糖尿病酮症酸中毒的诊断和治疗课件

糖尿病酮症酸中毒的诊断和治疗 The Diagnosis and Treatment of Diabetic Ketoacidosis 糖尿病酮症酸中毒（diabetic ketoacidosis, DKA) 是糖尿病较为严重的急性并发症之一，以高 血糖和酮症为特征，主要原因为胰岛素绝对 和相对缺乏。常可见于各型糖尿病，但多见 于 1 型糖尿病。 病 因 糖尿病酮症酸中毒的主要原因是： 胰岛素绝对或相对缺乏 各种拮抗激素的增加 包括：胰高糖素、儿茶酚胺、 皮质醇和生长激素 激素与代谢 LiverMuscleAdipose tissue Gluconeogenes is KetogenesisGlucose Utilization Lipolysis Insulin Glucagon Epinephrine Cortisol Grownth hormone 酮 体 的 生 成 正常人血液中含有酮体，酮体由肝细胞 产生。脂肪分解产生的游离脂肪酸，分 两路行进: 一路进入骨骼肌、心肌等组织，被彻底氧 化成二氧化碳和水并提供能量； 另一路进入肝脏，因为肝脏上缺乏乙酰乙 酸硫激酶及琥珀酸辅酶A转硫酶，脂肪酸不 能被彻底氧化，只能在肝细胞线粒体上氧化 为乙酰乙酸、-羟丁酸和丙酮，三者合称酮 体。乙酰乙酸和-羟丁酸是有机酸，丙酮为 中性 。 酮体的生成 脂肪分解 肌肉细胞 （肝外组织） 氧化 血FFA 糖异生 +甘油 肝细胞 线粒体 酮体 CH3CCH3CH3CCH2COOHCH3CHCH2COOH OO OH AcetoneAcetoacetate-hydroxybutyrate 丙酮 乙酰乙酸 -羟丁酸 酮体的结构和相互转化关系 酮体可被肝外组织（骨骼肌、心肌、脑 、肾等）利用提供能量。正常血浆中酮 体的含量为0.35mg/dl，其中30%为 乙酰乙酸，70%为-羟丁酸，丙酮极少 量。肝外组织对酮体氧化供能的利用率 有一定的限度，当肝外组织利用酮体达 到饱和，如果肝脏继续产生酮体，则酮 体从尿中排出。 胰岛素缺乏 绝对或相对 蛋白质分解 氨基酸氮丢失 脂肪分解 甘油游离脂肪酸 葡萄糖摄取 糖原分解 肝葡萄糖生成 高血糖 糖异生酮体生成 电解质丢失 脱水 酸中毒 酮血症 酮尿症 渗透性利尿 水分丢失 糖尿病酮症酸中毒的病理生理 酸 中 毒 糖尿病酮症时的酸中毒是由于乙酰乙酸 和-羟丁酸的过量产生造成的。这些酸 性物质释放大量H离子进入细胞外液，滴 定血浆中碳酸氢根和碱储备，使得碳酸 氢根的浓度降低和碱储备减少 酮体在血循环中以阴离子结合形式存在，酮体的 堆积造成阴离子间隙（Anion Gap,AG）型酸中毒。 阴离子间隙是指血浆中氯离子和碳酸氢根以外的 非测定的阴离子： AG=(Na+k+)-( CL-+HCO3- ) AG正常值为12 2 mEq/L。糖尿病酮症酸中毒时 HCO3-被乙酰乙酸和-羟丁酸取代， HCO3-和CL- 浓度下降，使得AG增宽，可达17mEq/L 以上。 脱 水 由于高血糖造成的高血浆渗透压使细胞 内的水分进入细胞外液，细胞外液扩大 ，增加肾脏水分的排出；高血糖超过肾 糖阈而导致大量尿糖排出，渗透性利尿 排出了大量水分，酮症酸中毒时渗透性 利尿丢失的水约为75150ml/Kg。 酸中毒刺激呼吸中枢，使呼吸深大；大 量丙酮由肺排出，加大了由肺呼吸带出 的水分。 糖尿病酮症酸中毒时血容量不足导致肾 前性氮质血症，一般是可逆的。个别病 例会发展成急性肾小管坏死。典型表现 为入院时血尿素氮、肌酐、总蛋白、尿 酸、红细胞压积和血红蛋白增高，反映 出细胞外液体积减少，但随着水和电解 质的补充可迅速降至正常。 低 血 钾 糖尿病酮症酸中毒的发病过程中几乎均 有不同程度的血钾的丢失，其原因主要 为大量尿钾的排出、摄入减少和频繁的 呕吐。但很少病人在入院时血钾是低的 ，一般为正常或偏高，偶尔可见极高的 血钾。 主要原因为酸中毒时大量H离子从细胞外 液进入细胞内，通过H+-K+交换使钾从 细胞内转移到细胞外，以及病人脱水， 血容量不足。在治疗以后随着胰岛素和 液体的补充，酸中毒纠正，血钾会迅速 下降，因此，治疗后尿量恢复即应积极 补钾。 糖尿病酮症酸中毒的常见诱因 诱因 大约百分比 感染 30-40 中断胰岛素治疗 15-20 新发现的糖尿病 20-25 心肌梗死 胰腺炎 休克和低血容量 10-15 中风 其他疾病 无诱因 20-25 诊 断 依据临床表现以及化验检查， 以化验检查为主 高血糖 高血浆渗透压 代谢性酸中毒 细胞内外水分丢失 低血钾 临 床 表 现 （1）酮症酸中毒开始时，糖尿病的症状 加重，明显地多尿、多饮、疲乏无 力、食欲不振、恶心、呕吐。有的 病人伴有激烈腹痛，腹肌紧张，无 反跳痛， 酷似急腹症。 （2）病情继续发展，血浆pH降低至7.2或 更低，出现深而快的Kussmal呼吸， 呼气中带有丙酮味。病人的神智状态 由淡漠、嗜睡，乃至昏迷。 (3) 明显的脱水体征，皮肤失去弹性，眼眶 凹陷，舌面干红，尿量减少，这时失 水约为体重的5%。继续脱水，如达到 体重的10%以上，则血容量减少，心 率增快，四肢厥冷，血压下降，呈休克 状态。 (4) 部分少年儿童发病的1型糖尿病人，无 糖尿病史，酮症酸中毒为首发症状。病 人出现多尿、多饮，未能引起家长的注 意：表现恶心、呕吐，精神萎靡，易被 误诊为胃肠炎；神智不清，血压下降， 易被误诊为感染性休克。 化 验 检 查 (1) 血糖 血糖升高，一般均超过17mmol/L （300mg/dl）； 若脱水严重，肾功能减退，血糖可高达 56mmol/L(1000mg/dl)。 (2） 尿酮 多采用亚硝基铁氰化物做酮体定性实验， 根据紫色出现的快慢及深浅判定阳性程 度，本法检查的是尿中的乙酰乙酸，反 映的是尿中乙酰乙酸含量，与-羟丁酸 无反应。酮症酸中毒病人，尿糖阳性， 尿酮体强阳性。 （3）血液气体分析 反映酸中毒的程度，一般的血 pH 低于 7.35，严重者血PH值在7.0以下；碱剩 余（BE）及实际重碳酸盐（AB）降低。 阴离子间隙（AG）增宽，高于17mEq/L (4) 低血钾 酮症酸中毒时，尿糖与尿酮体从尿中 排出，渗透性利尿，带走大量钾离子， 因而总体钾丢失很多。脱水，血容量不 足，细胞外液量减少的情况下，测定血 清中的钾离子可能正常或增高。钾离子 从尿中丢失，而酮症酸中毒时由于恶心 呕吐等胃肠症状使钾的摄入不足，血钾 常偏低或正常。 (5) 血浆渗透压 直接测定渗透压或计算获得渗透压值，均显示 血浆渗透压升高。计算公式： 血浆渗透压=2Na+K+葡萄糖mmol/L +BUN mmol/L (如血糖mg/dl 18=mmol/L,BUN mg/dl 2.8=mmol/L) 血浆渗透压正常值 280-310mOsm/L(毫渗压/升） 治 疗 糖尿病酮症酸中毒治疗成功的关键在于 有效的胰岛素治疗、充分补液、纠正电 解质紊乱及抗感染。 胰 岛 素 治 疗 采用小剂量持续胰岛素静脉滴注法，必须 使用短效胰岛素。开始剂量为 0.1U/kg 体重/h 加入0.9%生理盐水中静脉滴注（ 每小时给予胰岛素5-10U），直到血糖降 至250-300mg/dl。然后减少胰岛素的剂 量，改为每小时胰岛素2-3单位并将生理 盐水改为5%的葡萄糖输入。酮体消失所 需的胰岛素远大于降低血糖所需的胰岛素 。 静脉滴注胰岛素直到酮体转阴为止，仅 仅酸中毒的纠正是不够的，只要酮体存 在就说明肝脏促进游离脂肪酸生成乙酰 乙酸和-羟丁酸的酶类活性还没有降低 ，仍需要胰岛素治疗。一般来说血糖降 至250-300mg/dl需要4-5h ，而酮体 的消失大约需要12-24h。 补 液 低血容量是无并发症的糖尿病酮症酸中 毒最主要的死亡原因，因而积极有效的 补液十分重要。补液的原则是先快后慢 、先盐后糖。 通常成人的失液量为3-5L，补液量和补 液速度应视临床情况而定。一般来说， 开始的2h的液体量为1-2L等渗的盐水， 如有低血压、严重的高血糖和少尿，补 液量还应该增加。 第2-4小时输液500ml/h ，然后将输液 速度减为250ml/h。当血糖降为250- 300mg/dl时改为5%葡萄糖或5%糖盐 水补充水分。脱水纠正的效果根据血压 和尿量来判断。 纠 正 低血钾 开始胰岛素和补液治疗后，随着血容 量的扩张以及血液中的钾回到细胞内，血 钾水平会明显下降。因此病人入院时血钾 正常或偏低的，治疗开始即补钾；入院时 血钾偏高的，治疗3-4h后开始补钾。 补钾的原则之一是必须见尿补钾。补钾 必须在胰岛素治疗和补液开始以后，否 则会引起血钾的迅速升高，甚至造成致 命的高血钾。 补钾量根据血钾的情况参考如下 血钾3-5mmol/L , 补充kcl 0.5-1.0g/h 3-4mmol/L , 补充kcl 1.0-1.5g/h 低于3mmol/L,补充kcl 1.5-2.0g/h 氯化钾或磷酸钾只能在静脉点滴中输入， 不可静脉推注。补钾期间每2 h复查血钾一 次，以调整钾盐的入量。 碱 性 药 物 酸中毒的问题随着胰岛素和补液治疗可自 行纠正，不必给予碱性药物。除非是严重 的酸中毒pH7.0或HCO3-5mmol/L， 方可少量给予5%的碳酸氢钠。当pH值达 到7.2即可停用碳酸氢钠。 过多和过快的补碱可使血pH值迅速上升 ，是氧离曲线左移，氧不易从血红蛋白 中解离出来，进一步加重组织的缺氧， 甚至导致乳酸性酸中毒和脑水肿。 抗 感 染 消除诱因是很重要的，感染是最常见的 诱因，酮症酸中毒又常常并发感染。因 此即使未发现明确的感染灶，病人体温 增高，白细胞计数增高，应予以抗生素 治疗。 监 测 严密观察血压、心率、呼吸、体温、神 智的变化 每小时测定血糖、尿糖、酮体、并随时 调整胰岛素的入量 每小时测定电解质，根据血钠和血钾情 况调整补液速度、液体中糖、盐的构成 比例以及补钾的量 尿酮测定多采用亚硝基铁氰化物作为酮 体定性检测试验，此法测定的是尿中乙 酰乙酸，对-羟丁酸无反应。酮体被周 围组织利用时由-羟丁酸转化为乙酰乙 酸。在酮症治疗中，酮体消失过程乙酰 乙酸会增加，使得治疗后尿中乙酰乙酸 增加，