第八章葡萄膜疾病课件

葡 萄 膜 疾 病 天津医科大学宝坻临床学院 眼科刘艳丽 葡萄膜由虹膜、睫状体和脉络膜三部分组成 葡萄膜炎(uveitis)概念 狭义概念：虹膜、睫状体、脉络膜的炎症 广义概念：葡萄膜 视网膜 的炎症眼内炎 视网膜血管 玻璃体 葡萄膜炎发病机制 感染：几乎所有变态反应类型均可参与发病 自身免疫：免疫功能紊乱，对正常组织反应 创伤和理化损伤：花生四烯酸产物 免疫遗传： HLA-B27与强直性脊柱炎合并葡萄膜炎有关 HLA-B5与Behcet病有关 葡萄膜炎分类 病因：感染性和非感染性（特发性、创伤性 、自身免疫性、全身疾病伴发） 病理：肉芽肿性、非肉芽肿性 病程：急性和慢性（3个月为界）/陈旧性 葡萄膜炎分类 解剖： 前葡萄膜炎： 虹膜和睫状体 中间葡萄膜炎 ：睫状体后部 和周边视网膜 后葡萄膜炎： 玻璃体基底部 后缘以后 全葡萄膜炎 前葡萄膜炎 虹膜炎 虹膜睫状体炎 前葡萄膜炎 前部睫状体炎 前部葡萄膜炎临床表现 症状 起病急，畏光，流泪，疼痛 视力减退 房水混浊 角膜内皮水肿 晶状体表面色素沉着 睫状肌痉挛性近视 黄斑水肿 虹膜睫状体炎临床表现 体征 睫状充血或混合充血 房水混浊 角膜后沉着物（KP） 虹膜改变 瞳孔改变 玻璃体混浊 黄斑水肿 1.睫状充血或混合充血 几种充血的区别 结膜 充血 睫状 充血 混合 充血 2.角膜后沉着物KP 与炎症程度、性质、病因有关 粉尘状KP：白色小点状 中性粒细胞、淋巴细胞、浆细胞 非肉芽肿性葡萄膜炎 羊脂状KP：白色小球形 类上皮细胞、巨噬细胞 肉芽肿性葡萄膜炎 中等大小KP：FuchsS 和 HSV 3.房水混浊 Tyndall现象（房水闪辉）：血-房水屏障 功能破坏蛋白进入房水（不代表一定有 活动性炎症） 有炎症细胞才代表活动性炎症 房水细胞（虹膜侧上流；角膜侧下流） 前房积脓：大量白细胞渗出 前房积血 前房闪辉：由于血-房水屏障功能破坏，蛋白进入房水所 造成的，裂隙灯检查时表现为前方内白色的光束。也叫 Tyndall现象。 前房细胞：葡萄膜炎时房水中的细胞主要为炎症细胞，裂隙灯检查 可见到大小一致的灰白色尘状颗粒，近虹膜面向上运动，近角膜面 则向下运动。炎症细胞是反映眼前段炎症的可靠指标。 前房积脓 前房积血 纤维渗出 4.虹膜改变 色泽变暗、纹理不清 虹膜前粘连、虹膜膨隆、虹膜后粘连 虹膜结节 Koeppe结节：瞳孔缘色素上皮表面半透明者 Busacca结节：虹膜实质内白色半透明者 虹膜肉芽肿：虹膜实质内粉红色半透明者 晚期虹膜萎缩，表面机化膜形成 Koeppe结节 Busacca结节 机化膜形成和虹膜萎缩 l虹膜后粘连：虹膜与晶状体前表面的纤维蛋白性 渗出和增殖可使二者粘附在一起，称为虹膜后粘连 （posterior synechia of the iris） l虹膜膨隆：如果出现广泛虹膜后粘连，房水不能 由后房流向前房，导致后房水压力升高，虹膜被向 前推移而呈膨隆状，称为虹膜膨隆（iris bombe） l虹膜前粘连：虹膜与角膜后表面的粘附则称为虹 膜前粘连（anterior synechia of the iris）， 此种粘连发生于房角处，则称为房角粘连 虹膜粘连 5.瞳孔改变 虹膜粘连及瞳孔闭锁 5.瞳孔改变 瞳孔缩小 光反射迟钝或消失 多种形态 瞳孔闭锁：虹膜发生360后粘连 瞳孔膜闭：纤维膜覆盖整个瞳孔区 虹膜后粘连 瞳孔呈梅花形 瞳孔闭锁 虹膜膨隆 6.其他体征 晶状体改变 色素沉积于表面 遗留色素环 玻璃体混浊 细小微尘状混浊 眼底改变 黄斑水肿 前葡萄膜炎主要并发症 继发性青光眼 并发性白内障 低眼压及眼球萎缩 继发性青光眼 并发性白内障 眼球萎缩 急性前葡萄膜炎诊断 眼部临床表现 全身伴发症状 陈旧性虹膜炎：仅有虹膜后粘连及晶状 体前囊色素沉着 急性前葡萄膜炎鉴别诊断 急性结膜炎： 视力通常不下降 眼前节检查正常 分泌物 结膜充血 急性前葡萄膜炎鉴别诊断 急性闭角型青光眼： 瞳孔散大 前房极浅 眼压极高 鉴别 急性虹睫炎 急性青光眼 急性结膜炎 症状 眼球畏光,流泪, 眼球剧烈胀痛, 异物感,灼热感, 睫状区压痛 伴头痛,恶心， 粘液或脓性分泌物 呕吐 视力 不同程度减退 高度减退 正常 充血 睫状充血或 混合充血 结膜充血 混合充血 角膜 透明,角膜后有 水肿,呈雾状 透明 沉着物(KP) 混浊 瞳孔 缩小,可因后粘连 散大,呈垂直 正常 而呈不规则形 卵圆形 前房 正常或深,房水 浅，房水轻度 正常 混浊Tyndall(+) 混浊 眼压 多正常 明显升高 正常 急性前葡萄膜炎鉴别诊断 眼内肿瘤（Rb）引起眼内炎及前房积脓 病史询问 眼部检查 特殊检查 （X线、超声波、 CT、MRI） 急性前葡萄膜炎治疗 治疗原则： 立即扩瞳，防止后粘连 迅速抗炎，防止眼组织破坏和并发症 一般不予抗生素，以局部用药为主 急性前葡萄膜炎治疗 睫状肌麻痹剂首要措施。常用后马托品眼膏 使用要早、时间要充分 皮质类固醇：抑制炎症、减少渗出，局部为主， 必要时眼周和全身应用 非甾体抗炎药：双氯芬酸钠滴眼液 病因治疗 并发症处理 虹膜睫状体炎治疗 全身治疗 皮质类固醇：严重者使用。口服或全身使用激素 要逐渐减量；注意激素的副作用 抗前列腺素药：阿司匹林和消炎痛等 病因治疗 并发症治疗（炎症控制后） 继发青光眼的处理；并发性白内障等 中间葡萄膜炎 intermediate uveitis 累及睫状体平坦部、玻璃体基底部、周 边部视网膜的一种炎症性和增殖性疾病 儿童和40岁以下的年轻人 双眼 肉芽肿性炎症 部位隐蔽，发病隐匿 中间葡萄膜炎 症状： 飞蚊症、雾视、暂时性近视 视功能减退，视野改变 （黄斑囊样水肿、并发性白内障） 中间葡萄膜炎 体征： 眼前段改变：轻微炎症改变或无改变 玻璃体及睫状体平坦部改变： 下方睫状体平坦部雪堤样改变 玻璃体絮状、微尘状或雪球状混浊 视网膜脉络膜损害：血管炎为主 中间葡萄膜炎 诊断：有典型的临床表现 鉴别诊断：与玻璃体炎性细胞和混浊的疾病鉴别 并发症 黄斑囊样水肿 白内障多表现后囊下混浊 中间葡萄膜炎 治疗：对症治疗为主 局部激素治疗，严重者口服激素 必要时冷凝治疗 直接冷冻雪堤病灶处的睫状体平坦部 免疫抑制剂 注意激素治疗的不良反应 脉络膜炎（后葡萄膜炎） choroiditis (posterior uveitis) 脉络膜、玻璃体及视网膜组织炎性病变 脉络膜炎 症状：赤道及其前的局灶性炎症可无症状 后极部者：闪光、变形、视力下降 体征： 眼前段充血及炎性改变：可不出现 玻璃体后部微尘状或絮状混浊 急性期：眼底散在或弥漫的渗出病灶、血管炎 继发性视网膜脱离 瘢痕期：脉络膜萎缩，色素沉着 眼底红色晚霞样 脉络膜炎 诊断： 临床表现 辅助检查 FFA、ICGA、B超 治疗： 去除致病因素 散瞳 糖皮质激素、血管扩张剂、维生素、免疫抑制剂 几种特殊类型的葡萄膜炎 交感性眼炎 sympathetic opthalmia 交感眼 Sympathizing eye 诱发眼 Exciting eye 刺激眼 穿通性眼外伤 眼内手术 肉芽肿性（非化脓性）葡萄膜炎 2周数年（多数在2个月内 ） 感染 自体免疫 交感性眼炎 诱发眼：前葡萄膜炎复发或加剧 视乳头水肿，视网膜水肿或脱离 交感眼：前葡萄膜炎出现 视乳头充血、视网膜水肿、 后期呈晚霞状、FFA改变 并发症：白内障、青光眼、视神经萎缩等 预防：正确处理穿通伤，避免色素膜嵌顿 治疗：诱发眼的处理治疗，激素治疗，加强扩瞳， 防止并发症 Vogt-小柳-原田综合征 累及全身多器官系统 ：眼、耳、皮肤和脑膜 临床表现 前驱症状：头痛、耳鸣、感冒 双眼同时发病，弥漫性渗出性葡萄膜炎 伴颈强直、白发、脱发、白癫风等 Vogt-小柳型为双眼重症虹膜睫状体炎 原田型以后部炎症为主，眼底为弥漫性渗出性黄色水肿 治疗：首选皮质类固醇，早期治疗效果较好 Behet病 诊断标准： 复发性口腔溃疡（1年内至少复发3次） 以下四项中需出现两项： 复发性生殖器溃疡或生殖器瘢痕 眼部损害（前葡萄膜炎、后葡萄膜炎、视网膜血管炎等） 皮肤损害（结节性红斑、假毛囊