多药耐药g球菌与院内肺炎_1课件

多药耐药G+球菌与院内肺炎 体外敏感性 MIC敏感折点 适当 微生物学专家 取得足够的血清药物浓度 PK/PD 足够 药理学专家 最佳选择 最大效力 感染部位 改善结果 优化 临床医生的挑战 MRSAMRSA所致所致院内肺炎的诊疗院内肺炎的诊疗 困扰临床医生的课题困扰临床医生的课题 内容 1. 耐药G+球菌感染经验性治疗 2. 斯沃治疗MRSA肺炎 内容 1. 耐药G+球菌感染经验性治疗 2. 斯沃治疗MRSA肺炎 不充分的抗感染治疗和高死亡率相关 血流感染NP/VAP 1. Ibrahim EH et al. Chest. 2000;118:146-155. 2. Alvarez-Lerma F et al. Intensive Care Med. 1996;22:387-394. 3. Rello J et al. Am J Respir Crit Care Med. 1997;156:196-200. 123 低血压发生后第1h(H1)内接受有效抗生素治疗者： 存活率 79.9% 低血压发生后接受有效抗生素每延误1h：存活率平均降低7.6% 早期有效的抗生素治疗: 6h黄金时间 Crit Care Med 2006; 34:15891596 Mortality risk 金葡菌是医院获得性肺炎最常见的致病菌 肺炎 (n=4365) 菌血症 (n=2351) 外科手术 (n=2984) 尿路感染 (n=4109) 大肠杆菌5.03.36.526.0 肺炎克雷伯杆菌7.24.23.09.8 肠杆菌属10.04.49.06.9 粘质沙雷菌4.72.32.01.6 铜绿假单胞菌18.13.49.516.3 不动杆菌属6.92.42.11.6 其他14.13.89.810.7 凝固酶阴性葡萄球菌1.842.915.94.9 金葡菌27.814.322.53.6 肠球菌1.314.513.917.5 其他3.24.55.81.2 G- G+ Gaynes R et al. Clin Infect Dis 2005; 41: 848-854 ICU Surveillance, NNIS System, 2003 MRSA是晚发性肺炎中常见的致病菌 胡必杰等.中华结核和呼吸杂志.2005;28(2):112-116 分离率(%) 一项自一项自2001.1-2003.122001.1-2003.12，对，对562562例院内肺炎患者分离例院内肺炎患者分离 918918株致病菌的监测结果显示株致病菌的监测结果显示 MRSA感染导致肺炎患者病情加重 Combes A.et al. Am J Respir Crit Care Med Vol.2004;170:786-792Combes A.et al. Am J Respir Crit Care Med Vol.2004;170:786-792 MSSAMSSAMRSAMRSA 机械通气机械通气 减少天数减少天数 ICUICU 住院天数住院天数 6.4 30.2 9.7 26.5 P=0.04P=0.04 0 10 20 30 40 天数天数 住院住院 死亡率死亡率 32% 49% 15% 29% P=0.001P=0.001P=0.01 P=0.01 2828天天 死亡率死亡率 0 10 20 30 40 50 60 百分比百分比(%)(%) MRSA感染导致VAP患者死亡率增加，治疗时间延长 呼吸机相关肺炎的病情 p = 0.06 p = 0.01 天数 Dupont H et al. Intensive care Med 2001;27;355-362. Vidaur et al. CHEST 2008 如何优化抗菌药物方案 1. Kollef MH. Drugs 2003;63 (20): 2157-2168 2. ATS/IDSA. Am J Respir Crit Care Med. 2005;171:388-416. 初始治疗常为经验性，需要覆盖所有常见致病菌1 对抗菌药耐药的危险因素和当地抗菌谱的了解可改进 治疗方案 正确的抗菌治疗包含了对致病菌有效的药物2 常推荐广谱抗菌治疗或联合用药 不应延误充分的经验治疗2 需要考虑覆盖MRSA 重症感染患 接受侵入性监测或治疗 免疫功能低下 生活在护理院或90天内有住院经历 所在社区流行MRSA MRSA：经验性治疗具有特殊地位 MRSA流行病学发生明显变化 MRSA早期诊断和治疗明显改变预后 等待病原学诊断将延误经验性治疗 升阶梯治疗并不能改善预后 需要改变的抗感染策略 具有高危因素的重症患者 经验性治疗应覆盖MRSA 积极寻求病原学依据，靶向治疗 怀疑怀疑 VAPVAP 微生物学检查微生物学检查 基于危险因素基于危险因素 经验性抗菌药物经验性抗菌药物 培养和革兰染色 革兰阳性菌 若为MRSA, 开始抗MRSA治疗 革兰阴性菌 若为不动杆菌属， 开始碳青霉烯治疗 若为假单胞菌属， 联合2个抗假单胞菌药物 若非上述情况，考虑当地的病原流行病学并开始抗菌药物 Rello J and E Diaz. Crit Care Med. 2003: 31; 2544-2551. 48-72小时，再次评估 VAP的决策流程 内容 1. 耐药G+球菌感染经验性治疗 2. 斯沃治疗MRSA肺炎 唯一阻止70S起始复合物形成的抗菌药物，影响细菌蛋白 质合成起始阶段， 与其他抗菌药几乎无交叉耐药 斯沃-突破性的抗菌作用机制 斯沃的药代动力学优势 优良生物利用度，且食物对吸收无明显影响 低蛋白结合率，呈非浓度依赖性 良好组织穿透力 不通过P450酶代谢，且对P450酶无诱导性，也 不抑制其活性 双通道清除，包括非肾清除与肾清除，提高临床 应用安全性 老年患者药代动力学无明显变化，故老年患者应 用无需调整剂量 斯沃斯沃 在肺上皮细胞衬液中具有很高浓度在肺上皮细胞衬液中具有很高浓度 一项前瞻性，开放性研究比较斯沃一项前瞻性，开放性研究比较斯沃 在在2525名健康受试者肺组织中名健康受试者肺组织中 达稳态时肺上皮衬液达稳态时肺上皮衬液/ /血浆浓度研究结果血浆浓度研究结果 3.Conte JE Jr et al. Antimicrob Agents Chemother.2002 ;46 :1475-1480.3.Conte JE Jr et al. Antimicrob Agents Chemother.2002 ;46 :1475-1480. 给药后 采样时间 平均浓度 ELF/血浆浓度 血浆浓度(ug/ml) ELF(ug/ml) 4小时15.54.9 64.333.14.15 8小时8.93.231.433.03.53 12小时10.22.3 24.313.32.38 24小时1.80.67.66.04.22 48小时0.20.20.70.8 3.50 * *口服斯沃口服斯沃600mg600mg，每，每1212小时一次，小时一次， 共给药共给药5 5剂剂 斯沃在肺组织中具有足够高的浓度 Conte JE Jr et al. Antimicrob Agents Chemother.2002 ;46 :1475-1480.Conte JE Jr et al. Antimicrob Agents Chemother.2002 ;46 :1475-1480. 一项由一项由2525名健康志愿者参加的前瞻性、开放性研究，给予斯沃名健康志愿者参加的前瞻性、开放性研究，给予斯沃600mg600mg，popo，q12h, q12h, 给药给药5 5次后测定受试者血浆及肺上皮次后测定受试者血浆及肺上皮 衬液中药物浓度衬液中药物浓度 给药后时间给药后时间( (小时小时) ) 肺上皮细胞衬液浓度肺上皮细胞衬液浓度 血浆浓度血浆浓度 平均浓度平均浓度(ug/mL)(ug/mL) 金葡菌金葡菌MICMIC90 90 4ug/mL4ug/mL 在在12h12h给药期间，斯沃在肺组织中浓度始终高于对金葡菌给药期间，斯沃在肺组织中浓度始终高于对金葡菌MICMIC90 90 斯沃组织浓度与血浆浓度比例更高 组织/体液万古霉素替考拉宁斯沃 骨7-13%150-60%860%12 脑脊液0-18%2,310%970%13 上皮细胞衬液 11-17%4,5-450%13 炎性渗出液-77%10104%14 肌肉30%640%1194%12 腹透液20%740%1061%15 汗液-55% 1. Graziani 1988; 2. Matzke 1986; 3. Albanese 2000; 4. Georges 1997; 5. Lamer 1993; 6. Daschner 1987; 7. 1. Graziani 1988; 2. Matzke 1986; 3. Albanese 2000; 4. Georges 1997; 5. Lamer 1993; 6. Daschner 1987; 7. Blevins 1984; 8. Wilson 2000; 9. Stahl 1987; 10. Wise 1986; 11. Frank 1997; 12. Lovering 2002; 13. SmPC; 14. Blevins 1984; 8. Wilson 2000; 9. Stahl 1987; 10. Wise 1986; 11. Frank 1997; 12. Lovering 2002; 13. SmPC; 14. Gee 2001; 15. Gendjar 2001.Gee 2001; 15. Gendjar 2001. 抗菌活性抗菌活性 药代动力学药代动力学 临床疗效临床疗效 安全性安全性 Bacterial eradication rates for linezolid and vancomycin VAP临床治愈率：利奈唑胺对照万古霉素 Adapted from Kollef MH, Rello J, et al. Intensive Care Med. 2004;30:388-394. 危重病人G+菌感染：利奈唑胺对照替考拉宁 Adapted from Cepeda JA, et al. J Antimicrob Chemother. 2004;53:345-355. P = NSP = NSP = 0.002 (71/90) (67/92)(49/70) (45/68)(23/45) (8/43) 斯沃具有卓越的临床疗效 疾病类型抗菌药物临床有效率/治愈率细菌清除率患者生存率 MRSA肺炎1 斯沃59% P 5天 + 抗生素应用史) ? 或 确诊的MRSA定植 培养 MSSA 苯唑西林 (若没有过敏) MRSA OK 持续给药 肾功能不全或应用肾毒性药物或 严重败血症或年龄大于65岁 是 抗MRSA的经验性治疗 万古霉素 / 替考拉宁 否 利奈唑胺 是 临床反