糖尿病基础知识详解课件

糖尿病基础知识 主要内容 v糖尿病基础知识 正常的葡萄糖代谢 糖尿病的诊断、分型及发病机制 糖尿病并发症 糖尿病常用的实验室检查 v糖尿病治疗学 饮食、运动治疗 口服降糖药物治疗 胰岛素治疗 主要内容 v糖尿病基础知识 正常的葡萄糖代谢 糖尿病的诊断、分型及发病机制 糖尿病并发症 糖尿病常用的实验室检查 v糖尿病治疗学 饮食、运动治疗 口服降糖药物治疗 胰岛素治疗 正常的葡萄糖代谢 血糖 王海燕主编.北京大学医学教材内科学.北京大学出版社.P1108 食物摄取（+） 肝糖原分解（+） 其它营养物质转化（+） 外周组织氧化分解（-） 肝糖原合成（-） 转化成其它营养物质（-） 激素调节 来源去路 调节糖代谢的激素 胰岛素 皮质醇 肾上腺素 胰高糖素 生长激素 生长抑素 糖皮质激素 儿茶酚胺 甲状腺激素 作用 最突出 降血糖激素 升血糖激素 内分泌学廖二元，2004，1383-1410。 正常血糖调节简图 (- ) 胰岛素的结构 SSA链 B链 GLyLIeValGluGLnCysThrSerLleCysSerLeuTyrGlnLeuGluAsnTyrCysAsn 1510 15 21 PheValAsnGlnHisLeuCysGlySerHisLeuValGluAlaLauTyr Cys LeuVal Cys Gly Glu Arg Gly PhePheTyrThrProLysThr 15 1015 20 25 30 S S S S 胰岛素的生理作用 胰岛素是一种促进合成代谢的激素 v 促进： 肝和肌糖原合成、脂肪合成、蛋白质合成 v 抑制 糖原分解 糖异生 脂肪或蛋白质分解 酮体产生 生理性胰岛素分泌的节律 24h 追加分泌 基础分泌 基础分泌量：24U， 进餐刺激：24U 糖尿病学许曼音, 2004；6465 时间 0600100014001800220002000600 800 600 400 200 胰岛素分泌 (pmol/min) 正常人胰岛素分泌模式 Polonsky KS et al. N Engl J Med 1996;334:777 0 胰岛素的分泌时相 第一时相：快速分泌相 l细胞接受葡萄糖刺激,在 0.5-1.0分钟的潜伏期后,出 现快速分泌峰,持续5-10分 钟后下降 第二时相：延迟分泌相 l快速分泌相后出现的缓慢 但持久的分泌峰,位于刺 激后30分钟左右 0 20 40 60 80 100 0306090 Time (mins) 第一时相 第二时相 时间 (分钟) 血浆胰岛素 mU/L 静脉注射葡萄糖后胰岛素的分泌 糖尿病学许曼音, 2004；6465 1相（早相）胰岛素分泌的生理意义 v 抑制肝脏葡萄糖产生,减少肝糖输出 v 迅速激活外周组织对葡萄糖的摄取 v 抑制胰高血糖素分泌 v 减少脂肪分解和游离脂肪酸释放 减小餐后血糖升高幅度 缩短血糖升高持续时间 抑制后期高胰岛素血症 主要内容 v糖尿病基础知识 正常的葡萄糖代谢 糖尿病的诊断、分型及发病机制 糖尿病并发症 糖尿病常用的实验室检查 v糖尿病治疗学 饮食、运动治疗 口服降糖药物治疗 胰岛素治疗 什么是糖尿病？ 糖尿病是胰岛素分泌的缺陷或/和胰岛素作用障碍， 导致的一组以慢性高血糖为特征的代谢性疾病。慢性高 血糖可导致多种组织，特别是眼、肾脏、神经、心血管 的长期损伤、功能缺陷和衰竭。 细胞胰岛 素分泌缺陷 外周组织胰岛 素抵抗 血糖升高 血糖调节？ ？ ？ 遗传 环境 高血糖的症状 “三多，一少” 糖尿病的诊断标准 有糖尿病症状且随机血浆葡萄糖 200mg/dl(11.1mmol/L) 或 者 空腹血浆葡萄糖浓度 126mg/dl（7.0mmol/L) 或 者 OGTT 2小时血浆葡萄糖浓度 200mg/dl(11.1mmol/L) 注意： 除非显著高血糖伴明显症状，否则应在另一日重复试验 随机是指任何时候，无须考虑与进餐的关系 空腹指无能量摄入至少8小时 随机血糖不能用于诊断 IGT 和 IFG 应激状态（感染、创伤、手术等）后应复查血糖 DIABETES CARE, VOLUME 31, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2008 2010年ADA提出新的糖尿病诊断标准 糖尿病诊断标准 1、A1C6.5%。糖化的检测必须与DCCT规定的NGSP标准一致 。 或 2、FPG 126mg/dl（7.0mmol/L）。空腹定义为无任何能量摄入至少8小时 。 或 3、OGTT2小时血糖200mg/dl（11.1mmol/L）。OGTT实验为WHO规定的75g葡萄糖耐 量实验（将75g无水葡萄糖溶于适量水中） 。 或 4、有糖尿病典型症状或高血糖急性并发症症状者，随机血糖200mg/dl（11.1mmol/L） 没有高血糖典型症状时，1-3应重复检测。 注意事项： 仅单点糖化血红蛋白6.5%时，不足以诊断糖尿病 贫血、血红蛋白疾病会导致糖化血红蛋白的检测结果的偏差 DIABETES CARE, VOLUME 33, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2010 糖尿病前期-糖调节受损 糖调节受损（Impaired Glucose Regulation; IGR） 指介于正常糖耐量和糖尿病之间的状态 包括： 1.空腹葡萄糖调节受损(Impaired Fasting Glucose IFG) 空腹血糖介于6.17.0mmol/l之间 2.糖耐量低减(Impaired Glucose Tolerance IGT) OGTT2小时血糖介于7.811.1mmol/l之间 NGT 7.8 IFGIFG+IGT IGT DM 7.0 11.1 FPG mmol/l 2hr PPG mmol/l 5.6 IFG IFG+IGT WHO血糖指标图示 糖尿病分型 1型糖尿病 2型糖尿病（大于95%） 其他特异型 A. 细胞功能基因缺陷 B. 胰岛素作用的基因异常 C. 胰腺外分泌疾病 D. 内分泌疾病 E. 药物或化学制剂所致的糖尿病 F. 感染 G. 非常见的免疫介导的糖尿病 H. 并有糖尿病的其他遗传综合征 妊娠糖尿病 1型糖尿病发病机制 遗传 环境 胰岛素缺乏1型糖尿病 自身免疫性抗体产生 细胞破坏 廖二元等.内分泌学,2004,1436-1438 1型糖尿病的特征 v起病急，易发生酮症酸中毒 v典型病例见于小儿及青少年，但 任何年龄均可发病 v血浆胰岛素水平低 v必须依赖胰岛素治疗 v自身抗体多为阳性 遗传 （ 细胞缺陷） 2型糖尿病发病机制 环境因素 （肥胖、生活方式等） 2型糖尿病 胰岛素抵抗 胰岛素分泌不足 胰岛素相对缺乏 廖二元等.内分泌学,2004,1438-1446 T2DM患者1相分泌异常 Ward WK et al. Diabetes Care 1984;7:491502 Coates PA et al. Diabetes Res Clin Pract 1994;26:177 FPG 8-12 mmol/L FPG 1215 mmol/L FPG 18 mmol/L 正常人 2型糖尿病患者 0.40 1.00 0.80 0.60 胰 岛 素 平 均 浓 度 0.20 0 300306090120150180210240 时间 (分钟) nmol/L 2型糖尿病:餐时胰岛素分泌不足 Mitrakou A et al. Diabetes 1990;39:1381 2型糖尿病正常人 fmol/L 60060120 180240 300 糖摄入后时间(分钟） 60 30 45 血浆胰高糖素 pmol/L 0 120 240 360 60060120 180 240 300 血浆胰岛素 mmol/L 60060 120 180 240 300 糖摄入后时间（分钟） 5 10 15 20 血浆血糖 mol/kg/min 60060120180240300 8 内源性葡萄糖生成 4 12 早期胰岛素释放不足造成餐后高血糖 2型糖尿病的特征 v多于成年尤其是45岁以上起病 v多数起病缓慢，隐匿 v血浆胰岛素相对性降低 v胰岛素的敏感性降低 v可伴全身肥胖及体脂分布异常 （ 腹型肥胖）。 v常有家族史，但遗传因素复杂。 1型与2型糖尿病的比较 特点1型2型 患病率(DM%)约0.5 %( 10）2-5%(90) 发病年龄多30岁,高峰12-14岁多 40岁,高峰60-65岁 起病体重正常或消瘦60%80%超重或肥胖 起病情况多数起病急，症状典型起病缓，可长时间无自觉症 状 急性代谢紊乱 并发症 酮症倾向大，易发生酮症 酸中毒 酮症倾向小，50岁以上易 发生高糖高渗综合征 胰岛素/C肽低下或缺乏正常或升高，释放峰值延迟 治疗依赖胰岛素治疗饮食+运动+OAD胰岛素 刘新民主编.实用内分泌学（第3版）.人民军医出版社.P1254 糖尿病的自然病程 环境因素 病毒感染 自身免疫 遗传因素 环境因素 肥胖 营养卫生 体力活动 糖尿病起病 高血糖及相关临 床表现 并发症及相关 表现 视网膜病变 肾病变 动脉粥样硬化 神经病变 失明 肾功能衰竭 心肌梗死 卒中 截肢 （死亡） 致残 刘新民主编.实用内分泌学（第3版）.人民军医出版社.P1221，图31-1 1型糖尿病 2型糖尿病 （晚期） 糖尿病前期 糖尿病期 糖尿病并发症期 糖尿病致死 或致残期 主要内容 v糖尿病基础知识 正常的葡萄糖代谢 糖尿病的诊断、分型及发病机制 糖尿病并发症 糖尿病常用的实验室检查 v糖尿病治疗学 饮食、运动治疗 口服降糖药物治疗 胰岛素治疗 高血糖 酮症酸中毒 高糖高渗 性昏迷 乳酸性 酸中毒 糖尿病急性并发症 糖尿病酮症酸中毒（Diabetic Ketoacidosis, DKA） 糖尿病患者在各种诱因作用下，胰岛素严重不 足，升糖激素不适当升高，引起糖、蛋白质、 脂肪以及水、电解质、酸碱平衡失调，最终导 致高血糖、高血酮、酮尿、脱水、电解质紊乱 ，并伴有代谢性酸中毒 DKA是常见的一种糖尿病急性并发症 刘新民主编.实用内分泌学（第3版）.人民军医出版社.P1388 糖尿病酮症酸中毒的诱因 v各种急性感染：以呼吸道、泌尿道、皮肤等感染为 最常见。 v不合理的治疗：未使用降糖药物、中断降糖药物、 药物剂量不足、药物抗药性的产生等 v饮食失调 v应激状况，如外伤、手术、妊娠或分娩时、精神刺 激等。 v并发或合并严重疾病 刘新民主编.实用内分泌学（第3版）.人民军医出版社.P1388 糖尿病酮症酸中毒发病机理 激素异常 胰岛素水平降低 （绝对或相对） 拮抗激素增加 （绝对或相对） 代谢紊乱 严重脱水 电解质代谢紊乱 代谢性酸中毒 多脏器病变 临床症状 糖尿病酮症酸中毒症状有： l 烦渴、多尿、夜尿增多 l 体重下降 l 疲乏无力 l 视力模糊 l 酸中毒呼吸(Kussmaul 呼吸) l 腹痛(特别是儿童) ,恶心呕吐 l 腿痉挛,精神混乱以及嗜睡,昏迷 (发生率为10%) 糖尿病高血糖高渗状态 本症特征为严重高血糖、脱水和血浆渗透压增高而 无明显的酮症酸中毒；患者常有意识障碍或昏迷 HHS意识障碍与血浆渗透压增高明显相关 刘新民主编.实用内分泌学（第3版）.人民军医出版社.P1400 糖尿病高血糖高渗状态 （Hyperosmolar Hyperglycemic State ，HHS） 诱发原因 感染 药物如利尿剂，受体阻滞剂，糖皮质激素、环胞 霉素、大仑丁、西咪替丁、噻嗪衍生物 饮用过多的含葡萄糖饮料 医源性 临床症状 糖尿病非酮症高渗性综合征典型的临床症状： 多尿、烦渴，躁动以及渐进性意识障碍等神经精 神症状 其症状的出现有可能需要经历几个星期的时间 糖尿病低血糖症 病因 v胰岛素治疗后 v口服降糖药 v其他药物治疗后 v进食减少或吸收不良 v运动过度 v饮酒 v肝、肾功能不全 v早期2型糖尿病的迟发 性餐后低血糖 v合并其他疾病或状况 胡绍文主编.实用糖尿病学(第二版).人民军医出版社.P251-252 低血糖症状 肾上腺素能性 神经低血糖性 其他 震颤 头昏眼花 饥饿 流汗 意识模糊 虚弱 焦虑 疲倦 视物模糊 恶心 语言困难 暖和 注意力不集中 心悸 困倦 颤抖 神经低血糖症状性和自主性 行为性 虚弱 头痛 战栗 好争辩 头昏眼花 攻击性 注意力差 易激惹 饥饿 淘气 流汗 恶心 意识模糊 梦魇 视物模糊/复视 说话含糊不清 成人急性低血糖症状分类 儿童急性低血糖症状分类 Joslin,糖尿病学，P695-696 低血糖症 ADA 定义 v 重度低血糖：需要他人救助，发生时可能缺失PG的测定，但 神经症状的恢复有赖于血糖水平的纠正 v 有症状的低血糖：明显的低血糖症状，且血糖3.9mmol/L v 无症状低血糖：无明显的低血糖症状，但血糖3.9mmol/L v 可疑症状性低血糖：出现低血糖症状，但没有检测血糖 v 相对低血糖：出现典型的低血糖症状，但血糖高于 3.9mmol/L ADA, Defining and Reporting Hypoglycemia in Diabetes, diabetes care, 2005,28(5):1245-1249 急性低血糖症的治疗 刘新民主编，实用内分泌学，人民军医出版社.P1528-29 无意识障碍 有意识障碍 进食 口服葡萄糖20-30g 口服蔗糖 静脉推注50%葡萄糖50-100ml 胰高糖素1mg肌注或皮下注射 每15-20分钟监测一次血糖水平，确定低血糖恢复情况 低血糖未恢复低血糖已恢复 了解低血糖发生的原因 教育患者有关低血糖的知识 避免低血糖的再次发生 静脉滴注5%或10%的葡萄糖液 有必要时加用肾上腺皮质激素 急性低血糖症治疗的注意事项 v最理想的是给与葡萄糖片或含有葡萄糖的饮料 v胰升糖素-不如注射葡萄糖溶液迅速；反复短期应用 可能会失效；磺脲类药物引起的低血糖不宜用；对空 腹过久或酒精导致的低血糖可能无效 v磺脲类药物引起的低血糖症应该观察较长的时间 v血糖纠正后神志仍未恢复者，可能有脑水肿或脑血管 病变，以及乙醇中毒 许曼音主编，糖尿病学，上海科学技术出版社.P421 Joslin,糖尿病学，P703 低血糖症的预防 v重点在于普及糖尿病教育 v戒烟戒酒，保持每日基本的摄食量和活动量 v外出时要随身携带糖果、饼干等食品，以便自救 v胰岛素、口服降糖药应从小剂量开始 v对老年人应放松血糖控制的标准 v检测肝肾功能 v必要时监测夜间血糖 胡绍文主编，实用糖尿病学（第二版），人民军医出版社.P257 糖尿病慢性并发症 v糖尿病肾病（Diabetes Nephropathy, DN） v糖尿病视网膜病变（Diabetes Retinopathy, DR ） v糖尿病神经病变（Diabetic Neuropathy） v糖尿病心脑血管病变 v糖尿病足（Diabetic Foot） v糖尿病胃肠动力紊乱 v糖尿病皮肤病变 主要内容 v糖尿病基础知识 正常的葡萄糖代谢 糖尿病的诊断、分型及发病机制 糖尿病并发症 糖尿病常用的实验室检查 v糖尿病治疗学 饮食、运动治疗 口服降糖药物治疗 胰岛素治疗 糖尿病常用临床检验 血糖了解血糖水平 OGTT诊断糖尿病或IGR 尿糖测定 可间接反映血糖水平 HbA1c反映812周前体内血糖的平均水平 血尿酮体测定 诊断DKA和酮症 血乳酸测定 诊断乳酸酸中毒用于双胍类药物的治疗监测 血浆胰岛素浓度测定 判断胰岛细胞功能 血C肽测定 判断胰岛细胞功能 胰岛自身抗体辅助判断分型 尿白蛋白定量判断糖尿病肾病 廖二元等.内分泌学,2004,1411-1434 HbA1c v糖化血红蛋白 葡萄糖和血红蛋白长期接触形成 合成速率为动态平衡，与红细胞所处环境中糖的浓度 成正比，积累并持续于红细胞120天生命期中 血液中HbA1c水平反应测定前6-8周的平均血糖水平 与空腹及餐后血糖有很好的相关性 vHbA1c 的达标值 ACE(1) 达标值：2次胰岛素注射, 可考虑停用胰岛素促分泌 剂 朱禧星.现代糖尿病学。上海:复旦大学出版社.7:210 胰岛素补充治疗建议-基础胰岛素 v继续使用口服降糖药物 v晚10点后使用中效或长效胰岛素 v初始剂量为0.2 U/kg v监测血糖，根据患者空腹血糖水平调整胰岛素用量 v3-4日调整一次剂量，每次调整量在1-4 U v空腹血糖控制在4-6 mmol/L(个体化) 胰岛素补充治疗建议-预混胰岛素 v 饮食、运动和口服降糖药治疗的基础上，HbA1c较高的 T2DM患者，可直接使用预混胰岛素起始 v 停用胰岛素促泌剂 v 初始剂量为0.4-0.6 U/kg体重/日，按1:1比例分配到早餐 前和晚餐前 v 监测血糖，根据患者空腹、早餐后血糖，晚餐前及晚餐后 血糖调整晚餐前及早餐前胰岛素用量 v 3-4日调整一次剂量，每次调整量在1- 4U直至空腹及晚餐 前血糖达标 2007中国糖尿病防治指南 何时选择预混胰岛素为起始？ 强化生活方式干预的基础上，如果 未使用口服药治疗过的患者 HbA1c 8%, 可选预混胰岛素作为起始 HbA1c 10%, 至少以预混胰岛素为起始， 不适合单独选择基础胰岛素 口服药失效的T2DM患者 HbA1c 8.5%, 直接以预混胰岛素作为起始治疗 AACE Guideline 糖尿病胰岛素治疗方案 胰岛素补充治疗 胰岛素替代治疗 胰岛素补充治疗转换至替代治疗 外源胰岛素用量接近生理剂量时改成替代治疗 停用口服降糖药，改为胰岛素替代 胰岛素替代后，如果日剂量需求大（IR 状态 ）再联合口服药，如增敏剂、双胍类等 替代治疗方案（1） 两次注射/日 两次预混胰岛素或自己混合短效中长效胰岛素 优点：简单 注意点： 1）早餐后2h血糖满意时11Am左右可能发生低血糖 2）午饭后血糖控制可能不理想，考虑加用口服药 3）晚餐前NPH用量过大，可能导致前半夜低血糖 4）晚餐前NPH用量不足，可导致FPG控制不满意 替代治疗方案（2） 三次注射/日 早餐前 午餐前 晚餐前 R R R + NPH 注意点： 量大时 12Am-3Am低血糖 NPH晚餐前 量小时 FBG控制不好 替代治疗方案（3） 四次注射 R R R NPH 睡前 目前临床上常使用的方案 符合大部分替代治疗 替代治疗方案（4） 胰岛素泵治疗 采用连续皮下胰岛素输注方式 符合生理需要 适用于胰岛素敏感，容易发生低血糖的患者 多用于1型糖尿病患者 费用昂贵 胰岛素强化治疗-基于血糖强化达标的替代治疗 适应症 u1型糖尿病 u妊娠期糖尿病 u在理解力和自觉性高的2型糖尿病病人（当用相对简单的胰岛