积极筛查心血管疾病患者的糖代谢异常课件

积极筛查心血管疾病合并糖代 谢异常人群 FPG、PPG、HbA1c三项重要检测指标 OGTT准确诊断高血糖的有力武器 糖代谢异常 心血管疾病患者不可忽视的危险 目录 提高心血管疾病合并糖代谢异常的检出率 积极筛查心血管疾病合并糖代谢异常人群 FPG、PPG、HbA1c三项重要检测指标 OGTT准确诊断高血糖的有力武器 糖代谢异常 心血管疾病患者不可忽视的危险 目录 提高心血管疾病合并糖代谢异常的检出率 积极筛查心血管疾病合并糖代谢异常人群 GAMI研究：糖代谢异常增加心血管 事件发生风险 相对频率 Bartnik et al. Eur Heart J 2004,25:1990-7 糖代谢正常 糖代谢异常 n=168p=0.003 糖代谢异常显著增加心血管疾病死亡风险 Men 死亡率/1000人年 Women 死亡率/1000人年 Cohort 1 死亡率/1000人年 Men Cohort 2 Women Ken Gu et al . JAMA. 1999;281(14):1291-1297 死亡率/1000人年 糖尿病 非糖尿病 糖代谢异常增加冠心病患者的死亡风险 生存率（%） 2004 ESC ， UHS Munich 时间（天 ） EAST-WEST研究18年随访结果： 冠心病合并糖尿病死亡率明显增高 冠心病的界定标准：心 肌梗死、心电图缺血改 变、心绞痛 Diabetes Care. 2005, 28: 2901-2907. 冠心病死亡率 冠心病死亡率 冠心病死亡率 EAST-WEST研究18年随访结果： 心肌梗死合并糖尿病死亡率明显增高 Diabetes Care. 2005, 28: 2901-2907. 冠心病死亡率 冠心病死亡率 冠心病死亡率 GAMI研究：2/3急性心肌梗死患者 多合并糖代谢异常 n = 168 n = 124 n = 145 血糖情况比例 NGT IGT DM Lancet. 2002 Jun 22; 359(9324):2140-4. J Intern Med. 2004 Oct; 256(4):288-97. 33% 34% 33% 25% 41% 34% 25% 40% 35% NAVIGATOR研究：各种心血管疾病 多合并糖代谢异常 心血管高危人群 仅合并心血管危险因素患者 合并任一心血管疾病患者 合并急性冠脉综合征患者 接受冠脉再血管化治疗患者 0 20% 40% 60% 80% 100% 正常空腹血糖受损糖耐量低减2型糖尿病 Poster on the 1st international prediabetes and metabolic syndrome congress in Berlin,April.2005 研究纳入43509人，结果发现，各种心血管疾病高发糖代谢异常。无论是心血管 疾病的高危人群，还是合并心血管危险因素或任一心血管疾病的患者，其合并高 血糖的人数都达到2/3左右 。 2/3 EHS和CHS研究：冠心病患者普遍 合并糖代谢异常 European Heart Journal (2004) 25, 18801890 Da-Yi Hu, et al. European Heart Journal 2006;27:2573-2579. 欧洲心脏调查：超过2/3 的冠心病患者合并糖代谢 异常 血糖正常 已知糖尿病 中国心脏调查：4/5的冠 心病患者合并糖代谢异常 IFG IGT新诊断糖尿病 血糖正常 已知糖尿病 糖尿病前期 新诊断糖尿病 （OGTT） 新诊断糖尿病（空腹血糖 ） FPG、PPG、HbA1c三项重要检测指标 OGTT准确诊断高血糖的有力武器 糖代谢异常 心血管疾病患者不可忽视的危险 目录 提高心血管疾病合并糖代谢异常的检出率 积极筛查心血管疾病合并糖代谢异常人群 准确地反应过去2-3个 月的血糖水平 糖化血红 蛋白（ HbA1c） 空腹血糖 （FPG） 餐后血糖 （PPG） 血糖和血红蛋白结合形成糖化血红蛋白 空腹810小时 的血糖值 进餐后的血糖值 临床上以服用75g葡萄 糖水后的血糖值反映餐 后血糖状况 糖代谢异常筛查的“铁三角” FPG和PPG的生理机制 肝脏 脑 胰腺 脂肪 骨骼肌 胰岛素依赖的 葡萄糖摄取 胰岛素 非胰岛素依赖 的葡萄糖摄取 胰高血 糖素 胰岛素 无进食的空腹 或饥饿状态 肝糖输出 空腹血糖 进食后的 餐后状态 机体对糖的清 除利用异常 餐后血糖 06:0012:0018:0024:0006:00 时间(小时) 血浆葡萄糖浓度 (mmol/L) Riddle MC. Diabetes Care 1990; 13: 676-686. FPG、PPG反映 “瞬时血糖”水平 餐后高血糖 空腹高血糖 正常 空腹血糖在8-12h 之内未进食进行 检测 临床上通常以餐后2小时 血糖水平为糖代谢异常诊 断标准 什么是HbA1c？ Glucose Haemoglobin Glycated Haemoglobin HbA1c More More Glucose Haemoglobin Much more Much more HbA1c 血红蛋白 血红蛋白 血糖水平正常 人群 糖代谢异常增 高人群 Glycated Haemoglobin HbA1c反映长期血糖水平 50%change time75%change time HbA1c326d6311d FPG6.92.6d Tahara Y,et al.Diabetes Care,16:1313-4,1993 FPG、PPG和HbA1c具有密切相关性 Hans J. Woerle, Downloaded from on December 27, 2009 FPG、PPG与心血管疾病关系 4 5 6 7 8 9 Fasting Glucose (mmol/L) 心 血 管 疾 病 发 生 相 对 危 险 3 2.5 2 1.5 1 4 6 8 10 12 2h Glucose (mmol/L) 心 血 管 疾 病 发 生 相 对 危 险 3 2.5 2 1.5 1 Mario Coutinho, Yong Wang, Diabetes Care, 22（2）, 1999：233-240 评价血糖水平与心血管危险性关系的一项Meta-分析研究。FPG、PPG血糖以 4.2mmol/L为切点，利用线性模型、二次方模型、指数模型进行分析，结果显示 FPG与心血管疾病相对危险系数1.33，PPG与心血管疾病相对危险系数1.58. DECODE研究： 2hPPG独立于FPG与心血管死亡相关 9lbs） 以上两个问题均回答“是”， 则是糖尿病危险人群 任一回答“是”，则是 糖尿病危险人群 任一问题回答“是”，则是 糖尿病危险人群 JB Ruige et al. Diabetes Care.1997 Apr;20(4):491-6. FINnish糖尿病危险评分（FINDRISC） Lars Ryden, et al. European Heart Journal (2007) 28, 88136 FINnish糖尿病危险评分 是来自芬兰的糖尿病评分 量表。该表能够估计成人 10年内糖尿病的发生风险 。主要包括年龄、性别、 体质指数、家族史、生活 方式等变量。敏感性为 81%，特异性为76%。 剑桥风险评分回归方程式 A Spijkerman, J Med Screen 2002;9:187190 剑桥糖尿病评分回归方程对年龄、性别、激素类药物、体重指数、糖尿 病家族史、是否吸烟进行评分，利用回顾方程，判断2型糖尿病发生概率。 Spijkerman等对2297例50-75岁受试者运用剑桥风险评分回归方程式预测糖 尿病发生风险，结果显示该方程式敏感度为73%，特异度为83%。 剑桥风险评分回归方程式： 1 2型糖尿病发病概率= 1+e (+11+ 22+ 33 + 77) 为常数， 表示各种危险因素危险系数 剑桥风险评分回归方程式 危险评分特征 -6.322常数 11-0.879女性 221.222服用降压药 332.191服用激素类药物 440.063年龄 55 0BMI25 0.699BMI=25-27.49 1.970BMI=27.50-29.99 2.518BMI30 66 0一级亲属无糖尿病 0.728父母或兄妹有糖尿病 0.753父母和兄妹均有糖尿病 77 0不吸烟 -0.218有吸烟史 0.855目前吸烟 A Spijkerman, J Med Screen 2002;9:187190 分类树类树 （CART） 利用统计软统计软 件SAS完成 研究入选NHANES（第三次全国健康和营养检查调查）的20岁以上的 7092例具有FPG和2hOGTT结果的人群。风险计算器涉及的危险因素包括年 龄、腰围、妊娠糖尿病史、身高、种族、高血压、家族史及运动频率等。风 险计算器包括危险因素Logistic回归分析和分类树分析。能够计算出个体发生 糖尿病或糖尿病前期的风险。此计算器检出糖尿病的敏感度为88%、特异性 为75%，阳性和阴性预测值分别为14%和99.3%。 NHANES风险计算器 Logistic回归 KENNETH E. Diabetes Care 31:10401045, 2008 根据目标变标变 量将数据分 成相互对对立的两组组，然 后根据不同分级级，进进行 评评估。 NHANES风险计算器分类树 KENNETH E. Diabetes Care 31:10401045, 2008 Tool to detect pre-diabetes and undiagnosed diabetes 中国 人群 西方 人群 体重指数偏低 体重指数偏高 身高、腰围 偏低 饮食中普遍 包括水果 其他危险因 素的差异 由于种族来源的差异性，身高、体重、饮食习惯等危 险因素的不同，使得西方的糖尿病危险性评估方法不 适合中国人群，因此应该建立适合中国人群自己的糖 代谢异常筛查方法。 身高、腰围 偏高 饮食中以 肉食为主 其他危险因 素的差异 建立适合中国人群的糖代谢异常筛查 方法是临床工作的又一课题 欧洲心脏调查： 冠心病患者餐后高血糖更常见 European Heart Journal (2004) 25, 18801890 急诊入院择期患者 中国心脏调查： 冠心病患者餐后高血糖更常见 Da-Yi Hu, et al. European Heart Journal 2006;27:2573-2579. 人群比例 (%) 正常血糖空腹血糖受损糖耐量低减2型糖尿病 0 20 40 60 80 100 OGTTOGTT空腹血糖空腹血糖 急诊入院择期入院 漏 诊 漏 诊 OGTTOGTT空腹血糖空腹血糖 急诊入院择期入院 0 20 40 60 80 100 漏 诊 漏 诊 人群比例 (%) 欧洲心脏调查 漏诊2/32/3 中国心脏调查 漏诊80 不行OGTT将漏诊大量糖代谢异常患者 European Heart Journal (2004) 25, 18801890 Da-Yi Hu, et al. European Heart Journal 2006;27:2573-2579. 0min30min 60min90min 120min 空腹取血后，5min 内饮入含有75g葡萄 糖的糖水 再次取血 OGTT是提高糖代谢异常检出率的方法 OGTT是口服葡萄糖耐量试验 注意：计时是从喝第一口糖水开始的 中国心脏调查中对 2263例冠心病患者进 行OGTT检测，结果显 示：如果单纯检测 FPG（以5.6 mmol/L 为切点）将大量漏诊 糖代谢异常患者。 80.5% 87.4% 糖调节受损 糖尿病患者 行OGTT检测显著提高糖代谢 异常的检出率 Da-Yi Hu, et al. European Heart Journal 2006;27:2573-2579. 漏诊率 漏诊率 ESC/EASD联合指南推荐：OGTT是心血管 疾病患者糖代谢异常筛查的必要方法 推荐等级级别 无糖尿病史但有心血管疾病 的患者应当进行OGTT B 潜在2型糖尿病的初步筛查， 最有效诊断方法可根据无创 的危险因素积分方法，和在 有高危险因素的人群中结合 OGTT的方法 A WHO/IDF推荐：OGTT是目前糖耐量减低的 唯一诊断方法 OGTT是唯一的确