胎儿窘迫_4课件

胎儿窘迫 Fetal distress 胎儿窘迫 一.什么是胎儿窘迫？ 缺氧 酸中毒 FHR的异常变化（缺氧，发烧，宫内 感染，硬膜外麻醉） 羊水的胎粪污染（FHR正常时，于酸 中毒无关） 低Apgar评分/新生儿窒息 严重的并发症和后遗症 定义 (definition) 胎儿在子宫内因缺氧和酸中毒危及其健康和 生命的综合症状。 发生率： 2.7%38.5% 胎儿窘迫 二.胎儿窘迫的特点： 1.围产儿死亡的首位原因 2.发生率上升趋势？ 诊断的扩大化 2.9%(1977-1978) 21.88%(1993-1995) 3.诊断标准的混乱 4.Brain Sparing Effect：全身血流的再分配 肾脏最敏感 围生儿死亡的首要原因。 儿童智力低下的主要原因。 l 先天性疾病遗传咨询中60%为智力低下； l 智力低下中90%为产前、产时或产后缺氧，10% 为遗传因素； l 重度窒息中，4.1%有智力低下； l 新生儿窒息20分钟后好转者，36.4%智力低下。 n孕足月时流经胎盘的血流量500700ml/min ，氧分压95mmHg n流到绒毛间隙的血流量400500ml/min，氧 分压40mmHg n绒毛内胎儿毛细血管血流量300400ml/min ，氧分压20mmHg 胎儿获得充分气体交换的五个重要环节： 1.母体血液中氧含量充足， 2.子宫胎盘血循环通畅， 3.绒毛间隙气血交换正常， 4.脐带血循环通畅， 5.胎儿心肺功能和血红蛋白正常。 病因（病因（EtiologyEtiology） 1 1、母体血液含氧量不足、母体血液含氧量不足( (供氧供氧 ) ) 2 2、母胎间血氧运输及交换障碍、母胎间血氧运输及交换障碍( (转运氧转运氧 ) ) 3 3、胎儿自身因素、胎儿自身因素( (运送及利用氧运送及利用氧 ) ) 1、母体血液含氧量不足 母体低氧血症：心肺功能不全、休克、发热、 麻醉或镇静药过量等 子宫胎盘供血不足：急性失血、重度贫血、 胎盘血管病变、宫缩过强、 产程延长、精神过度紧张、 仰卧位低血压等。 2、母胎间血氧运输及交换障碍 胎盘功能不全：妊娠期高血压疾病、高血压、 过期妊娠、慢性肾炎、糖尿病 前置胎盘、胎盘早剥 胎盘形态异常等 脐带异常：脱垂、打结、扭转、缠绕、 过短（长）、脐带帆状附着 3、胎儿自身因素 胎儿严重心血管和肺部疾病、畸形、溶血症、 颅脑损伤、宫内感染等 病理生理病理生理（PathophysiologyPathophysiology) ) 代偿期失代偿期 血血OO 2 2 ，COCO 2 2 呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒 交感交感N N兴奋兴奋 迷走迷走N N兴奋兴奋 混合性酸中毒混合性酸中毒 无氧糖酵解无氧糖酵解 代谢性酸中毒代谢性酸中毒 血血CaCa2+ 2+ K K + + 羊水粪染羊水粪染 新生儿吸入性肺炎新生儿吸入性肺炎 新生儿新生儿 缺血缺缺血缺 氧性脑氧性脑 病病 胎儿生胎儿生 长受限长受限 出血倾出血倾 向向 新生儿新生儿 黄疸黄疸 BPBP、心率、心率 心率心率 分类 (classification) 急性胎儿窘迫：多发生于分娩期 慢性胎儿窘迫：多发生于妊娠晚期，可延续 至分娩期并加重 临床表现临床表现 （一）急性胎儿窘迫（一）急性胎儿窘迫 主要发生在分娩期主要发生在分娩期 病因：脐带因素、胎盘早剥、病因：脐带因素、胎盘早剥、 宫缩过强、产程延长、宫缩过强、产程延长、 产妇休克、低血压产妇休克、低血压 1 1、胎心率异常、胎心率异常: : 初期初期160-180bpm,160-180bpm,危险危险100-120bpm 100-120bpm 度：浅绿色度：浅绿色( (慢性慢性) ) 2 2、羊水胎粪污染、羊水胎粪污染 度：黄绿色度：黄绿色( (急性急性) ) 度：棕黄色度：棕黄色( (严重严重) ) 注意后羊水情况！注意后羊水情况！ 3 3、胎动异常：、胎动异常： 频繁频繁 减弱减弱 消失消失 12h 12h 胎动计数胎动计数1010次次 4 4、酸中毒：、酸中毒： PHPH7.207.20， POPO 2 2 10mmHg10mmHg PCO PCO 2 2 60mmHg60mmHg 5 5、胎心监护、胎心监护 多发晚期减速晚期减速 重度变异减速重度变异减速 变异变异5bpm5bpm （二）慢性胎儿窘迫表现（二）慢性胎儿窘迫表现 主要发生在妊娠晚期至临产。主要发生在妊娠晚期至临产。 病因：妊娠期高血压疾病、慢性肾炎、糖尿病、病因：妊娠期高血压疾病、慢性肾炎、糖尿病、 过期妊娠、严重贫血等。过期妊娠、严重贫血等。 1 1、胎动减少或消失：、胎动减少或消失：1010次次/12/12小时小时 2 2、胎儿生物物理评分低：、胎儿生物物理评分低：B B超监测胎动、呼吸、超监测胎动、呼吸、 肌张力、羊水量、肌张力、羊水量、NSTNST；6 6分提示胎儿窘迫分提示胎儿窘迫 3 3、胎盘功能低下：尿、胎盘功能低下：尿E E 3 3 10mg/24h10mg/24h，E/CE/C1010， SPSP 1 1 100mg/L100mg/L，胎盘生乳素，胎盘生乳素4mg/L4mg/L 4 4、羊水胎粪污染：羊膜镜、人工破膜羊水胎粪污染：羊膜镜、人工破膜 5、胎儿电子监护异常 持续心动过速或心动过缓 NST：无反应型，（20分钟）胎心率加速15bpm 持续时间15秒、 基线变异5bpm OCT：频繁重度变异减速、晚期减速 诊断： 目前国内尚无统一的诊断标准。 监测手段的利用很不平衡， 各种现有的监测手段均存在假阴性和假阳性 ， 医务人员在判断结果时存在很大的个体差异 。 诊断应根据监测方法的结果综合临床全面分 析。 胎动减少或消失： 1.胎儿电子监护异常：下列情况应考虑胎儿有缺氧可 能： 1) 胎心率160bpm甚至180bpm持续10分钟，注意除 外感染、药物及心脏缺陷。 2）胎心率120bpm持续10分钟，也 应注意药物及心脏缺陷。 3）NST无反应型，发生率高达 1520%，故需在24小时重复，如两 次无反应型，应进一步做OCT或生 物物理评分(BPP），OCT（+）或 BPP 3分示胎儿窘迫。 OCT（+）阳性：阳性：晚期减速连续出现（一般为3次以上 ）或多发重度变异减速 4）反复出现的各种减速伴变异降低或缺失。 G1P040W 门诊胎监心动过缓，立即入院 。马上入手术室，再听胎心，消失，B超 死胎，产后发现脐带绕颈3圈。 六、处理六、处理（management)management) l l 尽早纠正缺氧状态尽早纠正缺氧状态 l l 积极寻找和去除病因积极寻找和去除病因 （一）急性胎儿窘迫 l 一般处理：左侧卧位 吸氧（面罩，10L/min，30min/次， 间隔5min） 纠正水电解质酸碱平衡紊乱 l 病因治疗：抑制宫缩、羊膜腔灌注 l 尽快终止妊娠 （1）宫口未开全：剖宫产 （2）宫口开全（先露s+3cm）：阴道助娩 （二）慢性胎儿窘迫（二）慢性胎儿窘迫 原则：原则： 病因病因 孕周孕周 决定处理决定处理 胎儿成熟度胎儿成熟度 窘迫严重程度窘迫严重程度 一般处理：左侧卧位、吸氧一般处理：左侧卧位、吸氧 治疗妊娠合并症和并发症治疗妊娠合并症和并发症 期待疗法：保守治疗、促胎儿成熟期待疗法：保守治疗、促胎儿成熟 终止妊娠终止妊娠 剖宫产适应证剖宫产适应证 急性胎儿窘迫：急性胎儿窘迫：宫口没开全或宫口开全先露宫口没开全或宫口开全先露 s+3s+3以上者以上者 l l 胎心率加速胎心率加速120bpm120bpm或或180bpm180bpm，伴羊水胎粪伴羊水胎粪 污染污染度度 l l 羊水胎粪污染羊水胎粪污染度，伴羊水过少度，伴羊水过少 l l 胎儿头皮血胎儿头皮血pHpH7.207.20 l l 胎儿电子监护：胎儿电子监护：CSTCST或或OCTOCT出现频繁晚期减速和出现频繁晚期减速和 重度变异减速，基线变异减少或消失重度变异减速，基线变异减少或消失 慢性胎儿窘迫：慢性胎儿窘迫：胎儿接近或已成熟，胎儿接近或已成熟， l l CST CST或或OCTOCT出现频繁晚期减速和重度变异减速，出现频繁晚期减速和重度变异减速， l l 胎儿生物物理评分胎儿生物物理评分44分分 胎儿窘迫 1.Apgar评分： 1）近期研究显示，胎儿生化异常（低氧血症，高碳 酸血症，以及酸中毒）和Apgar 评分之间只有比 较弱的相关性。 2） Apgar评分不能区分窒息（缺氧和酸中毒）和非 窒息的新生儿（有胎粪污染，手术分娩，麻醉， 脐带绕颈比较紧等，80%以上PH值是正常的）。 胎儿窘迫 3)1分钟Apgar评分和婴儿的远期预后之间没有明显 的联系，5分钟Apgar评分即使是0-3分也和远期的 神经功能方面的预后没有密切的关系， 从1分钟 到5分钟Apgar评分的改善只是说明复苏的效果。 4）5分钟Apgar评分0-3分时，足月儿以后患脑瘫的 风险仅从0.3%上升到1%。5分钟Apgar评分0-3分， 经抢救后10分钟评分达到或超过4分时，满7岁不 患脑瘫的机会为99%。相反的是，75%患脑瘫的儿 童在出生时Apgar评分正常。 胎儿窘迫 2.ACOG的新生儿窒息定义（1991）： 产时缺氧可以造成神经方面的损害 脐动脉PH7.00 5 Apgar评分3 中重度的新生儿脑病（抽搐，昏迷，肌张力低下 ） 多器官功能衰竭（例如心血管，肾，肺，血液系 统，胃肠道系统） 胎儿窘迫 3.胎儿窘迫与脑瘫之间的关系： 美国NIH在1985年指出，“严重智力障碍的主要 原因是遗传性的，生化性的，病毒感染性的， 和发育过程重产生的，和分娩过程本身无关。 ” 目前累积的证据显示，只有8%-15%的脑瘫和分娩 有关系。 胎儿窘迫 .羊水的胎粪污染 1.发生率: 胎儿宫内排出胎粪的比例为 10%，其中胎儿 或新生儿吸入肺内的比例为5%（占所有妊 娠的1/200），造成胎粪吸入综合征（MAS）。 MAS的 死亡率为10%（占所有妊娠的1/2000）。 Dysart报道胎粪污染的比例最高为26.5% 胎儿窘迫 2.胎儿的成熟度与胎粪的排出 孕10周时肠腔内出现胎粪，孕34周以前很少有胎 粪排出。孕40周分娩时胎粪的排出率为30%， 孕42周时排出率为50%。 3.影响胎粪排出的因素 Motilin（随孕周而增加） 宫内感染 ICP 胎儿窘迫 4.胎粪与胎儿缺氧 Miller等认为，在没有胎心监护异常（例如晚期 减速）和脐动脉PH显示胎儿酸中毒的情况下， 胎粪并不是胎儿宫内窘迫的指标。 目前的证据并不支持缺氧造成胎粪排出的假说 。 胎儿窘迫 5.胎粪吸入 在新生儿的声带以下的部位出现胎粪被称为胎 粪吸入，在胎粪污染羊水的情况下，其发生率 为35%。 引起胎粪吸入的呼吸运动有两种，喘息（缺氧 引起）和深呼吸（占胎儿所有呼吸运动的10% ）。 胎儿窘迫 6.胎粪吸入综合征（MAS） MAS的危害：胎粪吸入后引起一系列的心肺症状 ，死亡率可高达40%。无缺氧的胎儿/新生儿吸 入胎粪以后，一般症状比较轻，其中90%以上 无症状。吸入的胎粪会加强缺氧状态下的肺部 损害，引起严重的并发症。胎粪吸入一般发生 在宫内。 MAS的高危因素：胎粪厚，羊水过少，宫内感染 ，过期