脓毒症患者左心室功能改变特征及其临床意义课件

天津医科大学总医院 急诊医疗中心 柴艳芬 1 脓毒症的全球患病率约为3/1000人，全球总例数约1800 万人/年。 美国脓毒症患病人数为75万/年，欧洲为13.5万/年。 全球因脓毒症死亡1.4万/天，美国20万/年，与死于心肌 梗死人数相等。 我国尚缺乏详细的临床流行病学资料，近十年来统计显示 ，脓毒症发病率以每年1.59.0速度增长，ICU中发 病率在1040，严重脓毒症病死率高达3050 。成为非心脏疾病死亡的主要原因。 2 严重脓毒症和脓毒性休克 3 4 5 1948年，Moon在10例严重感染致死的患者尸检中发现心肌的 退行性改变。 1988年，Fernandes Junior 等人 在10例脓毒性休克致死的患 者尸检中发现了心肌间质的炎症，坏死性血管炎，心肌脓肿，证 实心肌受到了内毒素和炎症介质的攻击，或是细菌的直接损伤。 而在这10例患者中，只有2例表现出了临床症状，说明病理改变 和临床表现之间并没有良好的相关性，脓毒性休克的患者出现心 脏受累的比率远比想象的高。 1994年， Fernandes Junior 等人在对71例脓毒症患者的心肌 的组织病理检查中发现27%的患者出现心肌间质的炎症，11%的 患者出现细菌定植，7%的患者出现心肌纤维的坏死，28%出现间 质水肿。 病理改变 6 1980s年，Parrillo等用核素显影技术测量ICU中脓毒性休 克患者的心脏容积和功能，发现左心室扩张和左心室收缩 功能减低，并将这种改变称为脓毒性心肌抑制。 1984年， Parker等还发现存活的脓毒性休克患者多表现 为左心室射血分数（LVEF）减低和左心室舒张末容量指数 （LVEDVI）升高，而死亡者LVEDVI保持不变，LVEF仅轻 度减低。以上改变具有可逆性，存活者于7-10天内恢复 正常。 1985年，Ellrodt等研究发现在35例脓毒性休克的患者中 ，22例表现为节段性室壁运动障碍，4例表现为弥漫性室 壁运动障碍。 心功能1980s 1990年，Parker 等发现脓毒性休克患者可出现右心室收 缩功能减低和右心室扩张。 7 1990s 2008年，Vieillard Baron 等对脓毒性休克患者经TEE动 态检查，发现60%的患者出现广泛左心室低动力型改变， 绝大多数入院时即出现上述改变，而少数患者在经过初始 去甲肾上腺素治疗后，这种改变并不明显。 2008年，Bouhemad等研究证实脓毒性休克伴cTnI升高 的患者中，50%存在可逆性的左心室舒张功能减低。 2009年，Bouhemad等的另一项研究证实脓毒症导致的 左心室收缩功能受损的患者多伴有急性可逆性左室扩张； 而在脓毒症导致的仅有左心室舒张功能减低的患者中，并 不出现左心室扩张。 8 心功能2000s 9 M.W.Merx and C.Weber,Sepsis and the heart.Circulation 2007;116;793-802 发病机制 10 1987年，Parker 等研究证实入院时心率低于106次/分的患者预后 较好。与良好预后相关的因素有： 24小时内，心率低于95次/分， 外周血管阻力指数高于1529，心率减低大于18次/分，心指数的减 低多于0.5l/min .m2。 动物实验和人体试验也证实左室扩张与良好预后相关。 1999年，Rhodes等发现对多巴酚丁胺反应良好者，预后较好。 19992000年 ，Fernandes, Mehta等多项研究证实cTnT和cTnI 升高与左室收缩功能减低相关。且肌钙蛋白升高程度与脓毒性休克 患者低血压耐受程度和血管收缩剂支持的强度有关。 20072008年，Rivers, Kandil等研究发现BNP升高程度与心功能 不全程度和病死率相关。 预 后 11 脓毒症患者左心室功能改变特点 ？ 为什么会有不同表现？ 左心室功能改变与预后有何关系？ 本研究目的 病例组 （脓毒症患者） 对照组(健康查体者) 例数 （n） 84 20 性别（M/F） 36/48 8/12 年龄（岁） 57.86 19.88 55.60 21.39 12 脓毒症患者出现持续的低血压1h （补充足够的液体和使用血管活性 药物后） （MODS）：脓毒症患者出现两个或以上器官功能障碍。 13 脓毒症 脓毒性休克 多器官功能不全 2001年12月美国危重病学会/欧洲危重病学会/美国胸科医师 学院/美国胸科学会/外科感染学会讨论会定义标准 各种心肌、心脏瓣膜病和心律失常患者 14 左心室功能测定 方法-行经胸超声心动图检查 仪器-德国西门子ACUSON sequoia 512彩色多普勒超声仪 时间-入院后第1,2,3,7,10天 记录指标-LVEDD（左室舒张末内径） LVEF（左室射血分数） E/A（舒张期二尖瓣口最大流速/收缩早期二尖瓣 口最大流速） HR（心率） 15 左心室收缩功能用LVEF（2D-simpson法）判断 LVEF51mm（女）， LVEDD55mm（ 男） 心率增快： HR90bpm 心率减慢： HR 型（0）型（21.56%） 型患者预后差，患者常于发病35天内死亡，本研究中 4例存活者左心室功能于710天恢复正常，与文献报导一 致。 型患者预后较好， 心功能改变常于发病34天达高峰 ，710天恢复正常，不需心血管药物干预。左心室扩大 不伴收缩功能减低的机制尚不明确，可能与积极的液体复 苏有关，或提示机体对液体复苏反应良好。 本研究显示：HR增快和LVEF减低是预后的独立危险因素 44 寻找判断舒张功能更具特异性的指标。 引入血流动力学参数，使心功能的评价更准确。 动态监测炎性指标，以发现炎症反应规律。 采用对早期心肌损伤更敏感的指标及时判断心肌损伤。 纳入治疗对心功能及预后的影响。 45 心率（次/分） 平均动脉压（mmHg） 平均肺动脉压（mmHg） 中心静脉压（mmHg） 心排血量（L/min） 外周循环阻力 肺循环阻力 血乳酸（mmol/L） 血乳酸 肺循环阻力 心排血量 平均肺动脉压 心率 平均动脉压 中心静脉压 外周循环阻力 1茅尧生,吕铁等. 血必净注射液对脓毒性休克患者血流动力学和氧代谢的影响. 中国危重病急救医学,2007,10(10):627-628. 1 全程干预 抑制失控的炎症反应 1韩芳,孙仁华,徐云祥.血必净治疗急性呼吸窘迫综合征疗效评价J.浙江中西医结合杂志,2006,16(11):680-681. 1 1李银平,乔佑杰,武子霞,姚咏明,于燕,吴瑶.血必净注射液对脓毒症大鼠高迁移率族蛋白B1的影响J.中国危重病急 救医学,2007,19(4):239-241. 全程干预