第十三章头痛_课件

第十四章、头痛 Headache 本章重点 1. 临床诊断头痛时应注意什么 2. 偏头痛的概念 3. 有先兆偏头痛的临床表现&治疗 4. 紧张性头痛的概念临床表现&治疗 第一节 概述 一、概念 头痛：局限于头颅上半部疼痛 (眉弓耳轮上缘和枕外隆突连线以上) 头痛的分类： 根据病因分为: 特发性头痛、 继发性头痛 国际头痛协会 (2003) 分类： 偏头痛、紧张性头痛、丛集性头痛、原发性 三叉神经痛等14类 一、概念 头痛为最常见的临床症状之一， 并不限于神经系统疾病。 95%特发性头痛，包括：偏头痛 、丛集性头痛、紧张性头痛。 严重器质性疾病，如：蛛网膜下腔 出血、硬膜下血肿、脑肿瘤等，引 起头痛仅1%左右，但如漏诊，后 果非同小可，故临床首先要排除这 些继发性头痛。 一、概念 头痛发病机制复杂： 颅内痛敏结构受刺激压迫&牵张 头颈部肌肉持续收缩 颅内外动脉扩张收缩&移位 脑神经&颈神经受压损伤化学刺激等 一、概念 头部痛敏结构： 颅内痛敏结构： 三叉神经(V)舌咽(IX)迷走神经(X) 静脉窦脑膜前动脉&中动脉颅底硬脑膜 颈内动脉近端部分及邻近Willis环分支 脑干中脑导水管周围灰质&丘脑感觉核等 一、概念 头部痛敏结构： 颅外痛敏结构： 颅骨骨膜&帽状腱膜 头皮&皮下组织 头颈部肌肉颅外动脉 & C2, 3 眼耳牙齿鼻窦, 口咽 部&鼻腔粘膜等 二、头痛诊断思维模式 排除全身性疾病引起的头痛。 排除五官疾病引起的头痛。 排除颅内器质性疾病引起的头痛。 鉴别各种类型的特发性头痛。 三、头痛诊断的方法 详细询问：情绪睡眠职业状况, 服药史中 毒史家族史。 搞清头痛的性状：发病急缓, 发作时间性质 部位 频度严重程度持续时间缓解& 加重 原因。 了解有无先兆和伴发症状。 对日常生活工作&社交的影响 仔细体检。 必要时CT 、MRI 、CSF、EEG。 第二节、偏头痛 Migraine 是一种间断性反复发作，临床常见的特 发性头痛。 以一侧搏动性头痛为主的疾病， 一次历时约2-7小时， 可伴有视觉、感觉、运动、情绪紊乱及 胃肠道等植物神经症状， 常有家族史。 一、病因和病机 （一）、病因： 未明。可能与下列因素有关： 遗传： n 约60%有遗传性家族史，亲属偏头痛 风险是一般人群的36倍， 家族性偏头 痛患者未发现一致的遗传模式。 n 家族性偏瘫型偏头痛 -高度遗传外显 率常染色体显性遗传，定位3个疾病基 因位点:19p13, 1q21, 1q31。 一、病因和病机 内分泌及代谢： n 女性易患, 常始于青春期， n 月经期发作加频, 妊娠期&绝经后发作 减少停止； n 5-羟色胺(5-HT)去甲肾上腺素P物质 花生四烯 酸等代谢异常影响偏头痛发 生 。 其他：某些食物禁食紧张情绪强光& 药物可诱发。 （二）、病机 血管学说： n 头痛发作前驱期：颅内动脉痉挛。 n 头痛发作期：颅外动脉扩张。 n 头痛后期：头颈部肌肉缺血、收缩。 （二）、病机 神经血管学说： n 偏头痛可能继发于原发性脑干神经元 功能紊乱， n 刺激导水管周围灰质&中缝背核可产 生偏头痛， n 中缝背核是5-HT受体高聚集区, 可能 是偏头痛发生器 。 （二）、病机 神经递质学说： n 许多抗偏头痛药是中枢性5-HT受体拮抗 剂&激动剂， n 急性发作期血小板中5-HT, 尿中5-HT ， n 利血平耗竭5-HT可诱发偏头痛，睡眠可 减少 n 5-HT神经元点燃, 终止发作， 头痛时降 钙素基因相关肽(CGRP)浓度, n 服用5-HT 受体激动剂水平降低 。 二、临床表现 女多于男，首次发病多在青年或成人 早期，儿童发病已不少见。据偏头痛表 现主要分有先兆（典型）偏头痛、无先 兆（普通）型偏头痛和特殊型偏头痛三 种。 （一） 、有先兆的偏头痛 (migraine with aura) 先兆期： 视觉先兆常见, 视野缺损暗点闪光, 逐渐增大向 周围扩散及视物变形&物体颜色改变。先兆持 续数min数h, 复杂性偏头痛持续时间较长。 （一）、有先兆的偏头痛 头痛期： n 先兆症状同时或随后出现一侧颞部&眶后搏 动性头痛, 全头痛单&双侧额部头痛和不常见 的枕部头痛， n 伴恶心呕吐畏光&畏声易激惹疲劳感等， n 颞动脉突出, 活动头颈部头痛加重, 睡眠后减 轻， n 发作时间多为2h1d, n 频率不定, 50%以上不超过1次/week。 （一）、有先兆的偏头痛 头痛后期： n 头痛消退后常有疲劳倦怠无力&食欲 差等, n 12d即可好转 （二） 、无先兆的偏头痛 (migraine without aura) 临床最常见类型, 约占偏头痛的80% 无典型先兆, 常见双颞部&眶周疼痛, 可为 搏动性 发作时常有头皮触痛, 呕吐偶可终止头痛 （三） 、特殊型偏头痛 1. 偏瘫型偏头痛(hemiplegic migraine): 临床少见, 多在儿童期发病 偏瘫可为偏头痛先兆, 单独发生&伴偏侧麻 木失语 偏头痛消退后偏瘫持续10min数周不等 分两型 n家族型(多呈常染色体显性遗传) n散发型(表现典型、普通型与偏瘫型偏头痛 交替发作) （三） 、特殊型偏头痛 2.基底动脉型偏头痛(basilar artery migraine) ： n 儿童&青春期女性较多见 n 头重脚轻眩晕复视眼震耳鸣构音障碍 双侧肢体麻木 &无力共济失调意识改变跌 倒发作&黑矇等脑干&枕叶症状, 提示椎-基 底动脉缺血 n 多见闪光暗点视物模糊黑矇视野缺损等 视觉先兆, n 持续2030min, 后出现枕部搏动性头痛, 常 伴恶心呕吐 （三） 、特殊型偏头痛 3.复杂型偏头痛(complicated migraine): 指伴先兆延长的偏头痛 症状与有先兆的偏头痛相同 头痛发作过程中先兆仍持续存在, 延续 1h1w 神经影像学检查排除颅内器质性病变 （三） 、特殊型偏头痛 4.眼肌麻痹型偏头痛(ophthalmoplegia migraine): 较少见, 偏头痛发作时&发作后头痛消退 之际, 头痛侧出现眼肌瘫痪, 动眼神经最常 见, 可同时累及滑车 &外展神经, 持续数h 数w 多有无先兆偏头痛病史 注意排除颅内动脉瘤&糖尿病性眼肌麻痹 （三） 、特殊型偏头痛 5.晚发型偏头痛(late-life migraine): 45岁后发病, 发作性头痛可伴反复发 作的偏瘫麻木失语&构音障碍等 每次发作神经缺失症状基本相同, 持 续1min至72h （三） 、特殊型偏头痛 6.偏头痛等位症(migraine equivalents): 老年人&儿童可出现反复发作症状,如 眩晕呕吐腹痛腹泻肢体&关节痛, 不 伴头痛发作 。 （四）、偏头痛持续状态 (status migrainosus) 偏头痛发作持续时间72h, 可有4h的缓 解期 。 三、诊断和鉴别诊断 （一） 、诊断： 根据偏头痛发作临床表现家族史& 神经系统检查 不典型者可用麦角胺&曲普坦类试 验治疗 脑部CTMRIMRA检查正常 排除颅内动脉瘤占位性病变&痛性 眼肌麻痹等可确诊 三、诊断和鉴别诊断 （二） 、鉴别诊断： 丛集性头痛： n 家族史罕见, 发病较偏头痛晚, 平均25岁, 男:女性45:1 n 在丛集发作(数周至数月)期内一次接一次成串发作 n 极剧烈单侧持续非搏动性头痛, 持续数min2h n 开始鼻旁烧灼感&眼球后压迫感, 伴同侧结膜充血 流 泪流涕& Horner征等, 可伴头痛侧眼睑下垂 n 饮酒&血管扩张药可诱发 n 几乎每日同一时间(常在晚上)发作, 从睡眠中痛醒 n 每年春秋季发作一两次, 发作间期数月或数年。 n吸氧(100%氧气810L/mim, 1015min) n 舒马普坦(sumatriptan)二氢麦角胺 (dihydroergotamine)可迅速缓解头痛 n泼尼松4060mg/d, p.o, 1w, 多可在2d内消退, 第2w逐渐 减量停药 n发作期预防复发 美西麦角(methysergide)28mg口服, 1次/d 钙离子拮抗剂(异博定缓释型) n 预防夜间发作 睡前用麦角胺直肠栓剂&二氢麦角胺皮下 注射 （二）、鉴别诊断： 痛性眼肌麻痹：（Tolosa-Hunt综合征） n 海绵窦特发性炎症伴头痛&眼肌麻痹 n 发生于任何年龄, 壮年多见 n 头痛发作常表现球后&眶周顽固性胀痛刺 痛&撕裂 痛, 伴恶心呕吐, 数d后出现痛侧动 眼滑车&外展神经麻痹, 表现上睑下垂眼球 运动障碍&光反射消失等 n 持续数d至数w缓解, 数月至数年后又可复发 n 皮质类固醇口服有效 （二）、鉴别诊断： 紧张型头痛 (Tension-type headache, TH)： n临床最常见的慢性头痛, 约占头痛病人的40% n几乎每日双枕部非搏动性头痛, 持续性钝痛 n 如带子紧束头部&头周缩箍感压迫感沉重感 n 不伴前驱症状-慢性每日头痛(daily chronic headache) n可伴头昏失眠焦虑&抑郁 n头痛部位压痛点颈肩背部肌肉僵硬感 n本病许多治疗药物与偏头痛相同 急性发作期-对乙酰氨基酚阿司匹林非甾体 抗炎药麦角胺&二氢麦角胺等 预防性治疗-阿米替林丙咪嗪&选择性5-羟 色胺再 摄取抑制剂(如舍曲林氟西汀)有效 心得安对某些病例有用 失眠者可用苯二氮卓类如地西泮1020mg/d 口服 （二）、鉴别诊断： 其它血管性头痛： n 如高血压&低血压未破裂颅内动脉瘤& 动静脉畸形慢性硬膜下血肿均可有偏 头痛样头痛, n部分病例有局限性神经体 征癫痫发作 &认知功能障碍 n 脑CTMRIDSA可显示病变 四、防治 （一） 、非药物治疗： 停服某些药物： 调整饮食： 锻炼耐力： 四、防治 （二）药