并导致细胞外钙和钠离子内流及细胞内 容物外漏,细胞内钙依赖性蛋白酶及磷脂酶 被激活,导致肌原纤维、细胞骨架及胞膜蛋 白破坏。 ARF发病机制 v在诸多外漏的细胞内容物中,肌红蛋白在 ARF 发病中的作用最受重视: 1、肌红蛋白是一种分子量为17500道尔顿 包含175个氨基酸的多肽链，横纹肌溶解发生后 ，大量肌红蛋白入血，短时间内产生大量肌红 蛋白管型，肾小管堵塞造成小管内压力增高， 从而使肾小球有效滤过压降低，滤过率降低， 出现少尿性ARF ARF发病机制 2、 高肌红蛋白血症使得肌红蛋白进入肾小管 ，在酸性环境下解离为铁色素和铁蛋白，因铁 色素过氧化反应时自由基增多而直接损伤肾小 管上皮细胞 3 、另外肌红蛋白还可能抑制近端小管细胞的 再生 临床表现 v可出现剧烈肌痛、肌压痛、肌肿胀及 肌无力 v尿中肌红蛋白 1g/L 时尿呈红褐色 v血清CK可高达正常值的1 000 倍或更 高 并发症: vARF v发病早期低钙血症和后期高钙血症 并骨骼肌钙化 v高磷血症 v高尿酸血症 v高钾血症 v血小板减少或DIC; 诊断依据 v目前对横纹肌溶解症的诊断依据为： （1）症状：肌无力，肌痛，跛行； （2）血清肌酸激酶（CK）正常值10倍； （3）肌肉活检：非特异性炎症改变； （4）肌电图示肌病表现； （5）肌红蛋白尿。 v最主要的诊断依据为（1）、（2）。 诊 断 1、肌肉损伤的诊断: 肌酸磷酸肌酶(CK) 及其同工酶： vCK 1 000 U/ L ,提示肌肉损伤, vCK 20 000 U/ L ,出现肌红蛋白尿, v因为心肌、骨骼肌和脑中均存在CK,为进一步 鉴别CK的来源,常做其同工酶分析(MM,MB ,BB) , 另外,能反映肌肉损伤的血清酶为AST/ ALT(谷草 /谷丙 ) 3 ,CK/ AST 20 ,LDH/ HBDH = 116 - 215 (HBDH: 羟丁酸脱氢酶 ) 肌酸激酶同工酶 v肌酸激酶同工酶有三种(CK-MB、CK-BB 和CK-MM)： CK-BB主要存在于大脑、肾、前列腺及子宫 CK-MM主要存在于骨骼肌、心肌； CK-MB则主要存在于心肌。 v虽然血清肌酸激酶（CK）是诊断心肌梗死的一个 极其灵敏的指标，但其对于心肌损害诊断的特异性 不及CK-MB。 诊 断 2、肌红蛋白血症和肌红蛋白尿 当肌红蛋白水平超过515 mg/ L 时, 开始从肾脏排出,出现肌红蛋白尿症,黑 “茶色”小便提示肌红蛋白尿. 3、肌酐、尿素、尿酸升高; 4、高K+ 、低或高Ca2+ 、高P3- , 5、代谢性(乳酸) 酸中毒; 治疗 发生RML 时： 1、首先应尽快去除病因, 2、防治ARF 3、纠正严重电解质紊乱。 1、去除病因 v使用他汀类时，如考虑为横纹肌溶解症后， 应立即停药： 停药后肌痛一般在3日至3个月后可消失，肌无力 症状消失较慢，也有的病人在1年后才消失。 CK一般在短期内可降至正常。 v发热、感染患者如果需要短期服用大环内酯 类药物可考虑先暂时停用他汀。 v在年老、肝肾功能差、甲状腺功能低下和糖 尿病患者中使用他汀类时应用时应格外小心 。 2、ARF的防治: 1、 水化治疗: 关键是及早进行水化,尽快恢复血容量 及排尿量,预防脱水也能有助于排出肌 球蛋白 有研究建议保证入量200-700 ml/h，维 持尿量200 ml/h . 2、ARF的防治: 2 、碱化尿液 苏打能够促进肌红蛋白的溶解进而促 进其排泄， 苏打的使用尚无统一标准，维持尿 PH值7.0。 3、ARF的防治: 3、 利尿 袢利尿剂利尿作用迅速可靠兼有排钾作 用,且使用不受尿量限制,但可加重低钙血 症, 抑制远端小管的钠-氢泵而使尿液酸 化 ,应与碱化尿液一起进行 甘露醇的使用应谨慎，有人认为它能减 少组织肿胀，增加循环容量，但有试验 发现加用甘露醇后，与仅用扩容治疗相 比，并没有显示更大益处 ,甚至可能加重 无尿患者的肾损害. 2、ARF的防治: 4、血液净化疗法 血液净化疗法可以有效治疗RM - ARF。 但由于肌红蛋白的分子量为17 800 道尔 顿,不能通过透析膜,但可以通过血浆置换 和血液滤过清除 2、ARF的防治: 5、多种细胞保护措施减轻肾小管损伤 铁清除剂（deferoxamine）-去铁胺有肾保护 作用，在动物实验中，去铁胺和甘露醇联用 后，可产生肾保护的累加作用， 谷胱甘肽，胞内抗氧化剂，另外其他抗氧化 剂，诸如维生素C、E也可应用 。 3、水电解质紊乱: 1、低钙血症 除非有严重的心脏及神经系统并发症,如心 律失常、癫痫发作,对RML 早期出现的低钙 血症一般不提倡补钙治疗,以免出现肌组织 异位钙化及恢复期高钙血症 3、水电解质紊乱: 2、血液净化治疗 已发生ARF 和(或) 难以纠正的电解质紊乱只 能依赖此方法治疗。 另外,病因去除后,受损肌组织恢复过程中会释 放出大量水分,如此时肾功能尚未恢复,尿量不 能相应增加,则可导致充血性心功能不全及肺 水肿,在此情况下也只能依靠血液透析治疗, ARF 患者依赖血液净化治疗的时间可长达1 3 个月 肾上腺糖皮质激素 v 除非是针对病因(如多发性肌炎or皮 肌炎、血管炎) 进行治疗, 事实上,大 量糖皮质激素对肌组织恢复不利。 v 文献报道中多未应用该类药物治疗 RML(如药物性RML) 。 其 他 丹曲林钠(肌松药) 、溴隐亭(多 巴胺拮抗药) 可能对恶性高热和抗 精神病药恶性综合征引起的RML 有益 预 后 v如果病因(如药物) 被去除,受损肌肉会很 快恢复,很少发生后遗症; v如果出现大范围横纹肌坏死或病因不能彻 底去除(如代谢性肌病) ,则可能遗留持久 肌无力和肌萎缩。 v1/3 的RML 患者会发生ARF ,其中有5 % 30 %的患者死亡。 v5月15日下午3点，刚结婚一年的陈坚，26岁 。 v在废墟下被压了73小时，营救人员花了6小时 把他救出来。 v可是救出来后不久他还是不幸去世了。 v坚持三天后获救,却在担架上永远睡着。 v陈