糖尿病相关内容ppt课件

妊娠期糖尿病相关内容 1 1 2 2 主要内容 胚胎、胎儿发育特征胚胎、胎儿发育特征 体重管理的重要性体重管理的重要性 妊娠期糖尿病的诊断及治疗妊娠期糖尿病的诊断及治疗 糖尿病孕妇的管理糖尿病孕妇的管理饮食、药物饮食、药物 3 3 4 4 胚胎、胎儿发育特征胚胎、胎儿发育特征 4 4 5 5 胚胎发育特征胚胎发育特征 4周末：可辨认胚盘与体蒂。 8周末：胚胎初具人形，B型超声见心管搏动。 可辨认胚盘与体蒂初具人形，B超可见早期心管搏动 5 5 6 6 胎儿发育特征胎儿发育特征 12周末：胎儿身长9cm，体重20g。 16周末：胎儿身长16cm，体重110g，可确认胎儿性别，经产妇能 自觉胎动。 器官已形成，从外 生殖器可确定胎儿 性别，孕妇自觉有 胎动 外生殖器已 发育，型 超声可见胎 儿四肢活动 6 6 7 7 胎儿发育特征胎儿发育特征 2020周末：胎儿身长周末：胎儿身长25cm25cm，体重，体重300g300g，胎儿运动明显增加。，胎儿运动明显增加。 2424周末：胎儿身长周末：胎儿身长30cm30cm，体重，体重630g630g，出生后可有呼吸，但生存力极出生后可有呼吸，但生存力极 差。差。 开始出现吞咽 、排尿功能。 用听诊器可听 到胎心音 出现眉毛，皮下脂 肪开始沉积 7 7 体重管理对孕妇的影响 l 超重：妊娠及分娩并发症增多，包括妊娠高血压疾病、妊娠期 糖尿病、血栓形成、产后抑郁症、难产使用产钳助产和剖宫产 率增加，加重了准妈妈的损伤，且易导致产后出血及感染。 l 每一个计划怀孕的妇女，都要在怀孕之前就将身体调整到最佳 状态，在怀孕期间注重均衡营养与体能保健，以提供胎儿一个 理想的生长环境，并为自己日后的生产、哺乳做万全的准备。 1010 体重管理对胎儿的影响 因为巨大儿导致难产，胎儿产伤发病率增高，这些疾病包 括颅内出血、锁骨骨折、臂丛神经损伤及麻痹，甚至新生 儿窒息死亡等。这样的胎儿，成年后型糖尿病、高血脂 症、心血管疾病的发病率也明显高于正常人群。 超重的孕妇由于脂肪的异常代谢及堆积，导致胎盘功能的 异常，进一步影响胎儿的生长发育导致胎儿生长受限。 1111 l 过轻：则有可能因营养摄取不均衡或不足，严 重影响胎儿发育，因此新生儿体质差甚至造成 部分免疫系统缺乏等。 体重管理对胎儿的影响 1212 l 人的标准体重计算公式：标准体重（kg）：身高(cm)-100； l 体重指数（BMI）的计算：体重（kg）/身高（m）2 l 中国人体重指数正常值在18.5-24; 18.5为消瘦;24-28为超重;28为肥胖 体重指标 1313 孕期体重增长规律孕期体重增长规律 早孕期体重增加在1.4-2.7kg，孕中晚期体重增加每 周0.3-0.5kg/周 孕晚期孕妇体重增长不超过0.5kg/周 1414 孕前体重在正常范围，建议总的体重增加量为11.3-15.9kg 体重过轻的女性孕期可增重18.1kg或以上 超重的女性孕期体重增加应限制在11.3kg以下 孕期体重增长规律孕期体重增长规律 1515 如果孕中期孕妇的体重增加未达到4.5kg，应仔细评估其 营养状况。孕妇在孕期体重减轻应引起警惕。 肥胖妇女孕期的体重增加可降低至6.8kg，但如果少于 6.8kg，则可能与孕妇血容量不足和FGR发生风险有关。 孕期体重增长规律孕期体重增长规律 1616 （1）妊娠前已确诊为糖尿病患者。 （2）妊娠前未进行血糖检查且存在糖尿病高危因素者，首次产前检查时应明 确是否存在孕前糖尿病，达到以下任何一项标准应诊断为糖尿病合并妊娠 。 1）空腹血糖（FPG）7.0mmol/L 2）糖化血红蛋白（GHbA1c）6.5%（采用NGSP/DCCT标化的方法）。 3）伴有典型的高血糖或高血糖危象症状，同时任意血糖11.1mmol/L。 如果没有明确的高血糖症状，任意血糖11.1mmol/L需要次日复测上述1） 或2）确诊。不建议孕早期常规葡萄糖耐量试验（OGTT）检查。 糖尿病合并妊娠的诊断糖尿病合并妊娠的诊断 1717 糖尿病高危因素 肥胖（尤其重度肥胖） 一级亲属患2型糖尿病 GDM史或大于胎龄儿分娩史 多囊卵巢综合征患者 早孕期空腹尿糖反复阳性 1818 （1）有条件的医疗机构，在妊娠2428周及以后，应对所 有尚未被诊断为糖尿病的孕妇，进行75g葡萄糖耐量试验 （oral glucose tolerance test，OGTT）。 空腹及服糖后1、2小时的血糖值分别为5.1mmol/L 、10.0mmol/L、8.5mmol/L。任何一点血糖值达到或超过 上述标准即诊断为GDM。 GDMGDM的诊断的诊断 1919 进行OGTT前一天，晚餐后至少禁食8h至次日晨（最迟不 超过上午9时）；试验前连续三天正常体力活动、正常饮 食，即每日进食不少于150g碳水化合物。 检查时，5min内口服含75g葡萄糖的液体300ml，分别测 定服糖前、服糖后1h、2h的静脉血糖（从饮糖水第一口 计算时间），检查期间静坐、禁烟。 采用葡萄糖氧化酶法测血浆血糖。 OGTTOGTT试验方法试验方法 2020 （2）医疗资源缺乏地区，建议妊娠2428周首先检查FPG 。FPG5.1mmol/L，可以直接诊断为GDM，不必再做 75gOGTT。而4.4mmol/L FPG5.1mmol/L者，应尽早 做75gOGTT。FPG4.4mmol/L暂不行OGTT。 （3）孕妇具有GDM高危因素，首次OGTT正常者，必要时 在孕晚期重复OGTT。 未定期孕期检查者，如果首次就诊时间在孕28周以后， 建议初次就诊时进行75g OGTT或FPG。 GDMGDM的诊断的诊断 2121 GDM的高危因素： a）孕妇因素：年龄35岁、孕前超重或肥胖、糖耐量异常 史、多囊卵巢综合征。 b）家族史：糖尿病家族史。 c）妊娠分娩史：不明原因的死胎、死产、流产史、巨大儿 分娩史、胎儿畸形和羊水过多史、GDM史。 d）本次妊娠因素：妊娠期发现胎儿大于孕周、羊水过多； 反复外阴阴道假丝酵母菌者（VVC）。 2222 处处 理理 妊娠期糖尿病患者的血糖控制标准妊娠期糖尿病患者的血糖控制标准 ： 孕妇在无明显饥饿感的情况下孕妇在无明显饥饿感的情况下 空腹血糖控制在空腹血糖控制在3.35.3mmol/L3.35.3mmol/L 餐前餐前30min30min：3.35.3mmol/L3.35.3mmol/L 餐后餐后2h2h：4.46.7mmol/L4.46.7mmol/L 夜间：夜间：4.46.7 mmol/L4.46.7 mmol/L 尿酮体（）尿酮体（） 2323 基本治疗方案基本治疗方案 健康教育健康教育 医学营养治疗医学营养治疗 运动治疗运动治疗 药物治疗药物治疗 2424 医学营养治疗医学营养治疗（是治疗是治疗GDMGDM的主要方法）的主要方法） 理想的营养治疗目标为理想的营养治疗目标为 既能保证和提供妊娠期间的热量和营养需要，又能避免餐后高血糖或饥饿性酮既能保证和提供妊娠期间的热量和营养需要，又能避免餐后高血糖或饥饿性酮 症出现，保证胎儿生长发育正常。症出现，保证胎儿生长发育正常。 注意避免过分控制饮食，否则会导致孕妇饥饿性酮症，胎儿生长受限注意避免过分控制饮食，否则会导致孕妇饥饿性酮症，胎儿生长受限 。 GDMGDM患者经饮食治疗患者经饮食治疗3535天后，血糖及相应尿酮体检测提示结果未到天后，血糖及相应尿酮体检测提示结果未到 标准，尤其饮食控制后出现饥饿性酮症，增加热量血糖又超标者，应标准，尤其饮食控制后出现饥饿性酮症，增加热量血糖又超标者，应 及时加用胰岛素治疗。及时加用胰岛素治疗。 2525 药物治疗药物治疗 胰岛素是大分子蛋白，不胰岛素是大分子蛋白，不 通过胎盘，是药物控制通过胎盘，是药物控制 GDMGDM的最佳选择。的最佳选择。 2626 妊娠不同时期机体对胰岛素需求不同妊娠不同时期机体对胰岛素需求不同 孕前应用胰岛素控制血糖的患者，孕前应用胰岛素控制血糖的患者， 如果妊娠早期因早孕反应进食量减如果妊娠早期因早孕反应进食量减 少，可产生低血糖，需要根据血糖少，可产生低血糖，需要根据血糖 监测情况及时减少胰岛素用量。监测情况及时减少胰岛素用量。 2727 妊娠不同时期机体对胰岛素需求不同妊娠不同时期机体对胰岛素需求不同 随妊娠进展，胰岛素需要量常有不同程度增加。 妊娠3236 周胰岛素用量达最高峰 妊娠36 周后胰岛素用量稍下降，特别在夜间 妊娠晚期胰岛素需要量减少不一定是胎盘功能减退， 可能与胎儿对血葡萄糖的利用增加有关，加强胎儿监 护的情况下继续妊娠 2828 妊娠期糖尿病酮症酸中毒的处理妊娠期糖尿病酮症酸中毒的处理 主张应用小剂量正规胰岛素0.1u/kgh静滴。 每12小时监测血糖一次 血糖13.9mmol/L应将胰岛素加入生理盐水 当血糖13.9mmol/L，开始用5%葡萄糖盐水加入胰 岛素 酮体转阴后可改为皮下注射 2929 孕期母儿监护孕期母儿监护 妊娠早期 应密切监测血糖变化，及时调整胰岛素用量以防发生低 血糖。 孕前患糖尿病者需每周检查一次直至妊娠第10周。 妊娠中期 应每2周检查一次，一般妊娠20周时胰岛素的需要量开 始增加，需及时进行调整。 3030 孕期母儿监护孕期母儿监护 妊娠妊娠3232周以后周以后 应每周产前检查一次。应每周产前检查一次。 注意孕妇血压、水肿、尿蛋白情况。注意孕妇血压、水肿、尿蛋白情况。 注意对胎儿发育、胎儿成熟度、胎儿状况和胎盘功能等注意对胎儿发育、胎儿成熟度、胎儿状况和胎盘功能等 监测，必要时及早住院。监测，必要时及早住院。 3131 分娩期处理分娩期处理 分娩时机的选择分娩时机的选择 分娩方式的选择分娩方式的选择 分娩期处理分娩期处理 3232 分娩时机的选择分娩时机的选择 原则上GDM孕妇在严格控制孕妇血糖的同时，加强胎儿监 护，尽量等待近预产期后终止妊娠。 提前终止妊娠的指征： 糖尿病孕妇血糖控制不满意，伴血管病变、合并重度 妊娠高血压疾病、严重感染、胎儿生长受限、胎儿窘 迫。 3333 分娩方式的选择分娩方式的选择 糖尿病本身并不是剖宫产的绝对指征 剖宫产的指征： 巨大胎儿、胎盘功能不良、胎位异常或其他产科指征者 对于糖尿病病程大于10年，伴有视网膜病变及肾功能损 害、重度子痫前期、有死胎、死产史的孕妇，应放宽剖 宫产指征 3434 分娩期处理分娩期处理（一般处理）一般处理） 注意休息、镇静 给予适当饮食 严密观察血糖、尿糖及酮体的变化 及时注意调整胰岛素的用量 加强胎儿监护 3535 阴道分娩阴道分娩 临产后仍采用糖尿病饮食临产后仍采用糖尿病饮食 糖尿病孕妇可以静脉输注乳酸林糖尿病孕妇可以静脉输注乳酸林 格注射液及胰岛素。格注射液及胰岛素。 3636 阴道分娩阴道分娩 产程中一般应该停用皮下注射胰岛素，孕前患糖尿病者 静脉输注生理盐水加正规胰岛素,根据产程中测定的血糖 值调整静脉输液速度 血糖大于7.8mmol/L时监测尿酮体 糖尿病孕妇产程不宜过长，否则将增加酮症酸中毒、胎 儿缺氧和感染的危险。 3737 血糖5.6mmol/L，静滴胰岛素1.25U/h 血糖7.8-10.0mmol/L，静滴胰岛素1.5U/h 血糖10.0mmol/L，静滴胰岛素2U/h 3838 剖宫产剖宫产 在手术前一天停止应用晚餐前或睡前长效胰岛素，手术日 停皮下注射所有胰岛素，改小剂量胰岛素持续静脉滴注。 一般按34g葡萄糖加1U胰岛素的比例配制葡萄糖溶液，并 按每小时静脉输入23U胰岛素的速度持续静脉滴注，每2- 4h测血糖1次。 3939 剖宫产剖宫产 手术中输液种类按产时输液或者输注林格液，同时密切监 测手术前后血糖及酮体情况 根据血糖水平调整胰岛素用量及滴数，尽量使术中血糖 控制在6.6710.0mmol/L 4040 产褥期胰岛素的使用产褥期胰岛素的使用 产褥期随着胎盘排出，体内抗胰岛素物质迅速减少，大部分GDM患 者在分娩后即不再需要使用胰岛素 仅少数患者仍需胰岛素治疗 胰岛素用量至少应减少至分娩前的1/31/2，并根据产后空腹血糖 值调整用量 多数在产后12周胰岛素用量逐渐恢复至孕前水平 于产后6周12周行OGTT检查，若仍异常，则可能是产前漏诊的糖尿 病患者 4141 新生儿出生时处理新生儿出生时处理 新生儿出生时应留脐血进行血糖、胰岛素、胆红素、红 细胞压积、血红蛋白、钙、磷、镁的测定。 无论出生时状况如何，都应视为高危新生儿，尤其是孕 期血糖控制不满意者，需给予监护，注意保暖和吸氧。 重点防止新生儿低血糖，应在开奶同时，定期滴服葡萄 糖液。 鼓励母乳喂养。 4242 妊娠期胰岛素的应用 胰岛素的正常分泌及调节 胰岛素的治疗 4343 胰岛素的正常分泌与生理调节 生理状态下，胰岛素分泌有两种形式：即持续性基础分泌 和进餐刺激性高分泌。 基础状态胰岛素的分泌量不是恒定的。 餐后胰岛素分泌的第一时相对餐后血糖的控制非常重要。 胰岛素分泌后首先进入肝脏，与肝细胞上的受体结合，降 低了糖的输出，抑制脂肪的分解，为胰岛素第2时相的分泌 将肠道吸收的大部分糖转运到肝细胞内打好基础。 4444 一般情况下，摄入普通饮食时血糖高峰在餐后30分钟1小 时，胰岛素分泌的高峰也在餐后30分钟1小时。 正常胰岛的这种在餐后随着血糖的升高而增加的胰岛素分 泌模式最节省胰岛素，降低血糖也最有效。 胰岛素的正常分泌与生理调节 4545 妊娠期拮抗胰岛素的主要因素为胎盘分泌的系列激素所致，主 要为胎盘生乳素、孕激素、雌激素及皮质醇等。 随着孕周的增加，这些激素的产生量也逐渐增加，使周围组织 对胰岛素的敏感性降低而胰岛素抵抗作用逐渐增强。此外，胎 盘还能分泌胰岛素酶，加速胰岛素的降解。 GDM的发生是胰岛素抵抗及胰岛素分泌减少共同作用的结果 胰岛素的正常分泌与生理调节 4646 妊娠期胰岛素治疗 无论是糖尿病合并妊娠，还是妊娠期糖尿病，在妊娠期均应强调早 期治疗、综合治疗、治疗措施个体化的原则。 孕前有糖尿病者，在计划受孕前6周即应停止原口服降糖药物，改为 胰岛素强化治疗，以使血糖和糖化血红蛋白尽可能正常。 ADA将糖尿病强化治疗定义为：以使血糖达到或接近正常为目标并 使用所有可以利用的手段来实现这一目标的一种治疗糖尿病的模式 4747 GDM一经确诊，应及时干预，加强母儿监测，控制妊娠期血糖 ，以降低母儿并发症，改善围产儿结局，减少或延缓产妇在 产后发展成为T2DM的可能，并且预防子代T2DM的发生。 饮食控制是治疗糖尿病的主要方法。理想的饮食控制目标在 于既能保证和提供妊娠期间的热量和营养需要，又能避免餐 后高血糖或饥饿性酮症出现，胎儿生长发育正常。 妊娠期胰岛素治疗 4848 GDM患者经饮食治疗3-5天后，测定孕妇24小时的末梢血糖 （血糖轮廓试验），包括夜间血糖（或者睡前血糖）、三餐 前30分钟及餐后2小时血糖及相应尿酮体。 如果夜间血糖大于5.6/6.7mmol/L，餐前血糖5.8/5.3mmol/L 或者餐后2小时血糖6.7mmol/L，尤其控制饮食后出现饥饿 性酮症，增加热量摄入血糖又超标者，应及时加用胰岛素治 疗将血糖控制在满意范围。 妊娠期胰岛素治疗 4949 妊娠期建议应用人工基因重组胰岛素，以避免动物胰岛素 结合抗体的产生。胰岛素是大分子，不通过胎盘，妊娠期 应用不会对胎儿造成不良影响。而且妊娠期应用胰岛素也 不会对孕妇内源性胰岛素分泌造成远期影响，所以饮食控 制后血糖控制不理想者，必须及时加用胰岛素。 妊娠期胰岛素治疗 5050 内 容 分 类 方 案 原 则 注意事项 不良反应 酮症酸中毒 5151 妊娠期使用的外源性胰岛素制剂 来 源 动物胰岛素：妊娠期不主张应用动物胰岛素 人胰岛素： 人胰岛素类似物： 5252 作用强度和作用时间 短效胰岛素：静脉注射能使血糖迅速下降，一般20-30分钟 血糖降至最低点，但静脉注射血循环中胰岛素清除快，其 半衰期仅5-6分钟，可用于抢救糖尿病酮症酸中毒。 5353 中效胰岛素：鱼精蛋白锌胰岛素注射液（NPH），起效慢 ，注射后2-4小时起效，作用高峰在注射后6-10小时；持续 时间长，持续作用达16-20小时，但其降低血糖的强度弱于 短效胰岛素。 只能用于皮下注射，不能静脉注射，也不能用于胰岛素泵 治疗。 作用强度和作用时间 5454 超短效胰岛素：起效快，皮下注射后5-15分钟起效， 可以在餐前或餐后立即注射，不需提前30分钟，可以 避免通常使用的胰岛素必须定时注射的不方便，提高 了患者用药的依从性，明显改善患者生活质量。 作用强度和作用时间 5555 超短效胰岛素：达峰时间提前，达峰快，30-60分钟达到药 效高峰，且高峰持续时间比人胰岛素短，恰好与餐后血糖 高峰时间相匹配，在血液中游离胰岛素峰值比人胰岛素高2 -3倍，控制餐后血糖效果好； 药效持续时间短，大约为3小时（2-4小时）。 非常适合胰岛素强化治疗和胰岛素泵。 作用强度和作用时间 5656 预混型胰岛素：短效胰岛素和中效胰岛素按不同比例混合 的制剂。 诺和灵30R、优泌林30/70、甘舒霖30R 诺和灵50R、优泌林50/50、甘舒霖50R 只能用于皮下注射 作用强度和作用时间 5757 妊娠期胰岛素的治疗方案及选择 理想的“基础/餐前大剂量胰岛素替代治疗”模式应该符合： 基础胰岛素的替代作用能够长达24小时，而餐前胰岛素的 替代希望“快起快落”，即胰岛素注射后能快吸收、快达峰， 当将餐后血糖控制满意后，则应很快回落到基础状态水平 。这一种替代模式是符合生理需要的。 5858 妊娠期常用的胰岛素制剂 5959 妊娠期常用的胰岛素制剂