第五篇 第四章 尿路感染课件

第五篇 泌尿系统疾病 第七章 尿路感染 （Urinary Tract Infection） 1、掌握尿路感染的临床表现、并发症、诊断与鉴 别诊断、治疗原则。掌握尿路感染常用实验室检 查的意义 2、熟悉尿路感染的病因，感染的易感因素及感染 途径。熟悉常用X光检查方法及B型超声波检查的 意义 讲授目的和要求 讲授主要内容 概述 病因 发病机制 病理 临床表现 实验室和其他检查 诊断标准 鉴别诊断 治疗 概 述 n尿路感染是常见病，常见于女性，也是经常困扰女性患 者的一个严重的问题，约20%妇女一生中会得一次尿路 感染，50岁以后，男性由于前列腺疾病发病率增加，尿 感发病率与女性接近 n全球每年的发病率在15千万左右，在感染性疾病中仅次 于呼吸道感染而趋居第二 n尿路感染可引起严重并发症如败血症和感染性休克，少 数反复发作或迁延不愈，导致肾功能衰竭 n尿感的诊治花费大量人力物力，如美国每年用于治疗尿 感的费用高达10亿美元。近年来耐药菌株有增加趋势， 因此，探讨经济而有效的治疗尿感显得日益重要 发病率 占人口2% 流行病学 未婚女性 2% 已婚女性 5% 孕妇 7% 老年女性和男性 10% （多为无症状菌尿） 定义 n是指由细菌直接侵袭尿路引起的非特异性感染 n包括上尿路感染（主要是肾盂肾炎）和下尿路 感染（主要是膀胱炎、尿道炎） 病 因 n病原：细菌、病毒、衣原体、支原体等，革兰阴性肠道杆 菌占绝大多数，其中大肠杆菌约占70%，其次是腐生葡萄球菌 ，少数是肺炎克雷伯杆菌、肠杆菌、铜绿假单胞菌等革兰阴 性杆菌和少数革兰阳性球菌 n最常见的致病菌为肠道革兰阴性杆菌。大肠杆菌占70%以上 。多见于初发及单纯尿路感染 n铜绿假单胞菌常发生于尿路器械检查后，厌氧菌感染偶可 发生于复杂性尿路感染 n多次尿细菌培养阴性而尿中有较多白细胞，抗菌素治疗不 佳，应注意衣原体或真菌等其他微生物感染 发病机制 一、感染途径 n上行性：肾盂肾炎可能与输 尿管返流有关 n血行：常发生于原先已有严 重尿路梗阻或机体免疫能力极 差者，多为金葡菌、大肠杆菌 n淋巴道：极其少见 n直接：很少见 二、机体抗病能力 n尿路通畅时尿液的冲走绝大部分细菌 n男性前列腺液有杀菌作用 n尿路黏膜分泌有机酸、IgG 、IgA及通过吞噬细胞杀菌 n尿液pH低及高张或过于低张不利于细菌生长 三、易感因素 n尿路梗阻：发生率是正常12倍 器质性：肾内、肾外 功能性：如膀胱输尿管反流 尿路异物存在：如停留导管、结石 肾实质病变：糖尿病肾病、多囊肾、肾移植 n尿路畸形和结构异常：肾发育不良 n尿路器械检查：膀胱镜、导尿等 n机体抵抗力下降：严重慢性病卧床、长期使用免疫抑制剂 n遗传因素：尿路粘膜局部防御能力缺陷 n其他易感因素：尿道口周围、女性生殖器官炎症、妊娠与 分娩、前列腺炎及医源性因素等 四、细菌致病力： n大肠杆菌的O、K和H血清型菌株，具有特殊的致病力 n大肠埃希菌的某些菌株，都具有特殊的菌毛(P菌毛)， 它可吸附于尿路上皮细胞的含糖基团脂类的受体上。 n此外，这些菌株能产生溶血素等毒素，对尿路粘膜的 杀菌能力有抵抗性。 病 理 n急性肾盂肾炎：肾盂肾盏黏膜充血、水肿、中性粒细胞 浸润，表面有脓性渗出物，黏膜下可有细小脓肿，于一个 或几个肾乳头可见楔形炎症病灶；病灶内小管细胞肿胀、 坏死、脱落，管腔内有脓肿分泌物等 n慢性肾盂肾炎：瘢痕形成，肾间质纤维增生，白细胞浸 润，病变持续发展至后期，肾表面凹凸不平，质硬、体积 缩小，最后形成固缩肾 n膀胱炎：粘膜充血、潮红，上皮细胞肿胀，粘膜下组织 充血、水肿和白细胞浸润，较重者有点状或片状充血，并 可出现粘膜溃疡。 临床表现 急性膀胱炎 n膀胱刺激症状 n无全身感染症状 n白细胞尿、血尿（约30） n致病菌：大肠埃希菌（约占75） n青年妇女25可为葡萄球菌（凝固酶 ） 临床表现 急性肾盂肾炎 n膀胱刺激症状、腰痛 n全身感染中毒症状 n尿常规同前，血常规WBC n血培养（） n肾浓缩功能暂时性 n致病菌：大肠埃希菌为主，其他变形杆 菌等，仅5由球菌引起 慢性肾盂肾炎 n病程半年，同时伴下列情况之一； nIVP片上可见局灶粗糙的肾皮质瘢痕，伴相应 的肾盏变形； n双肾外形凹凸不平，大小不等； n肾小管功能损害：夜尿多、低渗和低比重尿 临床表现 慢性肾盂肾炎非典型表现形式 n无症状细菌尿 n继发性高血压 n长期低热 n发作性血尿 无症状细菌尿 n一种隐匿型尿感，无任何全身或局部症状，仅 有尿液变化； n尿细菌培养（+）；多为大肠埃希菌； n常在健康人群筛选时，或其他疾病常规细菌学 检查时发现； n发病率随年龄增长而升高，60岁妇女，可达 10% 慢性肾盂肾炎再发 n复发：指尿感未治愈，只是病情暂时缓解，在 某些因素促发下，潜伏的细菌又引起炎症。一般 指停药后6周内由先前同一菌株引起的感染。提 示上次治疗不彻底。 n重新感染：指尿感已治愈，细菌已杀灭，由新 的致病菌入侵所致。一般指停药6周后菌尿再现 ，菌株与前次感染不同。与机体免疫力下降有关 1、膀胱炎、尿道炎2、急性肾盂肾炎3、慢性肾盂肾炎 起病急急迁延，可急发 尿路刺激征明显明显不明显 全身症状不明显常有轻 致病菌多为大肠杆菌 肾脏损 害无先小管、后小球小管持续性损害 尿液变化 常有 白细胞尿、脓尿 血尿、细菌尿。 必有： 白C增多及菌尿 白细细胞管型 血尿 尿蛋白（小管性） 临 床 表 现 尿感的症状可无、可轻、可重 实验室和其他检查 n尿常规：WBC管型，BLD增加，少数肉眼血尿， WBC5/HP ，多数尿蛋白，定量不超过2g 24h n尿细菌学检查(确诊依据) n其他实验室检查 急性肾盂肾炎血白细胞，N核左移。ESR。肾 浓缩功能轻度障碍，治疗后恢复 尿细菌学检查 n标本收集（中段尿、导尿、穿刺） 应在未用抗生素之前或停药5天之后留取早晨中段尿做标本， 并在1小时内送检，取尿前充分清洗外阴、消毒尿道口，以防出 现假阳性结果 n尿细菌定量培养 n尿涂片镜检细菌 清洁中段尿一滴，涂片作革兰染色，油镜下找细菌。平均 每视野1个细菌，即为有意义的细菌 n化学性检查 亚硝酸盐试验 原理：硝酸经肠道阴性杆菌消耗分解为亚硝酸盐 方法：浸试条法：亚硝酸盐试验加白细胞酯酶测定 效果：敏感性约为70.4%，特异性约为99.5% 意义：肠阴性杆菌科绝大部分为阳性，肠球菌等则为阴性 用途：筛选实验 尿细菌学检查-UTI的确立! n膀胱穿刺尿-定性培养-金指标 n定性培养-中段尿,导尿-不能诊断 n定量培养-中段尿、穿刺尿 105/ml 有意义 104-105/ml 可疑，需复查 104/ml 污染 103/ml 阳性球菌有意义 n细菌学检查的假阳性和假阴性 n假阳性：标本收集：白带污染；标本在室温放置 1h；接种和检查的技术有误 n假阴性：近7天用药；尿液停留38.5、血白细胞升高等 全身感染中毒症状较明显者多为复杂性肾盂肾炎，致病 菌常为耐药G-杆菌，宜im或iv用药。当临床症状好转，热 退72h后，可考虑改为口服有效抗生素完成2周疗程 n3.重症肾盂肾炎：寒战、高热、血白细胞显著增高 、核左移等严重的全身感染中毒症状，低血压、呼吸 性碱中毒，疑为G-细菌败血症。多为复杂性尿感，耐药 G-杆菌。联合用药：半合成广谱PG，氨基糖苷类抗生素 ，3代头孢。在病情允许时尽快做尿路影像学检查以确 定有无尿路梗阻 三、再发性尿路感染的处理 n复发 多1月内发生 n重新感染 多1月后发生 n对再发的尿感来诊者，予短程抗菌疗法，7天 复查 1. 症状消失，无细菌尿、白细胞尿重新感染，占80% 。对常再发者可长程低剂量抑菌疗法作预防性治疗 2. 治疗失败，有细菌尿、白细胞尿、症状，药敏换药 :治疗成功重新感染；治疗失败复发、肾盂肾炎 ，药敏，治疗6周。仍不成功，可延长疗程或改注射 四、妊娠期尿路感染 积极治疗。选用毒性较小的药物 五、男性尿路感染 50岁前尿感少见，常伴有细菌性前列腺炎，可用 SMZco或环丙沙星治疗1218周。再发可每次给予同 上治疗或长程低剂量抑菌疗法 六、留置导尿管的尿路感染 n医院获得性感染最常见原因 n有症状，立即强有力治疗，更换导尿管。必要时 考虑改变引流方式 n无症状细菌尿，暂不治疗，拔管后治疗 七、无症状性细菌尿 n非妊娠妇女不需治疗。妊娠妇女需治疗 n学龄前儿童要治疗 n老年人不予治疗，治疗与寿命无关 n有复杂情况的患者，一般不宜治疗 预 后 n急性非感染性尿感 90%可治愈 n急性复杂性尿感治愈率低除非纠正了易感因素，