睡眠和觉醒1心身医学课件

睡眠障碍 人类睡眠的定义 感觉活动和运动性活动暂时停止，给予适当刺激 就能使其立即觉醒的状态 由于脑的功能活动而引起的动物生理性活动低下 ，给予适当刺激可使之达到完全清醒的状态 高等脊椎动物周期性出现的一种自发的和可逆的 静息状态，表现为机体对外界刺激的反应性降低和 意识的暂时中断。 睡眠的特点： 1）没有行为 2）不活动的时期 3）外界刺激唤醒阈限提高 睡眠的阶段及各阶段特点 睡眠阶段的划分：基于EEG的特征 Beta波：觉醒，安静 Alpha波： 觉醒，安静，闭眼 Theta波： 觉醒，注意 Delta波： 深睡，昏迷 (a) 清醒， 闭眼，812Hz， 整齐， 节律 (b) 阶段1，不规则的低频低幅 波 (c) 阶段2，周期性爆发波，梭 状波纺锤波，1418Hz (d) 阶段3，4，纺锤式的阵发波 ，波幅很高的慢波 (75 V) 0.52Hz 波 (e) REM阶段，低幅快波 睡眠的阶段及各阶段特点 两种时相状态： 1、慢波睡眠（slow wave sleep, SWS ）或者非快速眼动 睡眠（nonrapid eye movement，NREM ） 包含4个阶段 2、快波睡眠（FWS），亦称异相睡眠（paradoxical sleep ， PS）或快速眼球运动（REM）睡眠 每一阶段有其特有的脑电图（EEG）指标 三、人类睡眠的情况（一）一夜的睡眠 睡眠实验室 监测指标： 1）睡眠时间 2）各种睡眠状态/阶段的长短和次数 3）各种睡眠状态/阶段的次序 自认为睡眠时间少 PK. 自认为睡眠时间多 睡眠长者睡眠短者 REM121min65min NREM没有差异，NREM是共同需要的 个性差异情绪紧张，中等 程度的抑郁，优 柔寡断，忧虑 爱社交，精神不太 紧张，有效率，精 力充沛，友好，干 练乐观 可能原因REM在心理恢复过程中的重要性 河南一位四十多岁的妇女 Professor Idzikowski 的研究 四、睡眠的演化 各种动物的睡眠有巨大差异 四、睡眠的演化 研究不同动物的睡眠：有助于确定控制睡 眠时间和周期特性的因素 意义：理解人类睡眠的特点、来源、生物 适应功能、神经机制和现代社会对其影响 观点一 针鼹鼠和负鼠：活化石 针鼹鼠无REM睡眠，负鼠有REM睡眠 观点：NREM最先发展出来，而REM演化较晚 针针鼹鼠 负负鼠 观点三 有蹄动物睡眠最少，仍有REM睡眠 小的动物：REM和NREM都很短 观点：周期的长短可能与代谢速度有关 （一）从婴儿到成人睡眠的变化 怎样变 化？ （一）从婴儿到成人睡眠的变化 1、睡眠时间：随年龄增加而减少 年龄层 睡眠时数(H) 新生儿 1418 婴儿 1214 学龄前儿童 1012 学龄儿童 10 成人 79 老年人 68 （一）从婴儿到成人睡眠的变化 2、REM睡眠： 1）在婴儿期REM所占比例最大，以后随 年龄增加而减少 2）婴儿可以从清醒直接进入REM睡眠 （一）从婴儿到成人睡眠的变化 3、婴儿期睡眠： 状态转变多，平均时间短 （一）从婴儿到成人睡眠的变化 4、异常情况 1）早产婴儿：睡眠时间较长 2）智力落后儿童：REM大幅减少 （二）老年人的睡眠 1、睡眠时间：减少 六、导致睡眠和影响睡眠时间的因素 睡眠：相当稳定的状态 （一）睡眠的剥夺 （二）药物对睡眠的影响 （三）昼夜节律和睡眠 （一）睡眠的剥夺（Sleep deprivation） 1、睡眠剥夺期间的精神障碍 1）异常行为 2）易怒，精神难以集中，糊涂 3） 波波幅明显下降 1）全部睡眠剥夺：264小时（11天） 补偿机制 a.阶段4和REM比例大幅度增加 b.醒和阶段1的比例减少 c.阶段2、3有所增加 2）部分REM睡眠剥夺： 当EEG出现REM特征就叫醒被试 补偿机制 a. 短期剥夺：REM睡眠时间增加 b. 长期剥夺：REM时间恢复不完全，但肌肉 放松程度完全（可在NREM出现） （二）药物对睡眠的影响 现代致睡药物学始于：19世纪从鸦片中合 成吗啡 罂粟花 治疗睡眠障碍的新型药品：促进与睡眠有 关的神经递质的释放 5-羟色胺 控制情绪、提高睡眠质量 有效控制食欲，提高饱食中枢的敏感性， 在减肥过程的饮食控制中，降低饥饿感，使 减肥过程更轻松容易达成 色氨酸 富含色氨酸的食物 最多：小米 牛奶、香菇、葵花子、海蟹、黑芝麻、黄 豆、南瓜子、肉松、油豆腐、鸡蛋 （三）昼夜节律和睡眠 睡眠与外界刺激：同步 24小时中的明暗关系 把人与外界刺激隔离：生物钟延长 1981年的研究： 25天105天 可以在任何时间 睡觉或醒来，不能小睡 记录 指标：体温，激素水平，睡眠时的EEG 睡眠节律增长 体温节律不变 睡眠与体温有关 七、睡眠时的心理活动 NREMREM 发生概率10157090 梦的类型思维知觉经验故事 梦的特点思想多于景象鲜明的知觉经验 前半段：现实 后半段：荒诞 可反映病理变化 （一）睡眠时的心理经验：梦的世界 关于做梦的理论 观点一：体力恢复的副产物，N兴奋的结果 观点二：满足一个人的欲望，解决某种思想 问题 弗洛伊德 梦的解析 现实原则。凡事先考虑是不是符合现实。 极端任性，象一个小孩子一样不懂事。 快乐原则。 象老师、象警察，死死盯住 本我不允许他干坏事。道德 原则。 意识 前意识 潜意识 弗洛伊德 梦的解析 梦的解析：“通往认识潜意识的捷径” 显性梦境：梦到的 潜性梦境：没有意识到的、被压抑的愿望和动机 潜性梦 境 显显性梦 境 伪装、歪曲 （三）睡眠和唤醒阈限 最难唤醒：从NREM进入REM的时候 眼动最频繁的REM睡眠：唤醒阈限最高 睡眠时的脑细胞对外界刺激仍有选择性 十、睡眠的生物功能 为什么要睡觉？ 睡眠有什么特殊的生物意义？ 十、睡眠的生物功能 睡眠可能的生物功能： 1. 保存能量 2. 有利于躲避猎食动物 3. 恢复疲劳 4. 有助于信息加工 十一、睡眠的障碍 睡眠障碍：入睡、睡眠保持及睡眠时限出现障碍 或者出现异常的睡眠行为，如夜惊或梦游。 睡眠障碍的类型： (1)睡眠发动与维持障碍 (2)过度嗜眠障碍 (3)睡眠觉醒节律障碍 (4)与特定睡眠阶段有关的睡眠障碍 （一）失眠和睡眠中的问题失眠 失眠（insomnia）：入睡或维持睡眠困难，或因 睡眠障碍以至于人们在醒后觉得睡眠不足。 类型： 1）短暂性失眠：压力事件、情绪波动、时差反应 2）短期性失眠：人们对自然环境和社会环境改变 的适应困难，如丧偶、离婚等 3）长期性失眠 ：内分泌失调等 （二）临床表现 失眠症的表现形式包括难以入睡、睡眠不深、 自觉多梦、睡后频繁觉醒、醒后不易再睡、早醒 ；或虽入睡而缺乏睡眠感；或晨起后感到不适或 疲乏，不能使人精神振作或恢复精力；或白天嗜 睡等情况。长期睡眠障碍的人可出现身体疲乏、 精神萎靡不振、注意力不集中、记忆力下降、情 绪不稳定、焦虑、抑郁等。典型的情况是由应激 导致反复失眠，而失眠的人会对失眠越来越恐惧 ，并过分关注其不良后果，一上床甚至天一黑就 开始担心入睡困难怎么办 因失眠影响次日的工作或生活及身体健 康怎么办等，结果越想越焦虑，使其更加 清醒以致难以入睡，由此形成恶性循环， 使病情迁延难愈。患者精神非常痛苦，主 动求治，严重者称自己再不睡觉就不行了 ，要求医生迅速帮他改善这种状况，患者 常常试图以服药或饮酒来促使自己入睡。 (三)诊断与鉴别诊断 1.诊断 诊断依据主要是失眠的症状，同时 伴有极度关注失眠后果的优势观念，对睡 眠数量、质量的不满引起明显的苦恼或社 会功能受损，至少每周发生3次，持续1个 月。由于某些心理社会应激几夜没睡好， 不应诊断为失眠症。 2鉴别诊断 失眠症状经常是另一种精神障碍或躯体 疾病的症状之一，例如精神分裂症、抑郁 障碍、焦虑障碍等，而失眠症的患者也可 以由于失眠症状的影响，出现明显的躯体 不适、情绪低落、焦虑和脑衰弱症状群。 在鉴别中应该注意患者除了失眠症状以外 ，是否还存在有提示其他精神疾病的症状 或综合征。 如果失眠是基本症状或者失眠的严重性 和长期性使得患者把它看做是基本症状时 ，即使存在其他精神症状如抑郁、焦虑， 并不能否定失眠症的诊断，其他障碍作为 共存障碍。如果失眠仅仅是某一精神障碍 或躯体状况的多种症状中的一种，那么诊 断就应限定于主要的精神或躯体疾病。 （一）失眠和睡眠中的问题失眠 治疗： 1）松弛疗法 2）睡眠限制疗法 3）刺激控制疗法 1）松弛疗法 呼吸松弛训练：连续呼吸20次以上 1015次/min 吸气握拳，呼气松开 思想专一，排除杂念 想象松弛训练：让人放松的场景 想象内容最好是自己经历过的 自我暗示松弛训练 2） 睡眠限制疗法 通过减少花在床上的非睡眠时间来提高睡眠效率。 每天都必须同一时间起床，而且不要在白天打盹。 （1）一周睡眠日记：几点上床、几点睡着、几点醒； （2）睡眠时间和睡眠效率：卧床8h，睡着4h，睡眠时间4h， 睡眠效率50%； （3）本周每晚可躺在床上的时间：4h，固定起床时间 （4）睡眠效率90%，则下周可提早1530分钟上床；如果 睡眠效率在80%90%间，则下周维持原来时间；如睡眠效 率低于80%，则下周上床时间要推迟1530分钟。 3）刺激控制疗法 原理：与睡眠建立关系，不与失眠的条件建立原理：与睡眠建立关系，不与失眠的条件建立联联系系 基于行基于行为为主主义义的条件反射的条件反射 1. 1. 除了睡觉以外，其他时间不要待在床上或卧室里除了睡觉以外，其他时间不要待在床上或卧室里 2. 2. 30分钟如仍睡不着，必须起床离开房间，做些温和 的事，只在真正有了睡意时才上床 3. 整夜之中整夜之中, ,只要中途醒了而又不能迅速再入睡只要中途醒了而又不能迅速再入睡, ,都应按 都应按 上条的方法办上条的方法办 4 4. . 无论夜间睡眠好坏，早上醒了就起床 5. 避免白天打盹或午眠 （一）失眠和睡眠中的问题呼吸窒息 睡眠窒息（Sleep apnea）：睡眠中暂停呼吸。睡 眠中暂停呼吸。 表现：夜间酣声较大，阵发性呼吸暂停，白天思 睡 原因：1. 喉部肌肉松弛阻塞气道 2. 脑干呼吸神经元的活动发生变化 好发：中年男性，肥胖，酗酒 治疗：外科手术 （二）过度嗜睡 过度嗜睡（Hypersomnia） 类型： 1）睡眠不足症侯群（Insufficient sleep syndrome） 2）发作性睡眠（Narcolepsy） 3）特发性中枢嗜睡症（Idiopathic CNS hypersomnia） 4）反复性嗜睡症（recurrent hypersomnia） 5）药物引起的嗜睡症 临床表现 表现为白天尤其是在安静或单调的环境下，持续 反复出现困乏嗜睡，并可不分场合甚至在需要十分 清醒的情况下也出现不同程度不可抑制的入睡。有 的患者主要表现在从事某些特殊的活动方面，如学 生在听课或看书的时候睡眠感十分明显，而在做其 他事情的时候则没有这种情况。也可表现为夜间睡 眠时间延长(10小时或更长)，醒后有“睡醉”现象。 常引起认知和记忆功能障碍，表现为记忆减退，思 考能力下降，学习新鲜事物出现困难，甚至意外事 故发生率增加。 (三)诊断与鉴别诊断 1诊断 根据白天睡眠过度，或有睡眠 发作，或夜间睡眠时间延长，醒后有“睡醉 ”现象。过多的睡眠不是由于睡眠不足或药 物、酒精、躯体疾病所致，也不是某些精 神障碍的症状组成部分。无发作性睡病的 附加症状。患者为此感到显著的痛苦或影 响了社会活动功能。症状几乎每天发生， 已持续一个月即可诊断。 2.鉴别诊断 主要与发作性睡病相鉴别： (1)发作性睡病是不可抑制的睡眠的反复 发作，发作时间可以是数分钟，也可以持 续较长的时间，通常伴有附加症状如猝倒 症、睡眠麻痹和入睡前幻觉，睡眠发作是 无可抗拒的；而非器质性嗜睡症仅仅是一 种精神不好和萎靡不振的情况，白天发作 次数较少，且持续时间较长 但没有严格意义上的睡眠发作，患者常 可阻止其发生，夜间睡眠通常是延长的， 在转醒时，要想达到完全的觉醒状态很困 难，也没有睡眠麻痹和出现入睡前幻觉。 (2)发作性睡病有遗传倾向，在部分患者 家族成员中可发现同样的病例，而非器质 性嗜睡症则无这种倾向。 (四)治疗 1首先尽可能的了解病因，帮助患者认识 疾病发生发展的规律，逐步改造性格缺陷。 2 .注意生活规律，严格遵守作息时间，夜间 按时上床，清晨准时起床。白天可多饮用 咖 啡、茶等饮料，此外可安排相对固定的、适 当运动量的体育锻炼来减少过度的睡眠。 3药物治疗 (1)哌甲酯：具有较弱的中枢兴奋作用，常用剂 量为1040mgd，起始量一般为10mgd， 早晨一次服药。常见的副作用有失眠、厌食、眩 晕、恶心、头痛等，较大剂量可导致癫痫发作， 长期服用可产生药物依赖。因此，有癫痫、高血 压、青光眼病史者禁用。 (2)匹莫林：药理作用、临床效用和副作用与哌 甲酯相似，起始剂量为20mgd，一般常用剂量 为2060mgd。 (3)可试用SSRIs进行治疗。 开车突发嗜睡症 女子连撞三辆车被巨响声吵醒 8月25日晚上，丁女士开着一辆奥迪车行驶在千 佛山南路上。开着开着，眼皮撑不住，竟然睡着 了直到听到两声巨响，丁女士才惊醒。据她 后来推测，车应该是在她睡着后快速“溜”下来， 先将并排横放的帕萨特和面包车撞飞，来了个90 度的大转弯，又径直向前冲去，一头顶在了停放 在路口的本田车上，车门被撞陷。幸亏快到西头 时路面平缓，丁女士伤势较轻，只是右腿骨折 三、非器质性睡眠觉醒节律障碍 睡眠觉醒节律障碍是指人的睡眠觉 醒节律与环境所要求的睡眠觉醒节律之 间不同步，从而导致失眠或嗜睡的主诉。 患者对此存有忧虑或恐惧心理，并引起精 神活动效率的下降，妨碍社会功能。 本病多见于成年人，儿童期或青少年 期发病者少见。 (一)病因 1生活节律失常 长期特定的环境形成的 习惯与本病的发生有关，常见于上夜班和生 活无规律的人中。 2心理社会压力 约13的患者发病前存 在生活事件造成的压力，由压力而造成的焦 虑情绪可使人推迟入睡时间、易醒、早醒等 ，从而使睡眠节律被打乱。 (二)临床表现 主要表现为以下几种情况： 1. 睡眠节律的颠倒。表现在白天睡觉 ，晚上活动。 2非24小时的睡眠觉醒节律。正常 的睡眠觉醒节律为24小时节律，睡眠时 间一般约占13，其他活动的时间约为2 3。如晚上10点或11点睡觉，第二天清晨6 点或7点至晚上10点或11点为各种活动的 时间，这就是所谓24小时的睡眠觉醒节 律。 非24小时的睡眠觉醒节律常见情况为 ： (1)睡眠延迟性障碍：主要体现在睡眠 觉醒节律大于24小时，造成睡眠的延迟。 (2)睡眠提前性障碍：指睡眠觉醒节律 小于24小时，从而造成患者的睡眠提前的情 况。 (3)睡眠节律变换综合征：指有的患者睡 眠觉醒节律没有一定的规律，经常变换的 情况。 (三)诊断和鉴别诊断 1诊断 依据以下特征诊断：个体的睡 眠觉醒节律与特定社会中的正常情况或 同一文化环境中为大多数人所认可的睡眠 觉醒节律不同步，使患者在主要的睡眠 时段失眠，在应该清醒的时段出现嗜睡， 为此患者明显感到苦恼或社会功能受损。 几乎每天发生，并至少持续 1个月。 2鉴别诊断 需要排除器质性因素所致的或其他精神疾 病所致的睡眠觉醒节律障碍。一般进行详 细的病史询问及严格的体格检查和精神检查 可以排除躯体疾病及精神疾病。 (四)治疗 1注意生活规律，调整作息时间与正常 的社会作息时间节律相符。可逐步调整或一 次性调整立刻达到正常作息时间，并需不断 巩固，坚持下去。 2辅以药物治疗，如晚上可用苯二氮卓 类药物或其他镇静催眠药物以维持正常的睡 眠时间，白天可用小剂量的中枢兴奋药物以 维持正常的日常活动。 四、睡 行 症 睡行症过去习惯称梦游症，是指一种在 睡眠过程中睡眠和清醒同时存在的意识改 变状态。在儿童中发病率高达115， 多见于男孩，成人少见。 (一)病因 确切病因不明，部分学者认为本病的发 生与日常生活规律紊乱、学习紧张、焦虑 或恐惧情绪等有关。睡前服用安眠药可诱 发本病。也可能与大脑皮质发育延迟有关 。部分患者有阳性家族史。 (二)临床表现 通常发生于睡眠的前13段的深睡期，常在入睡 后15120分钟发生，其他时段也可发生。主要表 现为刚入睡不久突然起床，在室内或户外无目的的 活动。此时患者表情茫然，目光呆滞，缺乏对外界 的应答反应，不能交流，行为缺乏目的性，从简单 的无目的的漫游、围着床转圈、穿脱衣服、拿东西 等到复杂的活动如操作电脑，下厨房做饭炒菜或做 清洁等，偶有攻击行为。 期间很难被唤醒，如被唤醒可有定向障 碍及意识障碍。多数人能够自行回到床上 再度睡觉，醒来对睡行的经历不能回忆。 活动时间一般为数分钟或数十分钟，在此 过程中，患者处于意识水平低下及意识范 围缩小的状态，防卫能力低下，因此容易 出现受伤乃至危及生命的情况，需引起注 意。 (三)诊断与鉴别诊断 1诊断 根据如下标准做出诊断：反复 发作的睡眠中起床行走，发作时睡行者表 情茫然、目光呆滞，对别人的招呼或干涉 行为相对缺乏反应，要使患者清醒相当困 难；发作后自动回到床上或躺在地上继续 睡觉；尽管在发作后的苏醒初期可有短暂 意识和定向障碍，但几分钟即可恢复常态 ；不论是即刻苏醒还是次晨醒来均完全遗 忘；持续数分钟到半小时；不影响日常生 活和社会功能。 2鉴别诊断 (1)癫痫：复杂部分性癫痫发作的一种类型可以 表现为睡行症，单从临床表现上很难和非器质性 睡行症区别，鉴别的关键是脑电图的检查和对多 导睡眠图中脑电记录的分析。癫痫发作所导致的 睡行症在发作中可观察到多导睡眠图的脑电图有 癫痫样放电。 (2)分离性漫游：本病发作时间更长，患者警觉 度高，并能完成复杂有目的的行为。发作醒来时 一般身处异地。发作始于清醒状态。儿童罕见。 （四）治疗 发作时首先要保护患者不受 外伤，保证安全，睡前关好门窗，收好各种 危险物品，以免引起伤害自己或他人的事件 。一般儿童患者随着年龄的增长可以自愈， 不需特殊处理。成年人或症状严重的可考虑 药物治疗，可用苯二氮卓类药物，如地西泮 2. 5mg或氯硝西泮1 4mg睡前服。也可使 用抗抑郁剂，如丙米嗪、帕罗西汀等。同时 养成良好的睡眠习惯，避免过度疲劳和高度 紧张。 五、夜惊症 夜惊症(night terrors)也叫睡惊症，指 一种常见于儿童的睡眠障碍，表现为夜间 发作的极度恐惧与惊恐，伴有强烈的发声 、运动及自主神经系统的高度兴奋。常发 生在NREM睡眠阶段三或阶段四，多出现 在前半夜。发病高峰年龄为47岁。 （一）病因 约50的患儿有家族史，可能与脑 发育延迟有关。另外还可能与家庭不 和、与母亲分离、家中意外事故、学 习生活上的矛盾、看了恐怖电影等有 关。 （二）临床表现 表现为儿童睡眠中突然坐起尖叫、哭喊，两眼直 视或紧闭，表情惊恐，手足乱动，喃喃自语，不知 所云。伴有明显的自主神经症状：心率加快、呼吸 急促、瞳孔扩大、大汗淋漓。其间可伴有恐怖性的 幻觉，特别是视幻觉，例如看到可怕的动物形象或 人的形象，甚至出现自伤或暴力行为。同时，患者 时间、地点和人物定向均有障碍。每次发作持续时 间一般为数分钟，很少超过20分钟。发作结束后重 新上床入睡，有的人也可以睡在别处。次日醒后对 前夜发生的事情大部分不能回忆或者完全不能回忆 。 （三）诊断与鉴别诊断 1.诊断根据如下特征做出诊断：患儿反复发作 地从睡眠中惊醒，伴有强烈的焦虑、躯体运动及 自主神经功能亢进症状，对他人的试图平息发作 的行为缺乏反应，并出现至少几分钟的定向障碍 和持续动作。事后遗忘或极少片段的回忆。持续 几分钟。 2.鉴别诊断需与睡行症鉴别，睡行症持续时间 较本症长，不伴有情绪的惊恐，但二者可以并存 ，此时应下两个诊断。 （四）治疗 主要为解除心理诱因，避免白天过度劳累 、兴奋，睡前不讲紧张的故事，不看恐怖的 电视、不用威胁的方式哄儿童入睡。发作时 一般不需特殊的处理，注意对患者的保护。 但在发作较为频繁的情况下，可以用苯二氮 卓类药物进行治疗。 六、梦 魇 梦魇(nightmares)是指为焦虑和恐惧所占 据的梦境体验，发作中伴有自主神经兴奋症 状。发生于快速眼动（REM）睡眠阶段。多 见于儿童，发病率为20；成人也可以发生 ，其发病率约为510。 （一）病因 1.心理因素 病前常有一段时间的内心矛盾 或焦虑情绪，如日常生活节奏不规律、环境 不良及人际交往问题、受到不良刺激如遭到 抢劫或强暴等灾难性事件、恐