流行病学在医学与公共卫生中的作用 ppt课件

流行病学在医学与公共 卫生中的作用与地位 陈维清 博士 教授 医学统计与流行病学系 Tel: 87332199 E-mail: 医学的定义 医学（medicine），以保护和增进人类健康、预防和 治疗疾病为研究内容的科学。（现代汉语词典，1983 ） 医学的目标是探索疾病的性质及其自然发展规律（或疾 病自然史），制定合理的人工干预策略和措施，并对其 效果进行评价，使之有利于任命的健康。（何观清， 1995） 医学的分类 研究领域可分为：基础医学、临床医学 、预防医学三大类。 基础医学、临床医学、检验医学、预防 医学、保健医学、康复医学等。 预防医学的概念 预防医学（preventive medicine）：是以人群为主要 研究对象，用预防为主的思想，针对人群中疾病的消 长规律，采用基础科学、临床医学和环境卫生科学的 理论和方法来探查自然和社会因素对人群健康和疾病 作用的规律，应用卫生统计学和流行病学等原理和方 法，分析环境中主要致病因素对人群健康的影响，以 制定防治对策，并通过公共卫生措施，达到促进健康 和预防疾病、防制伤残和夭折的目标。（中国医学百 科全书，1991） 公共卫生的概念 公共卫生(public health)：是以预防医学的观念、理论 和技能为基础，针对预防疾病、促进人群健康而采取 的社会性实践的总称。（中国医学百科全书，1991） 社会实践常称为公共卫生措施 公共卫生措施需要结合医学以外各种科学的知识，如 环境科学、社会学、心理学、工程学、教育学、经济 学、法学等知识来充实和提高它的知识结构和科学水 平，还要发动社会各方面的力量来完成。 医学 基础医学 人体解剖学 组织胚胎学 病原生物学 免疫学 生理学 生物化学 临床医学 诊断学 内科学 外科学 妇产科学 儿科学 眼科学 预防医学 卫生统计学 流行病学 劳卫与职业病学 环境卫生学 毒理学 营养食品卫生学 儿童少年卫生学 来源于人类与传染病流行长期斗争经验来源于人类与传染病流行长期斗争经验 来源于流行病学研究方法的发展和进步来源于流行病学研究方法的发展和进步 由单纯描述向描述加分析由单纯描述向描述加分析 由定性向定量研究由定性向定量研究 两个方面的互相渗透和互相结合，促使流行病学两个方面的互相渗透和互相结合，促使流行病学 研究内容和方法更加丰富，应用更广泛。研究内容和方法更加丰富，应用更广泛。 第一节 发展简史 自有文明史以来至18世纪 公元前460377年 古希腊 希波克拉底 （Hippocrates） 空气、水及地点“Epidemic” 我国 “疫” “时疫” “疫疬” Hippocrates （一）学科形成前期 15世纪中叶 意大利 威尼斯 海港检疫法规 我国 隋朝 “疠人坊” 16621662年年 英国英国John GrauntJohn Graunt 第一张寿命表第一张寿命表 设立比较组思想 设立比较组思想 John GrauntJohn Graunt 18世纪末至20世纪初 1747年 英国 James Lind VitC治疗坏血病 开创流行病学临床试验 1796年 英国 Jenner 接种牛痘预防天花 开创传染病控制的主动免疫 （二）学科形成期 詹姆斯.琳德(Lind James，1716-1795）一 位为改善远洋舰船的卫 生做出贡献的英国海军 外科医生。他进行了一 项相当于流行病学实验 （尽管人数很少）的研 究，证实新鲜水果柠檬 和柑橘等可预防坏血病 。 爱德华.琴纳(Jenner Edward 17491823)英 国医生和博物学家。他观 察到得过牛痘的牛奶场女 工不再得天花。根据这一 现象，他在1796年给一个 10岁男孩接种牛痘。在其 后两年多的时间里，他又 接种了22人，然后给这些 人接种天花，结果均未感 染。这个给人和人群免疫 以预防天花的成功方法直 接为1977年全世界天花的 最终根除开辟了道路。 1818世纪世纪 PCA LouisPCA Louis ：探索放血对炎症性疾病的疗效探索放血对炎症性疾病的疗效 用寿命表对结核病进行遗传研究用寿命表对结核病进行遗传研究 William Farr：首创人口和死亡的资料收集首创人口和死亡的资料收集 提出许多重要概念：提出许多重要概念： 标化死亡率、人年、剂量反应关系等标化死亡率、人年、剂量反应关系等 路易斯（路易斯（PCA Louis 1787-PCA Louis 1787- 18721872）法国医生和数学家，）法国医生和数学家， 医学统计学的奠基人之一。医学统计学的奠基人之一。 他通过研究结核病，包括解他通过研究结核病，包括解 剖剖358358份标本和研究份标本和研究19601960个临个临 床病例，发表床病例，发表肺结核的病肺结核的病 理解剖学研究理解剖学研究一文。他的一文。他的 这篇论文及其他著作以严格这篇论文及其他著作以严格 的数学精确性为特征，且根的数学精确性为特征，且根 据资料的数字分布来证明相据资料的数字分布来证明相 似与差异。似与差异。 威廉.法(William Farr 1807 1883)，英格兰和威尔士登记总署 的第一任摘要的编撰人。他阐明 了若干条流行法则，定义了发病 率和患病率的关系。他观察到流 行似乎发生在不卫生地区，经过 一个有规律的过程，然后下降。 由此他用数学方法证明：一个正 在减弱的流行，其死亡率以一个 相对固定的加速度减小，从而建 立了数学模型用以解释流行性疾 病的自然史。 1848184818541854年年 英国英国 John Snow John Snow 标点地图法标点地图法 伦敦霍乱流行病学调查伦敦霍乱流行病学调查 18501850年年 “ “英国伦敦流行病学学会英国伦敦流行病学学会” ”成立成立 标志流行病学学科形成标志流行病学学科形成 约翰.斯诺(John Show 18131858)伦敦的开业医生和早 期的麻醉医生(他用氯仿进行麻醉帮助英国维多利亚女皇 分娩两个孩子)。在19世纪中叶，他分析研究了伦敦和其 他地方发生的霍乱流行，特别是在宽街地区进行的出色调 查，获得很高声望，所有这些材料都记录在霍乱的传播 方式一书中，该书被公认为第一篇有权威的流行病学方 面的文献，同时对有关病菌传播理论也作了精辟论述。 20世纪四、五十年代至今 主要特点 传染病 疾病和健康 调查分析 定性与定量相结合 宏观与微观相结合 三环节两因素 社会行为因素 分支学科不断涌现，应用越来越广 （三）学科发展期 第一阶段 20世纪40年代到50年代 创造慢性非传染性疾病的研究方法 Doll和Hill 吸烟与肺癌 Framingham 心血管病研究 Cornfield 相对危险度、比值比等 Mentel和Haenszel 分层分析法 传染性疾病方面 1954年 脊髓灰质炎疫苗现场试验 第二阶段 20世纪60年代到80年代 流行病学分析方法长足发展 Sackett 35种潜在偏倚 Miettien 偏倚分类 Cornfield 第一个多变量模型 Last 第一本流行病学辞典 第三阶段 20世纪90年代至今 流行病学与其他学科交融 微观上 分子流行病学 宏观上 生态流行病学 随着信息化时代到来 循证医学 循证保健 （四）我国流行病学成就 新中国成立前 比较落后，工作不具规模不够系统 1910、1920年 伍连德 鼠疫的流行病学调查 新中国成立后 卫生防疫机构、生物制品研究机构、卫生系设立 “传染病管理办法”颁布 消灭天花、霍乱，控制人间鼠疫、血吸虫病等 苏德隆 上海皮炎流行调查 肝癌与饮水 何观清 白蛉和黑热病 全国疾病监测网 伍连德（18791960）中国的流行病学家，1910年和 1920年在我国东北和华北鼠疫流行中，他带领防疫队查清鼠 疫首例发病地点和疫情蔓延情况，首次发现鼠疫并确定通过 空气飞沫传播而流行，还查明旱獭是鼠疫的主要贮存宿主。 他不仅对鼠疫流行病学和防治有巨大贡献，而且是20世纪初 期鼠疫、霍乱、性病防治工作的卓越领导者和组织者。1911 年4月在沈阳召开有11个国家代表参加的国际鼠疫会议上， 他荣任大会主席。 苏德隆（19061985）我国流行病学 的先 驱者和奠基人之一，在血吸虫病研 究等方面有卓越贡献。他参与国家对血吸 虫和霍乱等方面的研究和防治，潜心研究 钉螺的生态学、灭螺药和驱血吸虫尾蚴的 药剂等措施的有效性及应用。他反复宣讲 防治策略，坚持对霍乱的预防不可盲目依 赖预防接种的观点，还发现国内副霍乱发 病率同地面水的氯化钠含量及ph值有关。1972年上海发生不 明原因的皮炎大流行，他在自己皮肤上作实验，最后明确了 病因是桑毛虫。晚年致力于肝癌的研究，提出肝癌与饮水水 质有关。 改革开放以后 开展大规模慢性病调查 1989年2月 中华人民共和国传染病防治法 80年代初 儿童免疫扩大规划（EPI） 2003年5月 突发公共卫生事件应急条例 目前任务 完成以控制传染病为主的第一次卫生革命 进行以防治慢性病和促进健康为主的第二次卫生革命 第二节、流行病学的定义 流行病学是关于传染病的科学流行病学是关于传染病的科学它们的主要原它们的主要原 因、传播蔓延以及预防的学科。即流行病学只研因、传播蔓延以及预防的学科。即流行病学只研 究传染病的人群现象。究传染病的人群现象。(Stallybrance(Stallybrance，1931)1931) 流行病学是医学的一个分支，它只研究那些在人流行病学是医学的一个分支，它只研究那些在人 群中决定传染过程的、疾病的以及生理状态的频群中决定传染过程的、疾病的以及生理状态的频 度和分布的因子和条件。度和分布的因子和条件。(Maxcy(Maxcy，1951)1951) 一、 定义的演变 流行病学是研究人类疾病的分布及决定疾病频率的流行病学是研究人类疾病的分布及决定疾病频率的 决定因子的科学。（决定因子的科学。（MacMahonMacMahon，19701970） 决定因子：指解释疾病分布的病因因子决定因子：指解释疾病分布的病因因子 流行病学是研究人群群体中疾病之表现形式（表型流行病学是研究人群群体中疾病之表现形式（表型 ）及影响这些表型的因素。）及影响这些表型的因素。(Lilienfeld 1980(Lilienfeld 1980） 疾病之表型疾病之表型(patterns of disease occurrence)(patterns of disease occurrence)是指疾病发生是指疾病发生 ( (或死亡或死亡) )时的地理分布、时间分布及在不同人群组的分布时的地理分布、时间分布及在不同人群组的分布 。 这些定义都比较强调流行病学方法学的性质。这些定义都比较强调流行病学方法学的性质。 苏德隆苏德隆,1964,1964 流行病学是一门预防医学中的方法学。流行病学是一门预防医学中的方法学。 何观清何观清,1985,1985 流行病学既是方法学流行病学既是方法学, ,又是研究疾病自然史的科学又是研究疾病自然史的科学( (或疾病或疾病 生态学生态学) )。 钱宇平钱宇平,1986,1986 流行病学是研究人群中疾病或健康状态的分布及其决定因流行病学是研究人群中疾病或健康状态的分布及其决定因 素和预防疾病及保健对策的科学。素和预防疾病及保健对策的科学。 连志浩，连志浩，19921992 流行病学是研究人群中疾病与健康状况的分布及其影响因流行病学是研究人群中疾病与健康状况的分布及其影响因 素素, ,并研究如防治疾病及促进健康的策略和措施的科学。并研究如防治疾病及促进健康的策略和措施的科学。 耿贯一耿贯一,1995,1995 流行病学是研究疾病及其健康有关状态在人群中发生、发流行病学是研究疾病及其健康有关状态在人群中发生、发 展的原因和分布的规律，以及制订预防、控制和消灭这些展的原因和分布的规律，以及制订预防、控制和消灭这些 疾病及促进健康的对策与措施和评价其效果的科学。疾病及促进健康的对策与措施和评价其效果的科学。 研究人群中疾病与健康状况的研究人群中疾病与健康状况的 分布及其影响因素，并研究防分布及其影响因素，并研究防 制疾病及促进健康的策略和措制疾病及促进健康的策略和措 施的科学。施的科学。（第五版预防医学用书 李立明主编） 研究特定人群中与健康有关的状态研究特定人群中与健康有关的状态 或事件的分布及决定分布的影响因或事件的分布及决定分布的影响因 素，并应用于解决健康问题的一门素，并应用于解决健康问题的一门 科学。（科学。（第七版临床医学生用书， 王建华主编） （一）研究内容三个层次 疾病 伤害 健康 （二）任务三个阶段 揭示现象 找出原因 提供措施 二、定义诠释 （三）工作深度三个范畴 描述流行病学方法 分析流行病学方法 实验流行病学方法 （四）三种基本方法 观察法 实验法 数理法 （五）三大要素 原理 方法 应用 从流行病学定义的演绎提示从流行病学定义的演绎提示 随着人类对疾病和健康的研究兴趣的变化随着人类对疾病和健康的研究兴趣的变化 ，在当今发达国家经历了以下三个阶段：，在当今发达国家经历了以下三个阶段： 第一阶段第一阶段 以研究传染病为标志，与此相联系的是贫以研究传染病为标志，与此相联系的是贫 穷、营养不良、恶劣的环境卫生与个人卫生。穷、营养不良、恶劣的环境卫生与个人卫生。 目前多数发展中国家仍处于这一阶段。目前多数发展中国家仍处于这一阶段。 第二阶段第二阶段 以研究退行性疾病以研究退行性疾病(degenerative (degenerative diseases)diseases)为标志，例如心血管疾病、脑卒中和为标志，例如心血管疾病、脑卒中和 癌症。开展这类研究的先决条件为住房条件和卫癌症。开展这类研究的先决条件为住房条件和卫 生状况得到了改善，安全饮水问题已基本解决，生状况得到了改善，安全饮水问题已基本解决， 以及预防接种控制传染病已不再是公共卫生的主以及预防接种控制传染病已不再是公共卫生的主 要问题了。要问题了。 第三阶段第三阶段 以研究环境与人、社会与保健为标志例如以研究环境与人、社会与保健为标志例如 环境污染暴露、酒精中毒、吸烟与健康、毒品环境污染暴露、酒精中毒、吸烟与健康、毒品 成瘾、心理卫生与健康、健康保护因素等。目成瘾、心理卫生与健康、健康保护因素等。目 的为在迎接工业化后社会出现的新问题对生理的为在迎接工业化后社会出现的新问题对生理 健康、心理健康挑战的同时，为人类不断寻求健康、心理健康挑战的同时，为人类不断寻求 新的保健措施。新的保健措施。 流行病学的发展史是与三个阶段相适应的流行病学的发展史是与三个阶段相适应的 ，流行病学的定义也随之不断演变。，流行病学的定义也随之不断演变。 流行病学作为预防医学的领头学科，其研究内流行病学作为预防医学的领头学科，其研究内 容、研究范围和研究方法都在迅速扩展。同时容、研究范围和研究方法都在迅速扩展。同时 国内外学者对流行病学的理解和认识也逐渐趋国内外学者对流行病学的理解和认识也逐渐趋 于一致：于一致： 流行病学是一门重要的医学研究的方法学；流行病学是一门重要的医学研究的方法学； 流行病学原理不仅适用于所有疾病的群体分布流行病学原理不仅适用于所有疾病的群体分布 ，也适用于研究健康分布以及含义更为广泛的，也适用于研究健康分布以及含义更为广泛的 卫生事件的分布；卫生事件的分布； 取得病因学及其决定因素的研究结果，不是流取得病因学及其决定因素的研究结果，不是流 行病学研究探索的终点，而应延伸到防治对策行病学研究探索的终点，而应延伸到防治对策 和效果评价研究。和效果评价研究。 第三节、流行病学的原理与应用 疾病与健康在人群中分布原理 疾病发病过程 人与环境关系 病因论 病因推断原则 疾病防治原则和策略 疾病发展的数学模型等 一、基本原理 疾 病 与 健 康 在 人 群 中 分 布 原 理 冰 山 现 象 HIVHIV隐性感染隐性感染-冰山现象冰山现象 感 染 谱 疾 病 发 病 过 程 感感 染染 谱谱 的的 分分 类类 人 与 环 境 关 系 生态学是研究人群与其环境关系的科学， 观察单位是人群而不是个体，描述不同人群中 某因素的暴露状况与疾病的频率，分析该暴露 因素与疾病的关系。 生态学研究方便易行，分析技巧简单，但 在进行生物学推断时难以深入解释，易出现生 物学谬误。 生 态 学 研 究 宿主 动因环境 流行病学三角 生物环境 社会环境 理化环境 宿主 遗传内核 轮状模型 病 因 论 生 态 学 模 型 社会经济因素 生物学因素 环境因素 心理、行为因素 卫生保健因素 医学生物学因素 （机制） 疾病 疾 病 因 素 模 型 病 因 网 络 模 型 按生态学模型或疾病因素模型提供的框 架寻找多方面的病因，这些病因相互存在联 系，串起来构成一条病因链，多个病因链交 错联接起来就形成一张病因网。 病 因 推 断 原 则 假设演绎法 (1)因为假设H ,所以推出证据E (演绎推理) (2)因为获得证据E ,所以反推假设H (归纳推理） Mill准则（消除归纳法） (1)求同法 (2)差异法 (3)同异并用法 (4)共变法 (5)剩余法 疾病防治原则和策略 一级预防 又称病因预防，主要是疾病尚未发生时针对致病因素（或 危险因素）采取措施，也是预防疾病和消灭疾病的根本措施 。 二级预防 又称“三早”预防，即早发现、早诊断、早治疗，是防止 或减缓疾病发展采取的措施。 三级预防 又称临床预防。即防止伤残和促进功能恢复，提高生存质 量，延长寿命，降低病死率。主要是对症治疗和康复治疗措 施。 疾病病因和危险因素的研究 疾病的监测 疾病预防和健康促进 疾病自然史 疾病防治的效果评价 二、实际应用 “反 应 停” 灾 难 20世纪50年代，科学家推出一种新药，据说它能 在妊娠期控制精神紧张，防止孕妇恶心，并且有安眠 作用。这药名叫“反应停”（沙利度胺、酞胺哌啶酮、 Thalidomide），1957年首次被用处方。 到了1960年，医生们对很多新生儿四肢缩短和其 他畸形开始产生警觉。究其原因是孕妇服用了“反应 停”。该药在1961年被禁用，但当时全世界约有8000 名婴儿已经受害。 经过很长一段时间法律上的交锋，开发“反应停” 的医药公司同意赔偿受害者的损失。 “反应停儿童”的事件是一次惨痛的教训。它提醒 人们，任何新药在用于临床之前必须经过彻底检验。 疾 病 病 因 和 危 险 因 素 的 研 究 分子式 反应停 主要畸形 个人观察信访 例数%例数% 手臂4352.410350.7 手臂与腿2328.16029.6 手臂、腿、耳22.473.4 手臂与耳33.7104.9 耳78.5146.9 腿11.242.0 其他畸形33.752.5 合 计42203 反应停引起的主要畸形的构成比 合并畸形例数合并畸形例数 幽门2无脑2 十二指肠狭窄3心脏17 十二指肠闭锁3小脑3 食道闭锁2眼1 肛门闭锁17鼻1 203个短肢畸形病例中合并其他畸形 反应停销售量与短肢畸形数的关系 国家反应停销售量（公斤）短肢畸形病例数 奥地利2078 比利时25826 英国5769349 荷兰14025 挪威6011 葡萄牙372 瑞士1136 西德300995000 美国2510+7* * 反应停从国外购来 地区1949-1959195919601961三年总计 波恩2195071 不来梅42024 法兰克福141116 格廷根311014 汉堡130154185 梅德尔堡242632 明亨34144460 蒙斯特32796126 伯明翰41317 利物浦82533 斯特林10 不同大学医学院附属小儿科收治的短肢畸形病例数 反应停销售量（占销售总量的比例） 5 10 15 20 19581959196019611962年 50 100 150 短肢畸形例数 西德反应停销售总量（虚线）与短肢畸形例数（实线）的时间分布 服用反应停史病例组的母亲 对照组 有122 无3888 合计5090 服用反应停史比例24.0%2.2% 反应停与短肢畸形的回顾性研究 分组 儿童数 肢体缺 陷发病 率% 有肢 体缺 陷者 无肢 体缺 陷者 共计 怀孕后8周内 有服用反应 停史者 10142442.00 早期无服用 反应停史者 5121434214850.24 反应停与短肢畸形的回顾性研究 疾 病 的 监 测 例如 美国死亡监测资料显示，（下图） 19821992年2544岁男性的死因别死亡率中， HIV感染造成的死亡率逐年上升， 到1992年已经成为首位死因。 艾滋病流行对美国人健康的威胁， 已经深刻地影响了美国的国家卫生政策。 疾 病 预 防 和 健 康 促 进 例如 注射麻疹疫苗降低麻疹发病率 杀灭钉螺消灭血吸虫 戒烟降低肺癌发病率 控制高血压、戒烟、调节饮食等预防冠心病 疾 病 自 然 史 例如 研究正常人群中葡萄糖耐量试验，根据其转归可 判断糖尿病的亚临床状