生化检查在肾病早起诊断中的作用课件

肾脏既是泌尿器官，又是内分泌器官， 对维持机体内环境的稳定和平衡起着极为重 要的作用。由于肾脏的代偿功能十分强大， 只有当75%以上的肾单位受损害时，传统的 生化检测指标（如尿素、肌酐）才能反映出 来，这对于肾病的早期防治极为不利。从上 个世纪80年代开始特别是进入90年代以来， 先后提出了许多新的肾损伤标记物，在传统 的肾功能检查和尿液分析之外，形成了一个 新领域。 前 言 早 期 肾 损 伤 标 记 物 肾小球损 伤标记物 肾小管损 伤标记物 肾小管上皮细胞的 各种酶(通称尿酶) 低分子量蛋白 尿微量白蛋白 尿微量转铁蛋白 血清后-微球蛋白 C 尿蛋白谱 N-乙酰-D-氨 基葡萄糖苷酶 (NAG) 等 2微球蛋白 1微球蛋白 视黄醇结合蛋白 l、尿微量白蛋白(MALB) 1982年 Viberti 等发现1型糖尿病时尿总蛋白 在参考范围内，而尿白蛋白排泄增加，由此提出 了“微量白蛋白尿”概念。并把它作为糖尿病早期 肾损害一个敏感指标。 这个指标80年代已被推 广应用，90年代的研究更有深入。现在认为微量 白蛋白尿是糖尿病的第一个临床信号，MALB测 定对糖尿病早期肾损害的监测价值已被公认。微 一、肾小球损伤标记物 肾小球损伤表现为滤过膜通透性增加和滤膜的 静电屏障受损 ，主要有以下几种标记物： 2、尿微量转铁蛋白(TRF) TRF也已成为肾小球损伤的重要标记物。有研 究认为TRF尿是糖尿病微血管并发症较好的预报指 标，可能比MALB能更早期地反映糖尿病肾小球损 伤。 量白蛋白尿的特征是白蛋白排泄30-300mg天,这 样的水平用常规试纸法是阴性结果。一旦尿中白蛋 白超过300mg天，肾病即可确定，而且是不可逆 的。 3、血清后-微球蛋白C(CYS-C) CYS-C属于低分子蛋白，能通过肾小球滤膜屏 障，其分子量又大于肌酐，更能反映滤膜屏障透过 性的早期变化，是比肌酐更灵敏的标记物。 4、尿蛋白谱 尿蛋白谱包括白蛋白、G、A、M 、2-巨球蛋白和 、轻链等，是一组具备不同分子 量的尿蛋白组分。用于检测肾小球滤膜屏障对不同分 子量蛋白的透过选择性，以评价肾小球的损伤程度， 肾小球轻度病变时尿中ALB增高；当肾小球进一步受 损时，尿G及A增高；肾小球严重病变时尿 中M增高。尿中ALB及G出现提示病变向慢 性过渡，尿中M出现对预测肾衰有重要价值。 二、肾小管损伤标记物 肾小管损伤标记物是近年来肾病实验诊断领 域的一个新的焦点。它可分为两类： 一类是肾小管上皮细胞的各种酶(通称尿酶) 80年代以来在临床上应用过的尿酶已有十多种， 仍见于文献报道的有N-乙酰-D-氨基葡萄糖苷酶 、-D-半乳糖苷酶，亮氨酸氨基肽酶等。 另一类是低分子量蛋白，此组蛋白指分子量 低于50万的蛋白，它能自由通过肾小球滤膜并且 有 95-99在近曲小管重吸收，因此在尿中排出 量都很小。当重吸收功能损伤时排出量增加，它 虽不是肾小管细胞的固有蛋白，但可以作为早期 肾损伤的标记物之一。 1、 N-乙酰-D-氨基葡萄糖苷酶（NAG） NAG最早应用于肾移植排斥反应的监测和药物 肾毒性的早期诊断，80年代后期在糖尿病肾病领域的 应用研究大量增加。并认为糖尿病肾病早期，尿中 NAG的升高比MALB的增加出现得更早。进一步的研 究认为糖尿病肾小管损伤可早于肾小球损伤及糖尿病 肾小管损伤并非继发于肾小球病变的结果。 国内的一个研究报告，对随机选取的206例糖尿 病人测定尿MALB正常的病人中有276NAG升高 ，提示这组病人以肾小管损伤为早期表现。由此形成 一个新的观点，即主张把MALB和NAG作为早期发现 和监控糖尿病肾病的常规指标。 （一）肾小管上皮细胞的各种酶(通称尿酶) 2、-D-半乳糖苷酶(GAL) 其临床意义与NAG相同，并且GALNAG比值在 肾小管损伤后的监测中有意义，如NAG开始下降 ，GAL仍较高，比值增高，表示肾损伤正在修复； 而NAG持续增高，比值降低，说明病变严重。 近年也有新的尿酶应用的文献报告。如肠型ALP， 果糖l，6-二磷酸酶，组织蛋白酶B等。 1、2微球蛋白(2mG) 2微球蛋白应用较早，尿液2mG升高是反应 近端小管受损的非常灵敏和特异的指标，近端肾 小管是2mG在体内代谢的唯一场所，故近端小管 受损时尿2mG浓度明显增加，说明肾小管重吸收 障碍，称为肾小管性蛋白尿，以区别于以白蛋白 为主的肾小球蛋白尿，其次还可区别上、下尿路 感染。但其缺点是2mG在酸性尿液(pH6)中很 不稳定，据报告在pH4的尿中4保存24小时后只 能保留857的活性。 （二）低分子量蛋白 2、1微球蛋白(1mG) 1mG稳定性比2mG好，在室温下保存4天仍 能保留864的活性，1mG的另一个优势是肾 小管对1mG重吸收障碍先于2mG，并且尿中排 出量(5-50mg天)大大高于2mG(01mg天)， 可减少测定误差，提高准确度，重复性好。因此目 前1mG逐渐取代2mG，成为低分子蛋白的首选 指标。 3、视黄醇结合蛋白(