激素在肾脏病中的使用专家共识课件_1

糖皮质激素在肾病中应用 肾内：李娣昕 2011.7 一、激素的概述 二、 GC的分类 三、GC的用药原则 四、GC的疗效判断 五、GC的不良反应 六、GC的禁忌症 七、GC在肾病中应用 激素hormone：音译为 荷尔蒙，在希腊文中原意 为“奋起运动”，为所有 内分泌腺体所分泌的生物 活性物质的总称。 它们具有作用强大、活 性高、用量小的特点，对 机体的生理功能具有广泛 的调节作用。 一、概 述 琼斯 邹春兰 肾上腺解剖结构示意图 肾上腺皮质分泌的激素 盐皮质激素15%：醛固酮、脱氧 皮质酮等。受RAS系统调节 糖皮质激素 78%：氢化可的松、 可的松等。受垂体的促皮质激素 （ACTH）调节。临床常用的是 此类激素。 性激素 7%：DHEA、DHT、 Estradiol等。受垂体促性腺激素 的调节。 01281642024t（h） CORTICOSTEROID BLOOD LEVEL 激素的分泌规律 肾上腺皮质激素构效关系 共同结构特点： 甾体母核21 碳 C4-5有双键 C3有酮基 C17上的二碳 侧链（即C20羰 基和C21羟基） 为生理活性所必需 糖皮质激素(GC)的结构 结构特点： C17上有羟基 C11位有酮基或羟基（酮基变羟基，活性增强） 对糖代谢作用较强，故名 糖皮质激素的作用 在生理剂量下: GC主要影响物质代谢过 程。 应激剂量下：通过允许作用，适应内外 环境变化的刺激 超生理剂量：除了影响代谢外，还有抗 炎、免疫抑制和抗休克等重要的药理作 用。 【生理效应】 生理量主要影响物质代谢 1.糖代谢：肝糖原、肌糖原、血糖 2.蛋白质代谢：加速分解，大量可抑制合成 3.脂肪代谢：短期无影响，大量促分解抑合 成。久用激活四肢皮下酯酶，升高血脂、 脂肪重新分布满月脸、水牛背、向心 性肥胖 原因：促进糖原异生使葡萄糖分解减 慢减少机体对葡萄糖的利用 大剂量时：可诱发、加重糖尿病。 生理意义：应激时充分利用非糖物质供能 ，减少机体其他组织对糖的利用，葡萄糖 优先供CNS使用。 部位：胸腺、淋巴腺、肌肉、皮肤、 骨 大量用药结果：可致胸腺淋巴腺萎缩 免疫下降、消瘦、皮肤菲薄、骨质疏 松、伤口难愈合、尿氮，负氮平衡 预防：合用蛋白质同化激素，苯丙酸 诺龙、雄激素等 4、核酸代谢 影响敏感组织的核酸代谢,诱导合成特异mRNA,促 进多种功能蛋白质及酶蛋白的合成，从而影响物 质代谢. 5、水和电解质代谢 较弱的盐皮质激素样作用，保钠排钾。 增加滤过率、拮抗ADH，产生利尿作用。 可抑制钙、磷在肠道的吸收和在肾小管的重吸收 ，甚至引起低血钙。长期应用可致骨质脱钙，造 成骨质疏松。 【生理效应】 抗炎 免疫抑制、抗过敏 抗毒 抗休克 对血液成分的影响 中枢作用 其他 【药理作用】 抗炎 免疫抑制、抗过敏 抗毒 抗休克 对血液成分的影响 中枢作用 其他 【药理作用】 GC对免疫系统抑制作用 影响免疫反应多个环节：抑制巨噬对抗原的吞 噬和处理；促使人的淋巴细胞向血液以外的组 织移行，迅速减少血液中的淋巴细胞数目。 小剂量抑制细胞免疫（T细胞介导）； 大剂量干扰体液免疫（B细胞介导），抑制B细胞 转化为浆细胞的过程，使抗体产生减少。 抑制过敏介质的产生,减轻病理反应而抗过敏. 半合成糖皮质激素 半合成糖皮质激素 1、双键：C1 和C2间引入双键，如可的松变 为泼尼松，氢化可的松变为泼尼松龙，其糖 代谢和抗炎作用增强，水盐代谢略有减弱 2、甲基：C6上引入甲基，氢化可的松变为甲 泼尼松龙，抗炎作用增强，水盐代谢作用减 弱。 甲泼尼松龙 半合成糖皮质激素 3、羟基、甲基：C9上引入氟，C16上引入甲基或 C16上引入-羟基，泼尼松龙分别变为地塞 米松和曲安西龙，抗炎作用显著增强，对糖 代谢影响小，几乎无水盐代谢作用，药物作 用时间延长。 地塞米松 曲安西龙 半合成糖皮质激素 4、氟：氢化可的松的9位引入氟，成为氟氢 可的松，抗炎作用提高，水钠潴留作用也增 强。若在6与9都引入氟，成为氟轻松， 亦然。 氟轻松 半合成糖皮质激素 半合成糖皮质激素 二、糖皮质激素分类 短效：生物半衰期612h，如可的松、 氢化可的松； 中效：生物半衰期1236h，如泼尼松 、泼尼松龙、甲泼尼龙； 长效：生物半衰期4872h，如地塞米 松、倍他米松。 理想的糖皮质激素（甲强龙） 亲脂性增强，能快速到达作用部位 不需经肝脏转化 血浆游离成分较多，有效药物浓度较高 与受体的亲和力最高 与蛋白的结合为一种恒定的线性关系，其 游离部分始终与剂量成正比 甲泼尼龙的血浆清除率稳定 盐皮质激素样作用弱 糖皮质激素（地塞米松） 三、糖皮质激素的用药原则 以强的松为例： 小剂量 0.15mg/kg.d (7.5mg/d) 中剂量 0.15-0.6mg/kg.d(7.5-30mg/d ) 大剂量 0.6-2mg/kg.d (30-100mg/d) 超大量 2mg/kg.d ( 100mg/d) 冲击量 300-1000mg/d 糖皮质激素的用药原则 起始足量：泼尼松 0.5-1.5mg/kg.d （不超过80mg/d) 缓慢减量: 8w开始减 每周减原剂量的5-10% 小量维持:20mg/d时易复发 四、疗效判断 以蛋白尿为判断准则，但是首先尿量、 其次蛋白尿、再后血白蛋白。 总体来说，年龄越大，有效率有下降趋 势 四、疗效判断 激素敏感：足量激素8-16周内获得缓解 。 （连续三天尿蛋白0.3g/24h ） 激素抵抗：足量激素8-16周内未获得缓 解。 激素依赖：激素治疗有效，激素减量过 程中或停药后2周内复发，连续2次以上 。 五、不良反应 1.长期大量应用所引起的不良反应 2. 停药反应 1.长期大量应用所引起的不良反应 物质代谢和水盐代谢紊乱 医源性Cushing综合症： 满月脸、水牛背、向心性肥胖、皮肤变 薄、 肌无力、痤疮、多毛、浮肿 低血钾、高血压、糖尿。 满月脸水牛背 向心性肥胖 诱发或加重感染（免疫系统）： 糖皮质激素抑制机体的防御功能，长期 应用可诱发感染或使体内潜在病灶扩散 特别是在原有疾病已使抵抗力降低者如 肾病综合征者更易产生 静止的结核病灶扩散、恶化。必要时应 并用抗结核药。 1.长期大量应用所引起的不良反应 3.心血管系统：高脂血症，高血压，动脉粥样硬化、血栓形成； 4.中枢神经系统：行为、认知、记忆和精神改变； 5.胃肠道系统：胃肠道出血，胰腺炎，消化性溃疡； 6.皮肤：萎缩，伤口愈合延迟，红斑，多毛，口周皮炎，糖皮质激素诱发的痤疮、紫纹 和毛细血管扩张等； 7.骨骼肌肉系统：骨坏死，肌萎缩，骨质疏松症，长骨生长延缓； 8.眼：白内障，青光眼； 9.肾：水钠潴留，低钾血症； 10.内分泌系统：对内源性垂体下丘脑轴的抑制导致肾上腺萎缩和肾上腺皮质功能低 下，类固醇性糖尿病； 11.生殖系统：青春期延迟，胎儿发育迟缓。性腺机能减退改变。 其他不良反应 2.停药反应 医源性肾上腺皮质功能减退症： 长期连续给药的病人，减量过快或突然停药时 ，可引起肾上腺皮质萎缩和功能不全。 少数患者遇到严重应激情况如感染、创伤、手 术时可发生肾上腺危象，出现恶心、呕吐、乏力 、低血压、休克等，需及时抢救。 反跳现象 因病人对激素产生了依赖性或病情尚未完全控制， 突然停药或减量过快而致原病复发或恶化。 常需加大剂量再行治疗，待症状缓解后再逐渐减量 、停药。 2.停药反应 六、禁忌症 (1) 肾上腺皮质功能亢进症； (2) 当感染缺乏有效对因治疗药物时； (3) 病毒感染； (4) 活动性消化性溃疡； (5) 新近做过胃肠吻合术、骨折、创伤修复期 ； (6) 中度以上糖尿病； (7) 严重高血压； (8) 妊娠初期和产褥期。 当适应证和禁忌证并存时，应全面分析，权衡 利弊，慎重决定。 七、在肾病中的适应症 （1）肾小球疾病 原发性肾小球疾病 继发性肾小球疾病 （2）肾小管-间质疾病 （3）肾移植排异反应的防治 七、在肾病中的适应症 原发性肾小球疾病 微小病变肾病(MCD) 局灶节段性肾小球硬化(FSGS) 膜性肾病(MN) 膜增生性肾炎(MPGN) IgA 肾病和系膜增殖性肾炎(MsPGN) 新月体肾炎 七、在肾病中的适应症 继发性肾小球疾病 狼疮性肾炎(LN) 系统性血管炎(SV)：如 MPA，WG 其它：干燥综合征、类风湿性关节炎、紫癜 性肾炎等 在肾病中的适应症 （2）肾小管-间质疾病 包括特发性间质性肾炎 系统性红斑狼疮、干燥综合征等引起的小 管间质性肾炎 药物引起的小管间质性肾炎。 （3）肾移植排异反应的防治 肾结构图片 适应症1.微小病变肾病(MCD) 起始量: 1mg/kgd（最大剂量不超过80mg/d） 约60成人8周获得缓解 152012-16周获得缓解 减量：完全缓解2周后开始减量 每2周减去原剂量的510。 5mg10mg维持相当长时间后再停药 疗程：根据病情选择疗程，一般总疗程不短于4 -6个月。 适应症2.局灶节段性肾小球硬化 起始量: 1mg/kgd（最大剂量不超过80mg/d） 成人中位完全缓解时间为3-4个月 减量：完全缓解2周后开始减量 每2周减去原剂量的510。 疗程：维持时间酌情延长 联用其他免疫抑制剂 适应症3.膜性肾病(MN) 起始量: 0.5-1mg/kgd 减量：完全缓解2周后开始减量 疗程：总疗程至少6-12月 联用其他免疫抑制剂 适应症4.膜增生性肾炎(MPGN) 疗效不确定 糖皮质激素治疗可能对改善I型 MPGN患者的 肾功能有效，尤其对儿童。 适应症5. IgA 肾病 1.单纯性镜下血尿：不主张用激素治疗。 2.小于1.0g/24hr 无足够证据表明糖皮质激素 治疗有效 适应症5. IgA 肾病 3.24小时尿蛋白：1.0g-3.5 g 肾功能正常时，可应用糖皮质激 肾功能减退时：肾活检病理为活动性的、增殖性病变为主 ，可以考虑糖皮质激素治疗或联合应用免疫抑制剂。 起始量：0.5-1.0mg/kgd 减量：6-8周后开始减量 疗程：为6个月或更长时间。 适应症5. IgA 肾病 4.3.5g/24h 临床为肾病综合征、病理表现轻微者，治疗 同MCD。 若为严重的肾小球硬化及间质纤维化，则糖 皮质激素疗效常较差，如用药后尿蛋白无明 显减少，则根据病情及时减量并停药。 5.急进性肾炎:冲击治疗 小结： 1.铺垫 2.选药 3.定量 4.护航 5.监测 6.疗效观察 7.减停 小结：1.铺垫 有哪些禁忌症： (1) 肾上腺皮质功能亢进症； (2) 当感染缺乏有效对因治疗药物时； (3) 病毒感染； (4) 活动性消化性溃疡； (5) 新近做过胃肠吻合术、骨折、创伤修复期； (6) 中度以上糖尿病； (7) 严重高血压； (8) 妊娠初期和产褥期。 小结：1.铺垫 排除禁忌症 问：家族史：精神病？ 病史：活动性消化性溃疡 胃肠吻合术、角膜溃疡、妊娠 测：血压、血糖 查：血常规、肝肾功能、电解质（顽固低钾） 输血前五项 肝炎、梅毒、艾滋 胸片 结核 小结：2.选药 1.最好先肾穿，再用激素 但青年男性，首发肾病综合征，可直接上激 素，效果好 2.病情严重、水肿重、过敏等首选地塞米松，1 -2周 再换甲强，再片剂 3.静脉一般用甲强，冲击只能用甲强 4.血糖高时首选强的松 小结：3.定量 1.常规：大量 中量（30mg为界） 2