第十二章_第2节 临床营养学（肥胖症）课件

公共营养师培 训 临床营养学-肥胖症 主讲 :南方医科大学 韦莉萍 l指脂肪不正常 地囤积在人体 组织，使体重 超过理想体重 20%以上 1.1.概念概念 一一 概论概论 超重： 肥胖： 美国 65 45 加拿大 70 30 日本 24.3% 70%， 为高GI食物 部分食物血糖生成指数 l食物名称 GI 食物名称 GI l小米(煮) 71.8 l米饼 82.0 荞麦面 59.3 l马铃薯(煮) 66.4 马铃薯(用微波炉烤) 82.0 l甘薯山芋 54.0 甘薯(红,煮) 76.7 l藕粉 32.6 苕粉 34.5 l黄豆(浸泡,煮) 18.0 豆腐(炖) 31.9 l豆腐(冻) 22.3 豆腐干 23.7 l绿豆 27.2 蚕豆(五香) 16 钙的缺乏也与肥胖发生相关 当膳食中缺钙时，机体在 甲状旁腺素和活性 维生素D 作用下，提升细胞（尤其是脂肪细胞 ）内的钙浓度，而脂肪细胞内的钙积聚能抑制 脂肪分解和促进脂肪合成，导致肥胖发生。 缺乏维生素B族饮食可能造成肥胖 症 近年来，日本专家发现造成肥胖症的饮食营养，也可能是缺 乏维生素B族，因为体内脂肪转化为能量过程中需要多种营养 素，尤其是维生素B族。 饮水不足易造成肥胖 饮水不足易造成肥胖 体内如果水分不足，就无法对脂肪进行充分的代谢，从而储 存体内。肥胖者体内水分比正常者少1520，因为脂肪组 织含水少，而肌肉组织含水多，肥胖者即使不减肥也需要及时 补充水分。 （3）进食餐次与时间： 调查研究发现，在一天之中进餐26次的人， 无论是男性还是女性，进餐次数较少的人发生 肥胖的机会和程度高于进餐次数多的人。 l另一个容易致人肥胖的不良习惯是晚上进食， 有人称之为“夜食综合征”。在夜间人的生理节 律是副交感神经兴奋性增强，摄入的食物比较 容易以脂肪的形式储存起来。 （4）不良的进食习惯 1）进食能量密度较高食物 食物的能量密度（energy density of food ） 指平均每b百克食物摄入后可供能的热卡数。 脂肪含量较高的食物往往具有较高的能量密度 。 2）不良的进食行为 肥胖样进食（the obese style of eating）几乎 见于绝大多数肥胖患者，其主要特征是：进食 时所选择的食物块大，咀嚼少、整个进食较快 ，以及在单位时间内吃的块数明显较多等。在 这种方式下不仅进食快而且进食量大大超过了 非肥胖者。 （5）影响肥胖者进食的其他行为因素还有 ： l吃甜食频率过多，非饿状况下看见食物或别人 进食也易诱发进食动机、以进食缓解心情压抑 或情绪紧张、边看电视边进食、以及睡前进食 等，这些进食行为的异常均可加速肥胖的发生 发展。 1.遗传 因素 2.年龄 和性别 3.饮食 因素 4.体力 活动 体力活动减少对肥胖的发生起着重要作用。 在现代富裕生活中，节约能量的设施可以减 少机体的能量消耗，从而容易使机体产生 肥胖。 、其他因素 （1）妊娠期营养因素： 有报道表明，妊娠最后3个月营养较差的母亲， 其子女发生肥胖者较少，而妊娠前六个月营养 较差的母亲其子女肥胖的发生则较高，提示胚 胎生长发育早期孕母食物摄入量对胎儿生后的 营养状态存在较大影响。 （2）人工喂养及其辅食添加： 研究发现在生后四周内就喂以固体食物的结果 将造成儿童27.71%超重、16.7%肥胖。 过食、人工喂养、过早添加固体食物的喂养模 式均是引起肥胖病的高危因素。 奶中能量较高直接影响着儿童的增重速度,尤 其是生后六周内喂以高能量配方奶将使儿童 体重急速增加,为日后肥胖发生打下基础。 三、肥胖的危害 肥胖者发生肥胖相关疾病或症状的相对危险度* 危险险性显显著增高(相对对 危险险度大于3) 危险险性中等增高 (相对对危险险度2-3) 危险险性稍增高 (相对对危险险度1-2) 2型糖尿病冠心病 女性绝经绝经 后乳腺癌 ，子宫宫内膜癌 胆囊疾病高血压压 男性前列腺癌， 结肠结肠 直肠肠癌 血脂异常骨关节节病 男性前列腺癌， 结肠结肠 直肠肠癌 胰岛岛素抵抗高尿酸血症和痛风风多囊卵巢综综合征 气喘脂肪肝生育功能受损损 睡眠中阻塞性呼吸暂暂停背下部疼痛麻醉并发发症 四、肥胖的常用评价 指标 体质指数（BMI）、腰围（WC）、腰臀比 (WHR)、标准体重等 1标准体重 l计算公式：男性 标准体重（kg）=身高（cm）-105 女性标准体重（kg）=(身高（cm）-100)*0.9 体重与标准体重比，可对肥胖程度进行粗略估计。 l判断标准： 体重超过标准体重10%为超重， 超过20%以上即为肥胖， 其中超过20%30%为轻度肥胖， 超过30%50%为中度肥胖， 超过50%以上为重度肥胖， 超过100%为病态肥胖。 身体质量指数不适用于五种类人 群 年纪小于18岁者 竞赛运动员 孕妇或哺乳妇女 体弱或需久坐老人 肌肉发达的健美先生与小姐 2.体重指数 2、体重指数 BMI体重( kg ) / 身高( m ) 2 单位：kg / m2 诊断标准： WHO (1997)亚亚洲（2000 ） 中国（2003 ） 正常18.5 24.918.5 22.918.5 - 23.9 超重252324 肥胖前25.0 29.923.0 24.924.0 - 27.9 度30.0 34.925.0 29.928 度35.0 39.930 度40 3.腰臀比（WHR） 腰围 (WC) l反映脂肪总量和脂肪分布结构 l测量：WHO规定站立，两脚分开2530cm，测水 平位髂前上嵴和第12肋下缘连线中点，测量者坐在 被测者一旁，软尺紧贴软组织，不能压迫，精确 1mm。 l诊断标准： WHO中国 男性94cm85cm 女性80cm80cm 3.腰臀比（WHR） 腰围 臀围：由侧身找到臀部最高点。软尺必须经过 臀部最高点及耻骨位置，测量最大臀围。 为了准确起见，最好各量三次然后求出 腰臀比率（WHR） 将腰围平均值除以平均臀 围平均值， 腰臀比（WHR） l反映腹部脂肪，表明存在脂肪堆积和（或）分布异常情况 l测量： 腰围/臀围 l诊断标准： 男性 1.0 女性0.85 超过此值为中央性肥胖（又称腹内型肥胖、内脏型肥胖）。 中国人虽然高BMI者数量不多，但在BMI不高的人群中已存在 WHR过高的人。 腰臀比率與罹患冠狀動脈疾病機率比較表 腰臀比率罹患冠狀動脈疾病機率 小於 0.72低危險群 0.720.75較低危險群高出50 0.760.83較低危險群高出102 0.840.87較低危險群高出128 大於0.88較低危險群高出143 l皮褶厚度测量皮下脂肪厚度可在一定程度上 反映身体的脂肪含量。 l肱三头肌部皮褶厚度(三头肌皮褶厚度)(TSF)是 最常用的评价脂肪贮备和消耗的良好指标. l正常参考值: 美国男性:12.5mm;女性:16.5mm 日本男性:8.3mm;女性:15.3mm。 我国尚无群体调查的理想值(无参考标准),但可作为 患者营养治疗的前后对比。 四 治疗 （）控制肥胖的发展，防止进一步超体重； （）降低体重，但不一定降到理想体重的范围 。 （）减少与肥胖相关疾病的危害性，一般而言 ，如果能够将体重减轻5%10%，就可使危 险性显著降低。 （一）（一） 目标目标 市面上減肥的方法 节食 可 饿到沒力 厌食症 减肥药 尚可 伤害心脏 危及健康 泻药 尚可 拉到沒力 危及健康 运动 佳 無法持久 小 瘦身中心 可 花钱又不稳定 須賺大钱 抽脂 佳 花大錢 皮松弛 減肥种类 效果副 作 用危 险 性 （二）肥胖的控制与治疗的措施 （一）饮食减肥法 饮食控制与运动治疗是治疗肥胖的基础； （二）运动减肥法 （三）药物减肥法 药物治疗是辅助手段，也是对某些 患者（重度肥胖者）长期综合治疗的一部分； 行为治疗有助于达到和维持减重的目的； 手术治疗不宜常规使用。 飲食控制 运动 行为改变 (減肥代餐) (付之行动、信心、毅力、恒心) 根据体质指数制定肥胖治疗方案的原则： l体质指数2530：注意生活方式调整 l体质指数3035：制定生活方式计划 l体质指数3540：制定生活方式药物治疗 l体质指数40：制定生活方式药物治疗极 低热量的饮食疗法 （二）肥胖的控制与治疗的措施 （一）饮食减肥法 饮食控制同时辅于体育锻炼是合理的减肥措施 可维持静息代谢率（RMR）不降低或降低较少，能消耗 更多的能量，促进脂肪分解，增加肌肉蛋白质的合成 ，还可以使胰岛素的敏感性增加。 l一般来说，在膳食疗法开始后的12月，可减重 34kg，此后可与运动疗法并用保持每月减重 12kg，这样可获得比较理想的治疗效果。 1.控制能量 2.补充充足的优质蛋白 3.多吃蔬菜水果 补充充足矿物质和维生素以及膳食纤维 4 养成良好的饮食习性 l单独控制饮食的危害: 可降低总体重，但除脂肪组织减少外，肌肉等去脂组 织也会丢失，静息代谢率也可能降低，使机体的基础 能量需要减少，即可在低水平上建立新的能量平衡， 使机体储存脂肪的消耗也较少。因此，单纯限制饮食 使体重下降到一定水平后，体重下降速度减慢或不再 下降。 要使体重维持在已降低的较低水平、或使体重进一步 降低，需要摄入能量更低的膳食，而极低能量膳食中 的营养素往往不能满足需要，对健康有损害。体重的 频繁波动更有害于健康。 1kg人体脂肪大约含有29290kJ（7000kcal）的能量 l如果每天减少能量摄入20922929kJ（500700kcal ），则大约需要量1014天时间，才能实现减掉1kg 脂肪的目标。 美国NIH推荐超重及肥胖人群LCD指南，2000 年 l营养素 推荐摄入 l热卡 比平时摄入量减少5001000kcal/d l 可降低体重12磅/周。 l总脂肪摄入 供能比30 l饱和脂肪酸 供能比810 l单不饱和脂肪酸 供能比15 l多不饱和脂肪酸 供能比10 l胆固醇 300mg/d l蛋白质 供能比约15 l糖类 供能比约55或更多 l氯化钠 100mmol/d（平均约6g/d） l钙 10001500mg/d l膳食纤维 2030g/d NIH在指南中还特别指出： l已证明酒精的摄入与肥胖的发生相关，肥胖者应限制饮酒。 l2、低脂饮食需同时限制总能量的摄入，否则机体将从其他食 物中得到能量补偿而影响减重效果。 l3、血胆固醇水平增高的患者应进一步限制饱和脂肪酸供能比 7，胆固醇摄入200mg/d。 l4、蛋白质应主要来源于植物蛋白和动物的瘦肉蛋白。 l5、水果、蔬菜和粗粮等富含复杂的碳水化合物，能提供大量 人体所需微量营养素和膳食纤维，经常食用有助于减轻体重。 l6、保证足够的维生素、无机盐等微量营养素的供应。 1.调整和控制膳食中的总能量 原则：能量的摄入 每天摄入能量(千卡)=标准体重*20千卡 以不低于4.180MJ（800Kcal）为宜。 （1）调整和控制膳食中的总能量 原则： 循序渐进，逐步降低，采取阶梯下 降的方式进行饮食控制 阶梯下降方式的饮食控制举例： l第一阶段 7.524MJ6.688MJ(1800Kcal1600Kcal)； l第二阶段 6.688MJ5.852MJ(1600Kcal1400Kcal)； l第三阶段 5.852MJ5.016MJ(1400Kcal1200Kcal)。 （2）控制高能量食物的比例。 当膳食中的脂肪含量超过30%时，增加体力活动所带来的正面影 响很容易被抵消。 对于高能量食物，如高糖及高脂肪食物， 最好是少食或不吃。 注意烹调方法：烹调时减少用油量，每日控制在25克以内，使 用植物性食用油而不用动物油。（3口之家，3餐在家，5升装花生油 ，使用2个月） 碳水化合物的供能比约55并主要来源于复杂碳水化合物为宜 。 在低热量膳食中，建议选用适量优质蛋白质提供人体必需氨基酸 ，供能比1520。 (3)低能量治疗方法 低能量疗法 每天摄入的能量大约在 25104510kJ（6001000kcal），脂肪 20%，蛋白质20%。 主要适用与轻、中 度肥胖者. 最好在医生的指导下进行 极低能量疗法 主要适用于重度和恶性肥胖者， 实施极低能量疗法时，通常患者需要住院，在医生 的密切观察下进行治疗。 极低热量膳食（VLCD) VLCD指商品化的包装食品，提供日常的优质蛋白质、维生 素和必要矿物质以及足够的碳水化合物以防止电解质丢失 VLCD通常允许400800卡/日，可导致迅速的体重减轻， 1.0-1.5kg/周。 VLCD时短期体重减轻迅速。缺点有依从 性差、停止治疗后体重易回升、可能引起机体蛋白质丧失 及水、电解质平衡紊乱等。 比较 LCD与VLCD治疗对肥胖患者的长期影响，认为两者减 轻体重的效果无明显差别，但LCD的安全性更佳。 (2)补充充足的优质蛋白 (3)充足矿物质和维生素和 膳食纤 维 增加蔬菜和水果的摄入 类和瓜类。 (4) 养成良好的饮食习性。 进食要定时、定量，不暴饮暴 食，不吃零食和睡前夜宵，按食谱计 划执行。 饥饿时，宜选食体积大、含能量低 ，又有饱腹感的食物充饥，多吃蔬果 可能具有减肥作用的食物简 介 具有这类作用的食物有，黄瓜、冬瓜、白萝卜、韭菜、菠菜、绿 豆芽、茼蒿、西芹、香菇、黑木耳、海带、竹笋、山楂、豆腐 、海蜇、玉米、荞麦、燕麦、红薯、魔芋等。 （1）冬瓜：传统认为有减肥作用。 （2）黄瓜：低热能食物；所含的丙二酸能有效地阻止机体中糖 类转化为脂肪，并能把多余地脂肪消耗掉，常食能起到减肥和 预防冠心病地效果。 （3）罗卜：含有糖化酵素能分解食物中地淀粉和脂肪成分；所 含芥子油味辣，能增进胃肠蠕动、胆汁分泌；所含胆碱物质， 能降低血胆固醇，消化脂肪。但需注意，罗卜生吃才能起到减 肥作用。 (4)海带 ： 海带地主要成分是多糖类褐藻胶酸 和昆布素，因人体缺乏消化此类多糖地酶， 故不能被消化利用。但它具有良好地吸水性 和膨胀性而给人以饱腹感；近年发现它有降 血脂、抑制胆固醇吸收等作用。 （5）魔芋：含甘露聚糖，它具有高膨胀、高 弹性、高粘度地特性。研究表明，魔芋还有 降血脂、甘油三酯、血糖等特殊功效。 （6）苦丁茶：民间作为一种清热解毒、消食除 胀降脂减肥的佳品饮用。药理研究表明苦丁茶 具有促进脂肪代谢、降低血脂和抗动脉粥样硬 化地作用，适用于单纯性肥胖症或血脂异常地 病人。 l注意 具有减肥作用的食物虽有一定的减肥作用，但 单独使用效果有限； 具有减肥作用的食物不能完全代替其它日常食 物（办不到；膳食营养不平衡）； 可在控制膳食总能量的前提下，适当多选用具 有减肥作用的食物。 （二）肥胖的控制与治疗的措施 （一）饮食减肥法 （二）运动减肥法 （三）药物减肥法 1、运动在肥胖治疗中的作用 （1）运动调节能量平衡 仅仅靠调节食物中的营养成分去破坏现有的稳定 变化小而且慢。 运动的作用就是增加脂肪的氧化和燃烧。依靠运 动减肥，3个月降低45Kg为适宜 （2）运动调节体脂肪 运动增加能量消耗，活跃骨骼肌增加对脂 肪酸的摄取和氧化。 l快步走1小时相当于静坐1小时能量消耗 的几十倍，在不增加能量摄入的前提下， 运动减少体内脂肪既快又安全。 2、肥胖者在运动过程要特别注意： （）增加有氧运动，即运动强度与机体其 它机能相适应不会引起短期的缺氧状态。 （）运动过程中要注意运动量要达到一定 的程度，并且持之以恒才能达到减肥的效果 。 （3）运动时间：中等强度的有氧运动每次达 40分钟以上，每周56次为宜。 （4）体力运动过程中要注意运动强度与时间 要与个体机体功能相适应，坚持循序渐进的 原则。 （二）肥胖的控制与治疗的措施 （一）饮食减肥法 （二）运动减肥法 （三）药物减肥法 减肥药简介 l1、作用于中枢神经系统而影响食欲的药物 l中枢食欲抑制剂大多通过儿茶酚胺（CA）、5-羟色 胺（5-HT）的作用，影响摄食或饱食中枢，从而起 到抑制食欲的作用。 l（1）拟儿茶酚胺（CA）食欲抑制药：苯丙胺及其 苯丙胺的衍生物类，包括甲苯丙胺、苄甲苯丙胺、 安非拉酮、右苯丙胺和苯丁胺等。 l对单纯性肥胖症效果较好。但不良反应较多，有神 经过敏、失眠、头晕、头痛；心率及血管升高；恶 习、呕吐、腹泻等。 l只推荐短期（3个月）使用，最常用的是安非拉酮 。 l（2）拟5-羟色胺（5-HT）食欲抑制药： l主要有芬氟拉明、右芬氟拉明、及抗抑郁药 氟西汀等。 l多项研究证实，此类药物可致心脏瓣膜损害 、肺动脉高压和手指坏死等严重不良反应， 于1997年FDA决定禁止使用。 l（3）同时影响儿茶酚胺（CA）和5-羟色胺 （5-HT）的食欲抑制药： l 1997年FDA批准的西布曲明，目前还有曲 美（太极集团）、诺美亭（美国雅培制药） 等。 l西布曲明:12个月4.45 kg。芬特明:12个月 3.6 kg。安非拉酮:6个月3.0 kg。氟西汀:12 个月3.15 kg。 、抑制肠道消化吸收的药物： （1）脂肪酶抑制剂：选择性抑制胃肠道的 胰脂肪酶 ， 可减少膳食中30的脂肪吸 奥利司他:12个月2.89 kg。 副作用是可导致胃肠道功能紊乱、头痛、月 经失调、焦虑、易疲劳等，还可影响脂溶 性维生素的吸收，造成脂溶性维生素缺乏 。 通常推荐每日3次，每次120毫克。 （2）葡萄糖苷酶抑制剂： l阿卡波糖在小肠中可竞争性地抑制葡萄糖苷酶 ，减少多糖及双糖生成葡萄糖，从而降低糖类 的吸收，具有降低餐后血糖及血浆胰岛素水平 的作用。 l副作用是可引起肠胀气（腹胀）、腹痛、腹泻 等，个别患者还可出现低血糖反应。 、增加能量消耗的药物： （1）中枢兴奋药：麻黄碱、茶碱、咖啡因能刺 激脂肪氧化、增加能量消耗，也可减少食欲， 降低体重。 此类药物易引起兴奋、失眠等不良反应，对心脏 病、高血压患者一般不用。 （2）激素类： 甲状腺功能低下或T3抵抗者用低剂量甲状腺素（ T3）（60微克/天）治疗。 儿童及成人生长激素缺乏者用生长激素治疗。 4、减肥中药：关于中药及方剂的报道很多。 例如：苦丁茶、花粉、轻健胶囊（荷叶、半 夏、泽泻、黄芪等）、去脂平（葛根等）、 脂必妥、黄连素、麻黄、大黄、茶叶、可可 等，都有不同程度的降血脂与减轻体重的作 用。 验方：泽泻、山楂、决明子 手术 胃部分切除对BMI40的患者有效。 胃的结扎（胃形成术）、胃空肠短路手术导致 呕吐, 应定期随访 吸脂术不适于均匀性肥胖，可由于局部肥胖者 肥胖的营养治疗举例 l某男，58岁，身高168，体重90.5 ， 2型糖尿病，高血压，高血脂。 临床医师建议减肥以配合临床治疗。 生活方式调查：迟睡迟起；经常不吃早餐； 应酬多，喜吃肥肉、喝酒（工作需要）； 无时间运动。 膳食营养调查： 能量摄入约2200Kcal; 蛋白质摄入约110克（占20） 脂肪摄入约98克（占40） 碳水化合物摄入约220克（占40） （一）体质指数评价： BMI=90.5/1.68/1.6832 （度） 按中国成人标准判断BMI 28为肥胖。 按WHO推荐标准判断BMI30为肥胖。 （二）根据体质指数制定肥胖治疗方案： 体质指数3035。 治疗原则是：1、膳食控制 2、运动。 （三）生活方式调查：迟睡迟起；经常不吃早餐 ；应酬多，喜吃肥肉、喝酒（工作需要）； 无时间运动。 （四）膳食营养调查： 能量摄入约2200Kcal; 蛋白质摄入约110克（占20） 脂肪摄入约98克（占40） 碳水化合物摄入约220克（占40） （五）膳食控制计划： 第一阶段能量控制6.688MJ(1600Kcal)； 谷类食品：250克，蔬菜：500克；肉蛋类150克；鲜 奶200ml；豆腐：克；烹调用油20克。 每天三餐，戒酒。 特别要求：减少应酬，改变生活方式，早睡早起。 第二阶段（如果有需要）能量控制 5.852MJ(1400Kcal)； （谷类食品：200克，其余同上） 第三阶段（如果有需要）能量控制 5.016MJ(1200Kcal) （谷类食品：150克，其余同上）。 （六）运动计划： 每天快走2小时（可用跑步机分2次， 每次1小时）； 每周57次。 肥胖的预防 第一级预防(primary prevention） 病因预防，是针对致病因素的预防措施 。 一级预防的核心是降低危险。防患于未 然 对已经有危险因素，但是还没有发生心 血管事件或者有糖尿病的人，要预防心 血管事件发生，这是一级预防。抽烟、 高血脂、有家族史、年龄增长、肥胖、 缺乏运动这些都是危险因素。 第一级预防(primary prevention） 措施 （1）屏弃不良习惯 “管住一张嘴，迈开两条腿” （2）合理用药 （3）心理辅导 第一级预防措施 （1）屏弃不良习惯 “管住一张嘴，迈开两条腿” （2）心理辅导 （3）合理用药 包括阿司匹林 第一级预防措施 （1）屏弃不良习惯 “管住一张嘴，迈开两条腿” （2）心理辅导 （3）合理用药 包括阿司匹林 国内市售抗血小板药物价格(2006- 3) 阿司匹林 肠溶阿司匹林 100mg/d 0.24 元 巴米尔 100mg/d 0.35元 伯基 100mg/d 1.22元 拜阿司匹灵 100mg/d 0.58元 介宁 100mg/d 1.40元 氯吡格雷 波立维 75mg/d 22.86 元 泰嘉 75mg/d 14.85元 噻氯吡定 抵克立得 250mg/d 9.03 元 二级预防