糖尿病口服药物治疗课件_6

糖尿病的口服降糖药物治疗 20100102030 2 型糖尿病的自然病程 Adapted from International Diabetes Center (IDC). Minneapolis, Minnesota. 糖尿病病程 相对 细胞功能 血浆葡萄糖 胰岛素抵抗 胰岛素分泌 126 mg/dL 空腹 餐后 UKPDS研究中HbA1c的变化 9 8 7 6正常范围 ADA控制目标 ADA 建议行动目标 0 0369 随机化后的年限 1218 常规治疗 强化治疗 7.4% 6.6% 8.4% 7.5% 8.7% 8.1% Median HbA1c (%) 控制HbA1C对减少糖尿病并发症的影响 糖尿病并发 症/每1000患 者-年 平均HbA1c 0 20 40 60 80 100 120 140 567891011 35.9 48.7 65.5 74.5 103.2 124.9 UKPDS 35. BMJ 2000; 321: 405-12 抵抗 胰岛素敏感性 敏感 Getting Back on the Curve 糖尿病 正常曲线 治疗糖尿病 1998 PPS 胰 岛 素 水 平 糖糖 尿尿 病病 口口 服服 降降 糖糖 药药 胰岛素促分泌药物 胰岛素增敏药物 糖苷酶抑制剂 磺脲类 非磺脲类 双胍类 噻唑烷二酮类 磺脲类药物的作用机制磺脲类药物的作用机制 ( (一一) ) 刺刺 激激 胰胰 岛岛 素素 分分 泌泌 降 低 肝 糖 生 成 肝 脏 血 糖 控 制 增 加 葡 萄 糖 摄 取 肌 肉 胰 腺 ADA. Medical Management of Non-Insulin-Dependent (Type II) Diabetes. 3rd ed. Alexandria, VA; American Diabetes Association; 1994 磺脲类药物的作用机制磺脲类药物的作用机制 ( (二二) ) 磺脲类药物种类及特点磺脲类药物种类及特点 剂量 半衰期 作用持续 最大剂量 代谢产物 (mg) (小时) 时间(小时) (mg) 第一代 甲磺丁脲 500 4-5 6-10 3000 弱活性 氯磺丙脲 100 36 24-72 500 强活性 第二代 格列吡嗪 5 2-4 16-24 30 无活性 格列本脲 2.5 10-16 16-24 15 中度活性 格列齐特 80 10-12 24 320 无活性 格列喹酮 30 1-2 8 180 无活性 治疗几种常用磺脲类降糖药的特点 l格列本脲（优降糖）：降糖作用强； 半衰期长（10小时） 易发生低血糖反应 l格列吡嗪（美吡哒）：半衰期短（4小时） 老年人使用安全； 降餐后血糖效果好 格列吡嗪控释片（瑞易宁） l格列齐特（达美康）：抑制血小板聚集，改善血管并发症 l格列喹酮（糖适平）：肝胆排泄 合并糖尿病肾病适用； 肝胆疾患慎用 。 新型（第三代）磺脲类降糖药 格列美脲 l作用机制与磺脲类降糖药相同 l与磺脲类受体65KDa亚单位结合 l与受体结合分离速度快，亲和力低，作 用时间短 l降糖作用持久，每日给药一次能良好控 制24小时血糖 磺脲类降糖药 l适应症：单纯饮食不能控制的2型糖尿病病人 l 禁忌症： 1型及胰岛功能不全者禁用 肝肾功能异常禁用 磺胺类药物过敏者慎用 l服用方法 ：餐前30分钟服用，每日13次 磺脲类药物的不良反应 l低血糖：最常见、严重 l消化道不适：1-3 l皮肤及血液学反应： 1.4mg/dl l严重心功能衰竭 l肝功能损害或酗酒者 l缺氧性疾病 l静脉使用造影剂当天 二甲双胍单药疗效 l空腹血糖下降 59-78mg/dl l餐后血糖下降 83mg/dl lHbA1C下降 1.5-2% Adapted from Defronzo 胰岛素增敏剂（噻唑烷二酮类） l作用机制 1. 刺激细胞核过氧化物酶增殖激活受体 （PPAR- ）脂肪组织 胰腺 2. 降血脂，改善胰岛素抵抗 l药物 罗格列酮、吡格列酮 噻唑烷二酮类降糖药适应症 l单独应用 l与磺脲类降糖药合用 l与双胍类降糖药合用 l与磺脲类和双胍类降糖药合用（三联） l大剂量应用胰岛素者，减少胰岛素用量 噻唑烷二酮类降糖药 l起始剂量：Avandia （文迪雅）4mg/天，Actins （艾汀）30mg/天 l4周显效，8-12周达到最大疗效 l8-12周后增加剂量（肝功能检查正常） l最大剂量：Avandia 8mg/天，Actins 45mg/天 l定期检查肝功能 l监测血红蛋白、体重和水肿 噻唑烷二酮类单药疗效 l空腹血糖下降40-50mg/dl lHbA1C下降1.0-1.5% （需8-12周才能达到最大疗效 ） 葡萄糖酐酶抑制剂 l作用机制 抑制小肠上皮细胞刷状缘上的葡萄糖酐酶 抑制或减少饮食中碳水化合物吸收 l药物 阿卡波糖（拜糖平）：不溶性 来格列醇（倍欣）：水溶性 糖苷酶抑制剂的作用机理 正常糖吸收的模式糖吸收延迟的模式 十二指肠 空肠 回肠 大肠 十二指肠 空肠 回肠 大肠 快速的消化吸收缓慢的消化吸收 糖糖 饭后血糖不升得过高 且不残留糖质而完全吸收 血 糖 血 糖 饭后急骤 的血糖升高 时间时间 糖 糖苷酶抑制剂的作用机理 糖吸收障碍的模式 十二指肠 空肠 回肠 大肠 未吸收的糖 糖 由于肠内细菌的分解 产生二氧化碳(CO2)气体 产生氧气(02) 产生有机酸PH降低 渗透压增高水份贮留 排气、腹部鼓胀、腹泻 时间 葡萄糖酐酶抑制剂 l适应症 2型糖尿病，可与其它降糖药合用 l使用方法：50-100mg t.i.d ,餐时服用 l副作用： 胃肠道反应：腹胀、排气 偶见转氨酶升高 阿卡波糖单药疗效 l空腹血糖下降20-35mg/dl lHbA1C下降0.6-1.0% -2.5 -2 -1.5 -1 -0.5 0 HbA1c (%) 二甲双胍 诺和龙 格列吡嗪 糖苷酶 抑制剂 噻唑 烷二酮 各种药物对HbA1c的影响 (与 安 慰 剂 的 差 别 ) Prescribing Information data from American Food and Drug Administration (FDA) 可供选择的联合口服药物 磺脲类 二甲双胍 餐时血糖调节剂剂 噻唑烷二酮 糖苷酶抑制剂 阿卡波糖 伏格列波糖 罗格列酮 吡格列酮 格列吡嗪 格列奇特 格列美脲 格列苯脲 瑞格列奈 纳格列奈 初诊2型糖尿病的治疗 降糖药物的作用机制降糖药物的作用机制 肌肉及脂肪组织 -葡萄糖苷酶抑制剂 + (-) (+) (-) (+) (+) 碳水化和 物的吸收 肝糖产生 胰岛素分泌 葡萄糖 摄取 胰岛素分泌 血糖 胃肠道 胰腺 肝脏 双胍类降糖药 噻唑烷二酮 磺脲类降糖药 苯甲酸类衍生物 抗糖尿病药物的副作用抗糖尿病药物的副作用 低血糖 胃肠道反应 体重增加 胰岛素促分泌剂 阿卡波糖 二甲双胍 噻唑烷二酮 胰岛素促分泌剂 Campbell. Br J Cardiol 2000;7:625-31 针对2型糖尿病的机制进行联合药物治疗 胰岛素 抵抗 -细胞 缺陷 二甲双胍 + 胰岛素促分泌药物1 二甲双胍 + 噻唑烷二酮 二甲双胍 + 糖苷酶抑制剂 磺脲类 + 噻唑烷二酮 磺脲类 + 糖苷酶抑制剂 噻唑烷二酮 + 糖苷酶抑制剂 1 Sulphonylurea or meglitinide 低血糖（致死性）低血糖（致死性） 高胰岛素血症高胰岛素血症 细胞功能衰竭细胞功能衰竭 体重增加体重增加 联合磺脲类药物的问题联合磺脲类药物的问题 体重增加体重增加 对血脂的不同影响对血脂的不同影响 体液潴留和水肿体液潴留和水肿 需要监测肝功能需要监测肝功能 联合噻唑烷二酮类的问题联合噻唑烷二酮类的问题 联合阿卡波糖的问题联合阿卡波糖的问题 15%接受联合治疗的患者因 胃肠道副反应而终止治疗 2型糖尿病代谢控制目标（西太地区 2002年标准） 血浆葡萄糖 HbAlc* 血压 体块指数 (BMI) 总胆固醇 HDL-C 甘油三酯 LDL-C mmol/l % mmHg kg/m2 mmol/l mmol/l mmol/l 公式计算 空腹: 非空腹: 理 想 4.4-6.1 4.4-8.0 1.1 130/80 7.0 10.0 7.5 140/90 M27 F26 6.0 4.0 胰岛素抵抗综合征 型型 糖尿病糖尿病 中心性中心性 肥胖肥胖 高血压高血压 TGTG HDL HDL PAI-1PAI-1 纤维蛋白原纤维蛋白原 内皮功能障碍内皮功能障碍 心血管疾病心血管疾