第12章_口腔颌面部感染课件

口腔颌面部损伤 山东省枣庄市口腔医院 张国辉 1 课时目标 1、述说口腔颌面部损伤的特点 2、说出口腔颌面部损伤的急救和应急 处理 3、知道口腔颌面部软组织损伤和硬组 织损伤的临床特点及处理原则 2 第六章 口腔颌面部损伤 损伤是指人体因受外力或其他致伤因素 的作用而导致的组织结构和生理功能的 破坏。 口腔颌面部是人体暴露于外界的部分， 损伤的发生率较高。损伤可导致解剖结 构破坏和组织器官功能的紊乱，甚至危 及生命。不同部位的不同程损伤，急救 和治疗的方法也各异。 3 第一节 口腔颌面部损伤的特点 （1）、口腔颌面部上接颅脑，下连颈部 ，是呼吸道和消化道的始端，若合并颅 脑或颈部的损伤，出现昏迷史，或脑脊 液鼻漏、耳漏，可能有脑震荡、脑挫伤 、颅内血肿、颅底骨折。还要注意有无 颈部血肿，颈椎损伤。颌面部的窦、腔 结构较多，外伤时常于之穿通，并导致 感染。 4 口腔颌面部损伤的特点 2）、口腔颌面部血运丰富，软组织疏 松，伤后一般出血较多，易形成血肿； 组织水肿反应快而明显，可因血肿、水 肿影响呼吸道通畅造成窒息。另一方面 血运丰富，组织的抗感染能力和组织修 复能力强，伤口易于愈合，应尽量保留 组织，不要轻易丢掉。 5 （3）、口腔颌面部损伤 3）、口腔颌面部损伤，常伴咬合关系的错乱 ，也是诊断颌骨骨折的主要体征，治疗牙、 牙槽骨、或颌骨骨折时，常利用牙作为固定 结扎用的基牙，恢复正确的咬合关系是颌骨 骨折治疗的目的和判断骨折复位的标准。口 腔颌面部损伤时，除可能发生牙折断外，折 断牙碎片有时可穿入周围组织内，增加组织 的损伤，并把细菌带入创伤，引起感染，影 响愈合。骨折线上的牙有时可造成骨创感染 ，影响骨折愈合。 6 （4）、口腔颌面部损伤后 （4）、口腔颌面部损伤后，如果组织缺损较 多或在缝合时处理不当，除可能造成面部畸 形和功能障碍外，还给伤员带来心理创伤。 因此，处理损伤时，应尽量保存组织，最大 限度地减少伤后畸形。 （5）、当颌面部损伤及涎腺、面神经及三叉 神经时，可出现涎瘘、面瘫及三叉神经分布 区感觉麻木等相应症状，应及时酌情处理。 7 连接 火器伤 火器是指以火药为动力的武器， 如枪、炮、手榴弹、地雷、炸弹等。火 器伤是历次战争中最多见的战伤。损伤 一般可分为三个区域：原发伤道，挫伤 区，震荡区 8 第二节 口腔颌面部损伤的急救 口腔颌面部损伤后，由于其解剖生理特 点，伤员可能出现一些危机生命的并发 症，如窒息、出血、休克及颅脑损伤等 ；治疗时，首先抢救危急生命的急症， 当伤员脱离危险后，再进行口腔颌面部 损伤的处理。 9 一 窒息 窒息，是当口腔颌面部损伤后，在较短 时间内可能危及伤员生命的急症 可分为阻塞性和吸入性窒息二大类。 10 病因 1、 阻塞性窒息：异物阻塞咽喉部，组 织移位，肿胀压迫。 2、 吸入性窒息：主要见于昏迷的伤员 时，直接将血液、唾液、呕吐物或其他 异物吸入气管、支气管或肺泡内而引起 窒息。 11 临床表现 窒息的前驱症状是伤员烦躁不安、出汗 、口唇发绀、鼻翼扇动、呼吸困难；继 续加重、吸气时出现锁骨上窝、胸骨上 窝、肋间隙出现明显的凹陷，称之“三凹 体征”。晚期呼吸浅快、 脉搏快而弱、 血压下降或测不到，瞳孔散大、全身衰 竭，若不及时抢救可导致死亡。 12 急救处理 急救的关键是早期发现及处理，把急救 工作做在窒息发生之前。如已出现呼吸 困难，应分秒必争的进行抢救。及时解 除呼吸道阻塞、保持呼吸道的通畅。 阻塞性窒息的急救 吸入性窒息的急救 13 阻塞性窒息的急救1 对神志清楚的伤员常用头底侧卧位；对昏迷 的伤员可采取俯卧位，额部垫高以防止血凝 块等聚集阻塞和舌后坠，便于涎液及分泌物 自然流出。当血块、分泌物、异物堵塞口腔 、鼻腔及咽喉部时，应迅速用手指或器械取 出，或用引器及时吸除。 对舌后坠或可能发生舌后坠的伤员，应迅速 用舌钳将舌牵引向外，用粗缝线从正中线舌 尖后方22.5cm处穿过全层舌组织，将舌牵 引拉出口腔并固定。 14 阻塞性窒息的急救2 对上颌骨骨折下垂移位的伤员，可就采用筷 子、小木棍、压舌板等器材，置于两侧前磨 牙区，并将外露的两端悬吊固定在头部绷带 上。既可临时将下垂的上颌骨上提复位，解 除窒息，又可达到止血和暂时固定颌骨的作 用。 对有血肿、组织肿胀压迫呼吸道的伤员，可 从口腔或鼻腔插入通气管，如无口咽导管， 也可用15号以上的粗针头，由环甲膜插入气 管内，或作环甲膜切开术以解除窒息，随后 再作常规的气管切开。 15 2吸入性窒息的急救 须立即进行气管切开术，并通过气管套 管，迅速吸出血液、血凝块、分泌物及 其他异物，恢复和保持呼吸道的畅通。 解除窒息后，须预防和肺部并发症。 16 连接环甲膜切开术 环甲膜切开术适用于濒于窒息而时间或条件 不允许作气管插管或气管切开的伤员，是窒 息急救的临时实施。 具体方法：伤员头后仰，颈部向后伸展，使 气管前突位置变浅。一般可不用麻醉。先摸 清甲状软骨之间的凹陷，一手夹持将气管固 定，沿环状软骨上缘用尖刀横行切开皮肤、 皮下组织和环甲膜，立即用刀柄撑开切口， 以解除呼吸困难，然后插入气管套管或硬质 乳胶管，用大号别针穿过乳胶管的外端并予 固定，以免滑入气管内。 17 二 出血 口腔颌面部血运丰富，受伤后一般出血 较多；如伤及大血管，可有生命危险。 急救时，应根据出血的部位、性质、出 血量以及现场条件，采取相应的止血措 施。 常用的有压迫、结扎、缝合以及药物等 止血方法。 18 （一） 压迫止血法 1指压止血法 2包扎止血法 3填塞止血法 19 1指压止血法 根据局部解剖关系，用手指将动脉压迫在出 血部位主要供血动脉的近心端，达到暂时止 血。 用拇指在耳屏前方将颞浅动脉压迫于颧弓根 部，可暂时止住额颞部出血。 将面动脉压迫在下颌骨的骨面上，可阻断面 动脉对颜面部组织的供血。 头颈部严重出血的伤员，经压迫其他部位止 血无效时，可直接压迫伤侧的颈总动脉。 20 指压止血法 将颞浅动脉压迫于颧弓根部 将面动脉压迫在下颌骨的骨面上 压迫伤侧的颈总动脉 21 2包扎止血法 包扎止血用于颌面部毛细血管、小动脉 、小静脉的出血。包扎前应先将软组织 复位，创口用无菌敷料覆盖，再用绷带 或宽胶布适当加压包扎。包扎时，应注 意防止因加压包扎而增加骨折段的移位 或影响呼吸道的通畅。颈部损伤不宜作 环形包扎。 22 3填塞止血法 可用于开放性及洞穿性创口，用无菌纱 布或碘仿纱条填塞于创口内。 对口底及颈部创口，如作填塞止血，须 注意舌体的位置和保持呼吸道的畅通。 有鼻腔出血的伤员，在确定无脑脊液漏 后，可用作鼻腔填塞，对效果不佳或严 重出血者，可用后鼻孔填塞法。 23 结扎止血法 结扎创口内出血的血管断端，或者在远 处结扎血动脉的进心端。 对颌面部较严重的出血，若局部不能有 效的止血，可考虑结扎伤侧颈外动脉。 在紧急情况下，也可用止血钳夹住血管 断端，连同止血钳一起妥善包扎。 24 缝合止血法 （一） 颌面部损伤经过加压包扎处理 后，在清创手术中发现创口内有出血， 但找不到明确出血的血管时，可在出血 部位的软组织上工作缝合，达到压迫止 血目的。 25 药物止血法 局部用药，适用于组织渗血、小动脉、小静 脉出血的伤员。常用的有明胶海绵、止血纱 布、止血粉、云南白药等。使用时将药物与 出血创面直接接触，然后用干纱布加压包扎 ，一般在510分钟内可止血。 全身用药 使用酚磺乙胺（止血敏）、对羧基 苄胺、安络血等，均可加速血液凝固。 26 三 休克 临床表现 早期，伤员烦躁 不安、呼吸浅快、脉搏细弱 、皮肤苍白、四肢出汗，有 口渴症状，血压下降。休克 加重，血压继续下降，甚至 测不到，伤员进入抑制状态 、目光暗淡、表情淡漠、反 映迟钝、意识模糊甚至昏迷 。在皮肤苍白、体温降低的 同时出现冷汗，是病情危重 的表现。尿量每小时少于 25ml时，表明有休克存在。 抢救原则 保持伤员安静， 镇痛，保暖，禁止随意搬动 。迅速采取有效的止血实施 。 疼痛、烦躁不安时，可肌内 注射巴比妥钠0.1g，禁用吗啡 类药物。补液，用药物恢复 和维持血压 在血压下降而容 量未补足之前，不宜用升压 药物，如血容量已补足，血 压仍低时，可给与升压药物 。使收缩压维持在 12.013.3kPa，休克纠正后逐 渐停药。 27 连接 休克是人体对有效循环血量锐减的反应 ，是组织血流灌注不足所引起的代谢障 碍和细胞受损的病理过程。一般可分为 低血容量性休克，感染性休克，心源性 休克，神经源性休克，过敏性休克。 28 四 颅脑损伤 脑震荡 是一过性的脑功能障碍，以受 伤时发生短暂的意识障碍为主要特征 脑挫裂伤 是脑组织的实质性损伤 颅内血肿 伤员在受伤昏迷后，有一中 间清醒期，出现头痛、呕吐、烦躁或嗜 睡，而后再度昏迷，是典型的病程。 颅底骨折 颅底骨折多拌有脑脊液漏。 29 治疗原则 保持呼吸道畅通，取仰卧头高位，暂时 包扎伤口，避免不急需的检查和搬动， 密切观察神志、体温、脉搏及瞳孔的变 化 30 五 预防感染 口腔颌面部损伤的伤口常被细菌和尘土污染 ，有些开放性伤口内可存留多种异物。由此 致损伤的复杂性和严重性，有时远比原发损 伤更为危险。因此，急救中应重视预防和控 制感染。 伤后应及早做无菌包扎，减少感染。 尽早施行清创缝合术，促进创口愈合。及 早使用抗菌药物，如磺胺或其他广谱抗生素 。注意实施全身支持治疗，增强机体抵抗力 。及时注射破伤风抗毒素血清。 31 六 包扎和运送 包扎是为了压迫止血，暂时固定骨折， 防止其移位，保护并缩小创口的作用。 常用的有四尾带包扎法，十字绷带包扎 法 运送 运送伤员时应注意保持呼吸道通 畅，一般患者可采用侧卧位，避免血凝 块、分泌物堆积咽部，防止窒息和休克 。 32 常用的包扎法 四尾带包扎法， 十字绷带包扎法。 33 第四节 口腔颌面部软组织损伤 损伤类型 各类损伤的临床特点和处理方法 口腔颌面部损伤清创术 34 一 损伤类型 闭合性损伤 凡体表组织（皮肤或粘膜 ）的完整性未受破坏，而深层组织遭受 损伤的，称闭合性损伤。 开放性损伤 凡体表组织完整性受到破 坏，皮肤、粘膜出现创伤或体表与深层 组织相通连的损伤，称为开放性损伤。 35 二 各类损伤的临床特点和处理方法 （一）擦伤 （二）挫伤 （三） 刺 割伤 （四）撕裂或撕脱伤 （五）咬伤 36 擦伤 擦伤 是皮肤或粘膜组织浅层的损伤，常与挫 伤同时存在。多发生于突出的部位，如颏部 、颚部、鼻尖及唇部等。 其特点是皮肤表层破损，少量出血，创面不 规则附有砂土或其他异物，疼痛剧烈。 擦伤的处理：主要是清洁创面，防止感染， 用3%过氧化氢液及生理盐水冲洗创面，彻底 清除异物，暴露创面任其干燥结痂而愈合 37 挫伤 挫伤 是皮下组织、肌及骨膜等深部组织受钝 器撞击而没有皮肤开放性伤口，可导致血管 、神经的断裂、颌骨骨折及颞下颌关节的损 伤。 临床特点是局部皮肤有淤斑、肿胀和疼痛， 或深部组织形成血肿，受损组织器官功能障 碍。 挫伤的处理：主要是止血、止痛、预防感染 、促进血肿吸收和恢复功能。 38 刺 割伤 刺伤为尖锐物（如锥、铁钉、针、骨片 、牙碎片等）所造成的损伤，常为盲管 伤或贯通伤。 切割伤 多由于玻璃片、刀具等锐器造 成。创口边缘整齐、污染较少 处理：及早进行清创术，创口无感染者 ，清创后立即缝合，对伤及血管神经者 ，应进行有效的止血及神经吻合术。 39 撕裂或撕脱伤 裂或撕脱伤 为较大的机械力造成组织撕裂或 撕脱的严重损伤。 特点是组织缺损大，创缘不整齐，出血量较 多，污染厉害，出现剧痛，常有肌、血管、 神经的断裂及骨的暴露，易发生休克。 处理：首先纠正休克，及时清创，将撕裂或 撕脱的组织瓣作血管或神经的吻合，通过组 织再植术加以整复。对组织缺损较多者，需 作皮肤移植。 40 咬伤 咬伤 为动物（狗、鼠等）或人咬伤。其 特征是咬伤组织有明显的牙痕，受伤的 同时可带入细菌而致感染，严重咬伤可 导致局部组织缺损和畸形，造成功能障 碍。 处理：彻底清创，对离体的组织器官经 适当处理后及时复位缝合。根据需要给 予抗毒素血清，预防狂犬病。 41 三 口腔颌面部损伤清创术 （一）清创缝合术的原则 1、彻底清创且少扩创，尽量保留尚有生机的 组织，以利于面容和生理功能的整复与重建 。在受伤后2448小时，甚至更长时间内，只 要创口无明显感染，经清创缝合后仍可获一 期愈合。 2、注意组织器官与解剖标志的准确对位，操 作要轻柔，缝合应细致，以免造成畸形或加 重畸形与功能障碍。 42 （二）清创缝合术的方法 1、麻醉 一般采取用局部麻醉 2、冲洗创口 用消毒纱布覆盖创面，剪去创口周围毛 发，然后用肥皂水、0.1%苯扎溴铵（新洁尔灭）或氯 已定等药物冲洗周围皮肤，油垢可用汽油或洗洁剂擦 洗。再用1.5%3%的过氧化氢和大量的生理盐水冲洗 创口，尽量洗净创口的异物及细菌。 3、清创伤口 用2%碘酊消毒周围皮肤 ,进一步清除创 伤口内的异物 5缝合创口 口腔颌面部软组织伤口的愈合，可不受伤 后至清创时间的限制，只要伤口无明显化脓感染或组 织坏死，在充分清创后仍可严密缝合。 43 第五节 口腔颌面部硬组织损伤 一、牙和牙槽骨损伤 二、 颌骨骨折 44 一、牙和牙槽骨损伤 牙和牙槽骨损伤，在颌面部损伤中较常 见，可单独发生也可与颌面部其他的损 伤同时发生。上颌前牙及牙槽骨因位置 较突出，受伤机会较多。 损伤的类型有牙挫伤、牙折、牙脱位和 牙槽骨骨折。 45 （一）牙搓伤 外力造成牙周膜和牙髓 损伤。常因牙齿受到打 击、碰撞、咀嚼硬物所 致。可表现为牙疼痛、 松动，有伸长感，不能 咀嚼，叩痛。严重的可 造成牙髓坏死。 牙挫伤一般不需特殊处 理，让患牙休息，不用 其咀嚼。重者可对患牙 进行简单的“”结扎 固定，并降低咬合。 46 （二）牙脱位 牙齿受到外力撞击发生脱离 牙槽窝，或有牙移位、嵌入 、统称牙脱位。 牙脱位以保存牙为治疗原则 。部分脱位者立即复位。完 全脱位或已离体的牙，时间 短，未污染，立即复位。时 间长，先将牙冲洗干净并用 抗生素浸泡2030秒，再植入 牙槽窝。脱位牙污染较重， 时间较久，可在离体的情况 下，进行根管治疗后，再植 入牙槽窝。固定时间34周， 定期回访。 47 （三）牙槽骨骨折 多由碰撞、打击和跌伤 所引起，前牙部多见， 尤其是上前牙部牙槽骨 治疗原则为复位固定， 单纯线状牙槽骨骨折， 且无明显的移位或松动 者，可不作结扎固定。 有咬颌关系错乱者，应 在局麻下行手法复位， 以固定的邻牙作固定体 ，借金属丝将骨折段与 牙同时结扎固定4周。必 要时可采取牵引复位， 并结扎4周。 48 槽托固定法 利用正畸托槽及钢丝 进行固位 49 二、 颌骨骨折 在较强的外力作用下，颌骨结构的完整 性，连续性受到破坏，称为颌骨骨折。 它有一般骨折的共性，如疼痛、麻木、 血肿、出血、移位及功能障碍。但由于 解剖生理的特点，颌骨骨折又具有起特 殊性。 下颌骨骨折 上颌骨骨折 50 下颌骨骨折 下颌骨是颌面部体积最大，位置最突出 的骨骼，损伤的发生率较高，居颌面部 骨折的首位。 （1）好发部位：常见的骨折好发部位 是正中联合、颏孔部、下颌角部、髁突 颈部。 2）骨折段的移位：下颌骨骨折后，咬 合关系的错乱是骨折段移位的重要标志 51 下颌骨骨折 （3）咬合错乱： 咬合错乱是颌骨骨折中最具 特征的症状，也是诊断颌骨骨折的重要依据 。常见的咬合错乱有：开合，反合 ,早接触等 。 （4）下颌骨的异常活动：正常情况时，下颌 骨的运动的整体运动，在骨折后可出现分段 活动。 5）下唇麻木：下颌骨骨折常伴有下牙槽神经 的损伤，除骨折处疼痛外，可出现伤侧下唇 麻木。 52 上颌骨骨折 上颌骨是面中部的重要骨骼，内有上颌 窦，结构较薄落，受损后易发生骨折， 但与周围骨有许多骨逢连接。受伤时可 使外力分散，因此其发生率比下颌骨少 。上颌骨血运丰富愈合能力强，但损伤 后出血也较多，骨折后如不及时复位固 定，易造成移位愈合。骨折和窦腔相通 后易交叉感染。 53 骨折的类型： 临床上常分为三型。、水平骨折， 、锥行骨折，、横行骨折。 上述是临床典型的双侧横断骨折类型， 但由于所受外力的大小、方向及其作用 部位的不同，上颌骨骨折还可有单侧骨 折、两侧骨折线不对称或纵形骨折等类 型。 54 上颌骨骨折的表现 （2）、骨折段的移位：骨折段一般向后、下方移动，较少向侧 方移动。 （3）、咬合错乱：由于骨折段向下、后方移位，常出现后牙早 接触，前牙开颌。若上颌骨骨折段被推向后上方，可使前牙呈 对刃合或反合，若一侧上颌骨骨折段下垂时，则该侧出现早接 触，而对侧牙则呈开合状态。 （4）、眶及眼部症状：可出现如眼睑皮下及结膜下出血，周围 呈青紫色肿胀，称熊猫眼。眼球移位，复视等。当伤及动眼神 经和展神经时，可使眼