第十八章 心血管手术麻醉课件

第十八章 心血管手术的麻醉 1 第一节：麻醉前评估和准备 一、麻醉前评估： 全面评估 + 心血管系统（重点） （一）病史 病程、经过；治疗情况、疗效；用药史 （二）体检 、呼吸 皮肤、粘膜色泽；颈静脉； 心肺情况；肝大、腹水？周围性水肿？ 2 心功能分级方法 Goldman等估计非心脏手术危险性的 9个因素和计分 （三）心功能分级及危险因素计分 3 （四）特殊检查 1.ECG（Electrocardiogram)：常规 心律失常:室早 、房颤 、 房室传导阻滞 缺血性改变： 2. X线胸片 高危征象：心/胸比 0.7 4 3.UCG ： 左室功能差： EF 18mmHg , CI 主动脉压 1.病理生理： 18 2. 麻醉处理： 轻、中度肺动脉高压者 控制性降压： 及时、适当（药物、程度、速度） 持续（术中、术后） 重度肺动脉高压或合并心内畸形者 体外循环 （1）非直视下动脉导管结扎术 （2）直视下动脉导管结扎术 19 第三节 先天性心脏病 心内直视手术的麻醉 直视心内手术？ 20 一、病理生理： 可发生心、内外分流 分流方向取决于： 分流通路大小 两侧相对阻力 分4类：分流、血液混合、血流阻塞、瓣膜返流 1分流性病变： 21 * 血液由左心腔或体循环右心腔或肺循环 肺动脉高压 右心衰 呼吸功能减退 * 晚期：右向左逆分流 (1) 左右分流 ASD 、VSD、PDA 22 （2）右向左分流 法四、肺动脉瓣狭窄、艾森曼格综合征 * 血液由右心腔或肺循环左心腔或体循环 部分血液未经氧合流入左心紫绀、低氧血症 肺血流量不足 23 体循环、肺循环血流比例(QP/QS)失调 体循环、肺循环血液混合 2混合性病变： 3.阻塞性病变 左（右）心室排血受阻，心室压力负荷过重 4.返流性病变 心脏排出的血液部分又返回心腔，心脏 容量负荷过重心室扩大、充血性心衰 24 二、麻醉处理： 手术时机 婴幼儿期 1.术前准备： （）禁食禁饮：小儿按其麻醉原则处理 （）麻醉前用药： 安静、无哭闹（吗啡、咪达唑仑、氯胺酮） 严格掌握剂量，按体重给药 6月、合并呼吸道梗阻或呼吸功能不全不 用镇痛、镇静药 25 2.麻醉处理: 静脉麻醉(主)+吸入麻醉(辅) 药物: 麻醉性镇痛药为主 氯胺酮CO,体循环阻力 右向左分流 维持循环稳定: 稳定心率 维持适当前负荷 保持心肌收缩力稳定 避免肺血管及体循环阻力向加重异常分流方向变化 26 合理通气： 提高PaO2、适当降低PaCO2 （ O2是肺血管扩张药） NO的应用： NO肺血管扩张选择性降低肺血管阻力 和肺动脉压（对体循环压无影响） 27 第四节 心脏瓣膜病手术的麻醉 28 病理基础： 瓣膜口血流异常心腔负荷（容量和压力）异常 CO 机体通过各种代偿机制维持有效CO 麻醉管理原则： 避免加重已异常的容量和压力负荷 利用、保护机体的各种代偿机制，维持有效CO 减少并发症发生 29 需要关注的问题： * 瓣膜口狭窄程度的定量估计 * 瓣膜口返流程度的定量估计 * 心肌功能状态的估计 30 一、二尖瓣狭窄（mitral atenosis， MS） 左房容量负荷，左心室充盈不足 代偿机制：LAP 跨瓣压差（维持CO） LAP急剧急性肺水肿 慢性LAP肺静脉压、肺血流量 肺顺应性、肺动脉高压 右心室肥厚、扩大右心功能不全 多有充血性心功不全、房颤 1.病理生理特点： 31 2. 麻醉处理： 血流动力学要求： 避免心动过速 控制输液 避免加重肺动脉高压 原有房颤者不宜采用电击复律 及早使用正性肌力药物（低血压、心衰者） MS 32 二、二尖瓣关闭不全（mitral insufficiency , MI） 1.病理生理特点： CO（部分血液返流至左房） 慢性MI：代偿机制：LV扩大、心肌肥厚。 LA扩大,LAP； 心肌收缩力； 肺动脉高压； 急性MI： 代偿：心率，心肌收缩力，LV扩大。 左房扩大肺A、V高压肺水肿；急性右心衰 33 2.麻醉处理： 血流动力学要求： 轻度增快HR； 降低SVR （SV、 CI 、返流量） MI 34 三、主动脉瓣狭窄（aortic stenosis , AS） 1.病理生理特点： 左室壁向心性肥厚（多无代偿性左室扩大） 重度狭窄（AVA=0.50.7cm2）： 心肌收缩力下降，心衰； 心肌缺血心绞痛；晕厥；猝死 左房及肺动脉高压少见 35 2.麻醉处理： 血流动力学要求： 维持窦性心律，避免心动过速 避免增加后负荷及心肌抑制 慎用血管扩张药 预防、治疗心绞痛 AS 36 四、主动脉瓣关闭不全（aortic insufficiency , AI） 1.病理生理特点： 左室容量负荷过重 影响返流因素：返流瓣口面积大小 跨瓣压大小 舒张期长短 主要代偿机制：左室扩大和肥厚 慢性AI：左房功能无明显影响 急性AI：左室功能突然衰竭，低血压 37 2.麻醉处理： 血流动力学要求： 避免增加后负荷，维持较低体循环阻力 适当增快心率（可降低返流） 保持足够血容量 38 1.术前准备： 原则：纠正心衰 纠正心律失常 降低肺动脉高压 改善心功能 直视心内手术麻醉处理小结 39 2.麻醉选择： 方法： 全身麻醉 + 体外循环 药物： * 静脉麻醉为主（麻醉性镇痛药为主） + 吸入麻醉为辅（低浓度、必要时） * 警惕药物副作用 * 警惕药物过量（剂量、注药速度） 40 3麻醉管理: * 稳定心率 * 预防、治疗肺动脉高压 * 控制输液（种类、总量、速度） * 维持适宜血容量 * 严密监测血流动力学变化 (1）维持循环稳定： 41 (2）合理通气： * 适当过度通气 （PaO2，PaCO2肺血管阻力） * 适当增高气道压（肺充血病人：改善肺顺应性） （3) 避免气泡进入循环气栓 （4）体外循环过程中及其后的麻醉管理： 心肌保护；心脏复跳；凝血功能； 血管活性药应用；麻醉深度； 并发症处理等 42 第五节 冠心病手术的麻醉 43 若行非心脏手术，死亡率23倍。 手术，麻醉危险因素： 是否心绞痛，严重程度 是否心肌梗塞，有无并发症 目前心功能状况，有无心衰 主要评估两方面： 心肌氧供与氧需的平衡情况 心脏泵血功能 一、术前评估 44 1、心绞痛(Angina pectoris)： 注意： 发作频率；持续时间； 疼痛程度；诱发因素。 分三型： 稳定劳力型 不稳定型（恶化劳力型、卧位心绞痛) 变异型 45 2、心肌梗死(Myocardial infarction)： 注意： 发作频率；梗死范围； 手术距心梗时间 术后心梗： 心梗再发率与手术距心梗时间有关： 心梗6月内手术，心梗再发率 多发生在术后3天，病死率高 重要诱因：手术麻醉期血压的显著波动 46 .心功能： 高枕、水肿、服洋地黄类药心功差 .ECG： 运动试验出现心绞痛的心率收缩压乘积（RPP） .左室功能： EF18mmHg 左室功能差 .冠脉造影： 多支病变（主干或主要分支）危险 47 .目的： 增加冠脉血流 降低心肌氧耗 .药物： 硝酸甘油； -受体阻滞药； 钙通道阻滞药；ACEI； 洋地黄类药；利尿剂 注意：心肌正性变力性药使用不当，加重心肌缺氧 二、术前药物治疗： 48 三、麻醉处理： 原则：保持、改善心肌氧供与氧需的平衡 .影响心肌氧供因素： 冠脉血流量（HR、 LVEDV有关） 动脉血中氧含量（Hb、PaO2有关） .影响心肌氧耗因素： 心率 心室容积（前负荷） 血压（后负荷） 心肌收缩力 49 第六节 快通道心脏手术的麻醉 （Fast Tracking Cardiac Anesthesia , FTCA) 1.定义： 2.前提：必须保证患者安全 3.适应证：冠状动脉手术、先心病畸形矫正 4.条件： 药物：短效阿片类药、丙泊酚 a2受体激动剂 技术：胸段硬膜外阻滞 50 第八节体外循环 What is cardiopulmonary Bypass? 体外循环（extracorporeal circulation，ECC ） 又名心肺转流(cardiopulmonary bypass , CPB) 利用一种特殊的装置暂时代替人的心脏和肺 进行血液循环和气体交换。 51 一、体外循环的基本装置 人工心（artificial heart；blood pump) 代替心脏泵出血液。 人工肺（artificial lung ；oxygenater) 将引流到机器的静脉血氧合，排出CO2 。 热交换器（ temperature exchanger） 微栓过滤器 附属装置：贮血室、各种管道、插管等 52 体外循环环路 53 artificial lung ar