糖尿病肾病患教课件

糖尿病肾病 怀柔区第一医院内分泌科 杨正强 什么是糖尿病肾肾病？ 糖尿病（DM）患者出现现持续续白蛋 白尿（200g/min 或300 mg/24h）；且伴有糖尿病视视网膜 病变变，临临床及实验实验 室检查检查 排除肾肾 脏脏或尿路其它疾病。 简简言之，糖尿病肾肾病就是高血糖引 起的糖尿病患者特有的肾脏肾脏 的损损 害。 糖尿病肾肾病的危害是什么？ 糖尿病肾肾病的危害就是终终 末期肾肾病，也就是我们们平 常所说说的肾肾衰！ 有多少患者会得糖尿病肾肾病 ？ 1型糖尿病患者DN患病率为为 3340 2型糖尿病患者DN患病率为为 20-25%左右。 此比例不是指肾肾衰！ 糖尿病肾肾病的分期 糖尿病肾肾病的分期 分为5期，1型DM肾损害 约每35年进展一期，而 2型DM进展更快。 1期 高功能/肾肥大期 2期 正常白蛋白尿期 3期 早期糖尿病肾病（10年） （微量蛋白尿期） 4期 蛋白尿、高血压临床糖尿尿病肾病期（ 15年） 5期 终末期肾衰-晚期糖尿病肾病 4-6年 1-3年 终末期肾病 可治疗 糖尿病肾肾病诊诊断的主要依据 u尿白蛋白排除率 u早期靠尿微量白蛋白 u金标标准是肾肾穿 u尿白蛋白排除率 u早期靠尿微量白蛋白 u金标标准是肾肾穿 尿白蛋白排出率分级： u正常(200g/min或 300mg/24h)，或ACR300mg/g 早期糖尿病肾肾病的诊诊断 (ADA, 2005) 同时排除肾脏或尿路其它疾病 有无糖尿病视网膜病变？ 糖尿病（DM）+ 持续微量白蛋白尿 DM+ 蛋白尿 DN ！ 早期糖尿病肾肾病的诊诊断 (ADA, 2005) 同时排除肾脏或尿路其它疾病 有无糖尿病视网膜病变？ 糖尿病（DM）+ 持续微量白蛋白尿 DM+ 蛋白尿 DN ！ 糖尿病肾肾病的诊诊断 （diabetic nephropathy，DN） 糖尿病肾肾病 (DN） 诊诊断依据： 糖尿病（DM）患者出现现持续续白蛋白尿（ 200g/min 或300 mg/24h） 且伴有糖尿病视视网膜病变变 临临床及实验实验 室检查检查 排除肾脏肾脏 或尿路其它疾病 DM+ 蛋白尿 DN ！ 控制高血糖 治疗高血压 控制高血脂 饮食疗法 减少蛋白尿 肾脏替代治疗 DN的防治措施 控制高血糖 空腹血糖应6.1mmol/L（110mg/dl） 餐后血糖应8.0mmol/L（144mg/dl） 糖化血红蛋白应6.2% 从糖尿病发生起即应认真控制血糖靶 目标值如下： 控制高血压 1型糖尿病患者的高血压多系潜在的糖尿病肾病所 致，通常在出现微量白蛋白尿后开始逐渐升高； 2 2型糖尿病中约型糖尿病中约1/31/3患者在糖尿病诊断之时已有高患者在糖尿病诊断之时已有高 血压，可能与糖尿病肾病、原发性高血压、或其他血压，可能与糖尿病肾病、原发性高血压、或其他 继发性因素如肾血管疾患等有关继发性因素如肾血管疾患等有关 问 题 糖尿病肾病患者血压控制在 1.控制在120/80mmHg 2.控制在130/80mmHg 3.控制在140/90mmHg 4.控制在125/75mmHg 1型糖尿病 收缩压140mmHg，肾功能下降速度为每年 6% 收缩压140mmHg，肾功能下降速度为每年 1% 2型糖尿病 收缩压140mmHg，肾功能下降速度为每年 13.5% 收缩压140mmHg，肾功能下降速度为每年 1% 从高血压出现即应认真进行降压治疗 靶目标值如下： 无肾损害时 控制达130/80 mmHg 有肾损害时 控制达125/75 mmHg 2008ADA指南糖尿病肾病治疗建议 除妊娠期间，ACEI或ARBs应该用于治疗微量和大量白蛋 白 尽管尚无ACEI和ARBs二者直接合理的比较，已经有临床 试验支持下属观点： 对于T1DM伴有高血压和任何程度白蛋白尿患者，ACEI显 示能够延缓肾病的进展。 对于T2DM伴有高血压、微量白蛋白尿的患者， ACEI和 ARBs均显示能够延缓向大量白蛋白进展。 对于T2DM伴有高血压、大量白蛋白尿和肾功能不全（血 肌酐1.5mg/dl）的患者， ARBs显示能够延缓肾病的进 展。 如果ACEI和ARBs有任何一种不能耐受，则应该用另一种 替代 控制高血脂也是防治DN的重要措施 靶目标值如下： TC HDL-C TG LDL-C 理想 1.1 4.5 * 单位：mmol/L 控制高血脂 高脂血治疗措施 治疗高脂血症需药疗配合食疗 高胆固醇血症为主者 选用羟甲基戊二酰辅酶A还原酶抑制剂 高甘油三脂血症为主者 选用纤维酸衍生物 饮食治疗 糖尿病肾病患者应进低蛋白饮食 低蛋白饮食实施方案： 肾功能正常 0.81.0g/kg/d CCr25ml/min 0.6g/kg/d CCr25ml/min 0.3g/kg/d + 开同 热量均需达3035 kcal/kg/d CCr的正常值：80120mLmin 食物中蛋白含量 常见蛋白质的含量(每100克食物)如下 ： 大米7克、面粉9克、黄豆36克、绿豆 24克、豆腐7.4克、白菜2克、茄子2.3 克、苹果0.4克、花生27克、猪肉9.5克 、牛肉20克、人乳1.5克、牛乳3.3克、 鸡蛋15克、鲤鱼17克、对虾21克。 CCr的正常值：80120mLmin 减少尿蛋白 减少蛋白尿越快越好，用药开始即 出现效果者，以后延缓GFR下降的效 果也好 ACEI/ARB，控制蛋白摄入 替代治疗开始要早，指征如 下： SCr530mol/L(6mg/dl) CCr1520 ml/min 替代治疗效果较非糖尿病肾 病差 肾脏替代治疗 英国前瞻性糖尿病研究(UKPDS)显示 强化控制血糖可以达到的效果 微白蛋白尿发生率下降微白蛋白尿发生率下降33%33% 临床蛋白尿发生率下降临床蛋白尿发生率下降56%56% 微血管并发症下降微血管并发症下降35%35% 糖尿病控制与并发症的研究 (DCCT) 研究血糖控制对1型糖尿病并发症发生和发展的影响 病人被随机分配至传统治疗组或使用胰岛素 (多次注射、滴注泵）并进行血糖监测的强化 治疗组 1441例1型糖尿病人,平均随访6.5年 目的 设计 病人 DCCT: 强化血糖控制 降低了糖尿病并发症的发生和进展 并发症 危险性下降(%) 可信区间(95%) 视网膜病变出现 76 62-85 (一级预防) 视网膜病变进展 54 39-66 (二级预防) 尿白蛋白排泄 (mg/24hr) 40 39 21-52 300 54 19-74 5年中临床肾病* 60 38-74 * 除外了开始时就患有临床期肾病的病人,N1441 Hoodwert BJ et al , Cleve Glin J Med, 1994; 61:34-37Hoodwert BJ et al , Cleve Glin J Med, 1994; 61:34-37 UKPDS 严格控制高血糖能使微量白蛋白尿发生 率降低33%，降低2型糖尿病患者DN的发生 DCCT 强化胰岛素治疗在初级预防中可使微量白 蛋白尿发生率降低34%，但仍有16%的病人发生 微量白蛋白尿，这些病人血糖控制仍不理想（ 15030mg/dl），未达到126mg/dl，也与遗传 因素有关 对象：糖尿病早期肾病患者66例，男32例，女34例 年龄3175岁，平均（54.68.9）岁 糖尿病病史6个月12年，平均5.9年 诊断标准：（1）糖尿病诊断符合1999年WHO标准； （2）早期糖尿病肾病诊断符合1997年WHO诊断分类标准； 早期糖尿病肾病属微量白蛋白尿期 尿白蛋白20 200ug/min Cr132.6umol/L BUN7.1mmol/L （3）排除高血压、肝胆疾病、泌尿系感染、糖尿病酮症酸 中毒、心力衰竭、肾小球肾炎、发热等引起蛋白尿的其他原因 胰岛素强化治疗对早期糖尿病肾病的影响 吴大方，闫自强，李洁等，实用医学杂志，2006 方法：A组 胰岛素强化治疗组（31例） B组 口服药物治疗组（35例） 留过夜8h尿液检测尿白蛋白排泄率（UAER）及2-MG排泄率 每日测4 7次血糖，FBG控制在4.4 7.0mmol/L，PBG控制 在4.4 8.8mmol/L 血糖稳定3个月后，再次留过夜8h尿液测定UAER、2-MG排泄 率 组别例数FBGPBG尿2-MG（ ug/L) UAER(ug/min) 治疗前 A组319.122.3712.653.61229.772.655.333.1 B组358.872.4313.063.87237.684.461.536.3 治疗后 A组315.430.61*6.630.68*119.243.1*27.617.7* B组356.390.64*#7.740.71*# 189.746.3*# 41.519.2*# 注：与治疗前相应组比较，* P0.05;治疗后与A组相比较，# P0.05 结果 ： 糖尿病肾病早期胰岛素强化治 疗使血糖得到有效平稳的控制，可 以减少尿蛋白漏出，延缓早期糖尿 病肾病的发展 胰岛素强化治疗对中期糖尿病肾病尿蛋白的影响 对象：98例2型糖尿病患者，男43例，女55例 年龄（585.5）岁，病程（11.62.75）年 诊断标准：符合糖尿病肾病的分级标准 UAER:200400 ug/min 排除糖尿病酮症酸中毒、心力衰竭、泌尿系 感染、肾炎、前 列腺炎以及应用肾毒性药物等影响蛋白尿的因素 两组治疗前年龄、病程、血糖水平、血压、血脂无显著性差异，具有可 比性。合并高血压、高血脂患者均采用同类降压、降脂药物 任风东，范小芳，任国光等，中国热带医学，2007 方法：A组 胰岛素治疗组（32例） B组 口服药物治疗组 （32例） 治疗前4周检测24小时尿微量白蛋白排泄率（UAER）、肌酐（Cr）的变 化 每日监测3餐前及餐后2h血糖，血糖控制在餐前5 7mmol/L，餐 后2h小于8.0mmol/L 治疗后4周检测UAER，Cr 结果： 组别组别例数例数UAER(UAER(ug/min)ug/min)C Cr(umol/L)r(umol/L) 治疗前治疗前 A A组组2020323.24323.2440.4740.4790.4016.9390.4016.93 B B组组 3232 301.35301.3551.8551.8589.6610.9789.6610.97 治疗后治疗后 A A组组2020213.1555.82 213.1555.82 *83.4513.66 83.4513.66 * B B组组 3232289.8068.32289.8068.3286.8110.6086.8110.60 注：与治疗前相应组比较，* P0.05; 降糖药物对减少中期糖尿病肾病患 者尿微量白蛋白无效果，胰岛素强化治 疗能减少中期患者尿微量白蛋白。 胰岛素治疗对糖尿病肾病预防作用的相关机制： 减轻组织非酶性糖化、