耳鼻咽喉讲课（第三周变应性鼻炎鼻息肉等）课件

变应性鼻炎 （Allergic Rhinitis, AR） 复旦大学附属眼耳鼻喉科医院 丁国强 定义及分类 （Definition and Classification) 定义：AR是发生在鼻黏膜的变态反应性疾病 ，在普通人群的患病率为10%25%，以鼻痒 、喷嚏、鼻分泌亢进、鼻黏膜肿胀为其主要特 点。 传统分类方法： 常年性 Perennial AR 季节性 Seasonal AR：花粉症 最新分类方法(ARIA 指南)： 间歇性和持续性：根据发病时间 间歇性：4天/周，或连续4周 持续性： 4天/周，和 连续4周 轻度和中/重度：根据对生活质量的影响 轻度：无睡眠障碍；无日常活动、休闲和（或 ）运动受影响；无学习或工作受影响；有症状 但并不令人困扰 中-重度：睡眠障碍；日常生活、休闲和（或） 运动受影响；学习或工作受影响；症状令人困 扰 包括轻度间歇性、轻度持续性、中重度间歇性和中 重度持续性四类 发病机制及病理（ Pathogenesis and Pathology） 由IgE介导的I型变态反应 变应原： 吸入性尘螨、屋尘、花粉、真 菌、动物皮屑等； 食入性牛奶、鸡蛋、鱼虾、肉 类、蔬菜、水果。 吸入性变应原 临床表现 （Symptoms and Sign） 鼻痒：可合并眼痒 喷嚏：阵发性连续发作 鼻涕：大量清水样 鼻塞 嗅觉减退 体格检查 （Physical Examination） 鼻镜检查：鼻黏膜苍白、充血或浅蓝色 ，下鼻甲尤甚，鼻道清水样涕 发作期鼻分泌物涂片检查可见较多嗜酸 性粒细胞 外周血嗜酸性粒细胞增多 变应原检查： 皮肤点刺实验 （Skin Prick Test, SPT） 常用的诊断方法，以适宜浓度和低微剂量 的各种常见变应原浸液作皮肤激发实验， 如病人在激发部位出现风团和红晕，视为 阳性，根据风团大小判定阳性程度（+、 +、+、+等） IgE测定：患者血清和鼻分泌物特异性IgE 增高 鼻黏膜激发实验：现很少使用 并发症 （Complications） 变应性鼻窦炎：鼻窦黏膜明显水肿，窦口引 流不畅，可有头部不适或头痛。如继发感染 可有脓涕。 支气管哮喘：可同时发病。研究证实，二者 是“一个气道，一种疾病”。 分泌性中耳炎：耳闷、耳鸣、听力下降等。 过敏性咽喉炎：咽喉痒、咳嗽或有轻度声嘶 等。 诊断 （Diagnosis） 病史：过敏原接触史、过敏史、家族史 ，典型的过敏症状等 体征 过敏原检测：SPT、特异性IgE检测 鉴别诊断 （Differential Diagnosis） 血管运动性鼻炎： 与自主神经系统功能失调有关 环境温度变化、情绪波动、精神紧 张、疲劳、内分泌失调可诱发本病 过敏原测试阴性、特异性IgE阴性， 嗜酸性粒细胞正常、无家族史 嗜酸性粒细胞增多性非变应性鼻炎： 症状与变应性鼻炎相似 过敏原测试阴性、特异性IgE阴性，嗜酸性粒细胞 增多、无家族史 急性鼻炎： 早期有喷嚏、清涕，但病程短，一般7-10天 常有四肢疼痛、周身不适、发热等症状 鼻分泌物可见大量中性粒细胞 治疗 （Treatment） 根据分类和程度，采用阶梯治疗方法 治疗原则： 避免过敏原 药物治疗：对症治疗 免疫治疗：对因治疗 手术 1、避免过敏原 已明确的过敏原，应尽量避免与之接触 花粉症患者在花粉播散季节尽量减少外 出 对真菌、室尘过敏者应保持室内通风、 干爽等 对动物皮屑、羽毛过敏者应避免接触动 物、禽鸟等 2、药物治疗： 抗组胺药： 能与炎性介质组胺竞争H1受体而阻断组胺的 生物效应，部分药物还有抗炎作用 第一代抗组胺药（扑尔敏、赛庚啶等）中枢 抑制作用明显，引起嗜睡，从事驾驶、机械 操作、精密设备使用等人员不宜服用 第二代抗组胺药（西替利嗪、氯雷他定等） 无嗜睡作用，但此类药物中特非那丁和阿司 咪唑偶可引起心脏毒副作用，不可过量使用 2、药物治疗： 糖皮质激素： 鼻用激素：最常使用（内舒拿、布地 奈德、辅舒良等），特点是对鼻黏膜 局部作用强，全身生物利用度低，全 身毒副作用小 口服激素：很少使用，仅用于重症病 人，疗程一般不超过2周。 2、药物治疗： 减充血剂：多采用鼻内局部应用治疗鼻 塞。常用1%麻黄素或羟甲唑啉等，一般 不可超过7天。 抗胆碱药：抑制腺体分泌，0.03%溴化 异丙托品鼻喷剂可明显减少鼻水样分泌 物。 肥大细胞稳定剂：色甘酸钠稳定肥大细 胞，防止脱颗粒释放介质。 3、特异性免疫治疗 （Specific Immunotherapy） 机理：抑制Th细胞向Th2细胞转化，从而减少 Th2型细胞因子的产生 分剂量累加阶段和维持阶段：用皮试阳性的标 准化变应原疫苗从极低浓度开始皮下注射，每 周2-3次，逐渐增加剂量和浓度，数周或数月后 至一定浓度改为维持量。 总疗程不少于2年 用药方式分：皮下注射和舌下含服两种 目前临床上仅有尘螨疫苗应用 4、其它 中医药：辛芩颗粒等 激光 手术 鼻息肉 （Nasal Polyps，NP） 定义：是中鼻道、鼻窦黏膜由于水肿而 突出的炎性组织，是多种机制导致的慢 性炎性过程的终末产物。 持续性鼻塞是其主要临床特征 具有明显的复发倾向 发病率占总人口的1%4%，男性多于女 性 病因 （Etiology） 纤毛形态结构和功能障碍：囊性纤维化、纤毛 不动综合征、Kartagener综合征等 微环境变化影响：窦口鼻道复合体（ Ostiomeatal Complex, OMC）区域狭窄或黏 膜肿胀 嗜酸性粒细胞的作用：嗜酸性粒细胞是许多促 炎性因子的重要来源，且含有大量损伤组织的 毒性蛋白 细胞因子的作用：上皮增生，血管生成，成纤 维细胞增生 病理 （Pathology） 由鼻黏膜高度水肿形成，表面为假复层 柱状纤毛上皮，伴鳞状上皮化生 基底膜广泛增厚，形成不规则透明膜层 上皮下为疏松结缔组织，伴腺体增生 组织中有较多浆细胞、嗜酸性粒细胞、 淋巴细胞和肥大细胞 症状 （Symptoms ） 鼻塞：双侧多见，常为持续性鼻塞并渐进性加 重。讲话呈闭塞性鼻音，打鼾等 流涕：黏性或脓性涕，可伴喷嚏 嗅觉障碍：常伴嗅觉减退或丧失，多为息肉阻 塞鼻道所致 耳部症状：阻塞咽鼓管口时，可引起耳鸣或听 力减退 其它：继发鼻窦炎 体格检查 （Physical Examination） 鼻镜检查可见鼻腔内一个或多个表面光 滑、灰白色或淡红色荔枝肉状半透明肿 物，带蒂或广基，触之柔软，不痛，不 易出血 中鼻道息肉向后生长可形成后鼻孔息肉 巨大息肉者可致鼻背变宽，形成“蛙鼻” 并发症 （Complications） 支气管哮喘：鼻息肉病人中约20%30%合 并有哮喘，此类病人再有阿司匹林耐受不 良，则为阿司匹林耐受不良三联征或Widal 三联征 鼻窦炎：鼻息肉阻塞鼻窦窦口，易发鼻窦 炎。窦黏膜水肿，继发感染，可有化脓性 炎症 分泌性中耳炎：咽鼓管口受到压迫或炎性 刺激，导致咽鼓管功能障碍 诊断 （Diagnosis） 依据病史、症状与体征，并结合影像学 检查较易诊断 影像学检查首选鼻窦CT（水平位加冠状 位） 鉴别诊断 （Differential Diagnosis） 上颌窦后鼻孔息肉：原发于上颌窦，以细长径 蒂经自然口向后滑向后鼻孔，突入鼻咽部。 鼻腔内翻性乳头状瘤：表面粗糙不平，色灰白 或淡红。多发于一侧鼻腔，手术时易出血，并 可恶变。 鼻咽纤维血管瘤：原发于鼻咽部，基底广，偏 于一侧，不能移动。色红，触之较硬，易出血 ，有鼻塞、鼻出血史，多见于男性青少年。 鼻腔恶性肿瘤：凡单侧进行性鼻塞，反复少量 鼻出血或有血性脓涕且臭，外鼻变形、面部麻 木、剧烈头痛、一侧鼻腔内有新生物等症状时 ，必须活检，明确诊断。 鼻腔鼻窦胚胎性横纹肌肉瘤CT 鼻内脑膜-脑膨出：见于新生儿或幼儿。 肿块位于鼻腔顶部、嗅裂。表面光滑， 柔软有弹性，为单一肿物。颅骨CT有助 诊断，不可贸然活检，易产生脑脊液鼻 漏和颅内感染。 治疗 （Treatment） 治疗原则：药物治疗与手术切除相结合的综合治疗 药物治疗：主要是激素治疗 局部糖皮质激素：适用于初发较小息肉、鼻息肉 围手术期、或伴有明显变态反应因素者。应用鼻 喷糖皮质激素，每日1次，严重者每日2次，连续 应用23月。 口服糖皮质激素：伴有变态反应因素、阿司匹林 耐受不良或哮喘的鼻息肉患者，可于围手术期口 服泼尼松0.51mg/kg.d，晨起顿服，共1014天 ，其后每周减量10mg，至510mg维持23月。 手术治疗： 多数鼻息肉，特别是多发和复发性息肉者，须 行鼻内镜手术治疗。 手术治愈率可达85%90%。 手术是针对症状的治疗，术后定期鼻内镜随访 和综合治疗是鼻息肉治疗成功的关键。 鼻窦炎 （Rhinosinusitis） 是鼻窦黏膜的炎症性疾病，多于鼻炎同时存在 ，也称为鼻-鼻窦炎。 发病率为8%15%，是鼻科临床上最常见疾病 之一。 分类： 按发生位置分：单鼻窦炎、多鼻窦炎、全鼻 窦炎 按发病时间分：急性鼻窦炎（8周以内）、急 性复发性鼻窦炎（8周以内，每年3次以上急 性发作）、慢性鼻窦炎（成人8周以上，儿童 12周以上） 本病与鼻窦的解剖特点有关： 窦口小，鼻道狭窄而曲折，易于阻塞，引 起鼻窦通气引流障碍。 鼻窦黏膜与鼻腔黏膜相连续，鼻腔黏膜炎 症常累及鼻窦黏膜。 各窦口彼此毗邻，一窦发病可累及它窦， 如前组鼻窦炎、后组鼻窦炎。 各鼻窦自身解剖学特点：窦口位置有关。 急性鼻窦炎 （Acute Sinusitis） 多继发于急性鼻炎 其病理改变主要是鼻窦黏膜的急性卡他 性炎症或化脓性炎症 严重者可累及骨质和周围组织及邻近器 官，引起严重并发症 病因（Etiology） 全身因素：过度疲劳、受寒受湿、营养不良、维生素 缺乏等引起全身抵抗力降低。 局部因素： 鼻腔疾病：急慢性鼻炎、鼻中隔偏曲、中鼻甲肥大 、变应性鼻炎、鼻息肉、鼻腔异物等。 邻近器官的感染病灶：扁桃体炎、腺样体炎等同时 伴发鼻咽和鼻腔炎症，进而引起鼻窦炎。 创伤性：鼻窦外伤或异物，跳水不当或游泳后用力 擤鼻。 医源性：鼻腔填塞物留置时间过久。 气压损伤：高空飞行迅速下降至鼻窦负压。 致病菌 （Pathogenic Bacteria） 多为化脓性球菌，如肺炎链球菌、溶血 型链球菌、葡萄球菌和卡他球菌 其次为杆菌，如流感杆菌、变形杆菌和 大肠杆菌等 此外，厌氧菌也较常见 症状 （Symptoms ） 全身症状： 因常继发上呼吸道感染或急性鼻炎， 原有症状加重，出现畏寒、发热、食 欲减退、便秘、周身不适等。 儿童可出现呕吐、腹泻、咳嗽等消化 道或呼吸道症状。 局部症状： 鼻塞：多为持续性 脓涕：大量脓涕或黏脓涕，难以擤尽。厌氧菌 或大肠杆菌感染者脓涕恶臭。脓涕倒流至咽喉 部可引起咽痒、恶心、咳嗽、咳痰等。 头痛或局部疼痛：为本病最常见症状。一般前 组鼻窦炎头痛多在额部和颌面部，后组鼻窦炎 头痛多在颅底或枕部。 嗅觉改变：因鼻塞出现传导性嗅觉减退。 体格检查 （Physical Examination） 鼻镜检查：鼻腔黏膜充血肿胀，以中鼻 甲和中鼻道明显。鼻腔内大量白色或黄 色脓性分泌物，前组鼻窦炎位于中鼻道 ，后组鼻窦炎位于嗅裂处，或积蓄于鼻 腔后段或流入鼻咽部。 局部有压痛或叩痛，受累鼻窦窦壁处明 显。 正常鼻内窥镜检查图象 上颌窦炎-中鼻道积脓 蝶窦炎蝶筛隐窝积脓 诊断 （Diagnosis） 病史结合典型症状 鼻镜检查 影像学检查： X线：现很少使用。窦内积脓可见液平面 CT：是诊断鼻窦炎最直接和准确的方法 MRI：较少采用 治疗 （Treatment） 治疗原则：解除病因，解除鼻腔鼻窦引流和通气障 碍，控制感染和预防并发症。 全身治疗： 治疗同上呼吸道感染和急性鼻炎，注意休息 足量抗生素，控制感染，防止并发症或转为慢性 特应性体质如过敏者，给予全身抗变态反应药物 对邻近感染病变如牙源性上颌窦炎等应针对性治 疗 局部治疗：鼻用减充血剂（一般不超过7天） 和糖皮质激素 物理治疗：局部热敷、红外线照射等 鼻腔冲洗：鼻腔冲洗器 上颌窦穿刺冲洗：治疗上颌窦炎。应在全身症 状消退和局部炎症基本控制后进行。每周一次 ，直至无脓液冲洗出为止。冲洗后可向窦内注 入抗生素、甲硝唑溶液等。 慢性鼻窦炎 （Chronic Sinusitis） 多因急性鼻窦炎反复发作未彻底治愈迁 延所致，可单侧发病或单窦发病，双侧 或多窦发病更为常见。 病因（Etiology） 病因及致病菌与急性化脓性鼻窦炎者相 似 特应性体质与本病关系密切，如变应性 鼻炎或哮喘等 症状 （Symptoms ） 全身症状：轻重不等，时有时无。可表现为精神 不振、易倦、头痛头昏、记忆力减退、注意力不 集中等。 局部症状： 流脓涕：主要症状之一，脓性或黏脓性 鼻塞：另一主要症状 头痛：常为钝痛和闷痛，不如急性者严重 嗅觉减退或消失 视功能障碍：为眶并发症之一 体格检查 （Physical Examination） 鼻镜检查：鼻黏膜慢性充血肿胀或肥厚 。前组鼻窦炎脓液位于中鼻道，后组者 位于嗅裂，或蓄积于鼻腔后段或流入鼻 咽部。 诊断 （Diagnosis） 病史结合症状 鼻镜检查（包括前鼻镜和鼻内镜） 影像学检查：CT扫描可显示鼻窦大小、形 态及窦内黏膜不同程度增厚、窦腔密度增 高、液平面或息肉影等。常用水平位加冠 状位。 分型：慢性鼻-鼻窦炎不伴鼻息肉、慢性鼻 -鼻窦炎伴鼻息肉（参考EPOS和CPOS分 类方法） 治疗 （Treatment） 治疗原则：慢性鼻-鼻窦炎不伴鼻息肉者首选 药物治疗，无改善者考虑手术治疗；伴有鼻息 肉或鼻腔解剖结构异常者首选手术治疗；围手 术期仍需药物治疗。 局部治疗：鼻用减充血剂和糖皮质激素 鼻腔冲洗：生理盐水每日冲洗1-2次 上颌窦穿刺冲洗：每周1次，必要时可留置硅 胶管于鼻窦内 鼻腔负压置换法：用于不伴鼻息肉者 鼻腔手术：鼻中隔偏曲、泡性中鼻甲、中鼻道 息肉、中鼻甲息变等鼻腔结构异常，必须手术 矫正或切除 鼻窦手术：鼻内镜手术目前已普及，亦称功能 性鼻内镜鼻窦手术（Functional Endoscopic Sinus Surgery, FESS）。手术关键是解除鼻 腔和窦口的引流和通气障碍，尽可能地保留鼻 腔和鼻窦的基本结构。目的是保持和恢复鼻腔 和鼻窦的生理功能。 FESS手术示意图 鼻源性并发症 一、眶内并发症： 眶内炎性水肿：又称眶骨膜炎，是最轻和最早 发生的眶内并发症。主要症状是眼睑水肿和轻 压痛。 眶骨膜下脓肿：前组鼻窦炎引起者可表现为眼 睑充血、肿胀和压痛；后组鼻窦炎引起者以深 部眶组织炎症症状为主，如视力减退、眼球突 出和眼球运动障碍。如波及视神经和眶上裂， 可引起眶尖综合征，即眶周皮肤感觉障碍、上 睑下垂、眼球固定、复视甚至失明等症状。 眶内蜂窝织炎和眶内脓肿：最严重的眶 并发症。表现为眼球明显突出、运动受 限、视力锐减、球结膜水肿和眶深部剧 痛。 球后视神经炎：蝶窦和后组筛窦炎易引 起。表现为视力下降，甚至失明。 眶内并发症的治疗： 原则：早期积