第九篇章_ 口腔颌面部感染课件

单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版副标题样式 *1 第九章 口腔颌面部感染 1、熟悉颌面部“危险三角区”感染向颅内扩散的途径。 熟悉放射性颌骨骨髓炎的病因、临床表现及治疗 。 2、熟悉下颌第三磨牙冠周炎的病因、临床表现及治 疗原则。掌握颜面部疖痈的临床表现，掌握其并 发症的预防和治疗要点。 3、了解颌周蜂窝织炎的病因、临床表现、各间隙感 染的鉴别诊断及治疗，了解婴幼儿颌骨骨髓炎及 婴幼儿化脓性淋巴结炎的临床特点。 第一节 概论 l感染（infection）：是指由各种生物性因 子在宿主体内繁殖及侵袭，在生物因子 与宿主相互作用下，导致机体产生以防 御为主的一系列全身及局部组织反应的 疾患 l口腔颌面部感染：是指口腔、颌骨和面 部软组织的炎性疾病的总称，为常见病 、多发病 解剖生理特点与感染的关系 1. 口腔是呼吸道与消化道的起端,易受各种致病因 素的侵袭。 2. 牙源性感染是口腔颌面部特有的感染。 3.潜在性筋膜间隙多，感染易扩散。 4.颜面部血液和淋巴循环丰富，感染易扩散。（ 危险三角区) 5.毛囊、汗腺、皮脂腺也可引起感染。 第二节 智齿冠周炎 Perieoronitis of the third molar of the mandible 定义:是指智齿(第三磨牙)萌出不足或 阻生时，牙冠周围软组织发生的炎症 。临床上以下颌冠周炎最为常见，多 发于18-30岁。 病因 l1. 智齿阻生或萌出 不足 2. 局部自洁功能差 l3. 盲袋易潜藏食物残屑 及细菌 4. 对合牙的咬伤 5. 机体抵抗力下降 二、临床表现 局部： 早期：磨牙后区胀痛不适，张口轻度受限。 加重时局部自发性跳痛，耳颞神经区反射性痛 。 后期：胀痛加重、不同程度的张口受限，困难 ，口腔不清洁，口臭等。 全身： 可伴有畏寒，发热，头痛不适， 食欲减退，大便秘结，WBC稍高，中 性上升。 检查： 1、智齿阻生,龈瓣及周围软组织 充血水肿，边缘糜烂，触痛明显， 盲袋内脓性分泌物溢出 2.张口受限 3. 颌下及颈部淋巴结肿大触痛， 并发症: 局部：形成磨牙后区骨膜下脓肿 向前：第一磨牙颊侧形成脓肿破溃 瘘 管，颊间隙感染颊瘘。 外侧向后：嚼肌间隙感染,边缘性下颌 骨骨髓炎,颌后间隙 内侧向后：翼下颌间隙, 咽旁间隙, 扁桃体周围脓肿 单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版副标题样式 *9 五、治疗： 原则：急性期：消炎，镇痛，建立 引流，增强抗抵力 慢性期：清除病灶 1. 全身治疗： 1) 抗生素 2) 支持治疗 3) 对症治疗 2. 局部治疗： 1) 冠周冲洗,上药 2) 切开引流 3) 冠周龈瓣切除术 4) 拔除阻生牙 第三节 颌面部间隙感染 （fascial space infections of maxillo- facial regions） 颌面部间隙感染是颌面和口咽区潜在 间隙中化脓性炎症的总称。间隙感染 的弥散期称为蜂窝织炎，化脓局限期 称为脓肿。 分类 颌面部间隙根据解剖结构和部位分 为:眶下间隙,颊间隙,咬肌间隙,翼颌间 隙,颌下间隙等。 感染来源： 1. 牙源性 :根尖周围炎 ，牙周炎 2. 腺源性 :淋巴结炎，扁桃体炎 3. 损伤性 4. 医源性 5. 血源性 临床表现： 1. 病情发展迅速 ，多为急性炎症过程 2. 全身症状：高热，寒热，寒战，WBC， 食欲不振，头痛，心跳加快。 3. 局部症状：红、肿、热、痛、功能障碍。 病变区红肿明显，压痛及胀痛、跳痛，时有放 射性头痛，感染中央区有凹性水肿，淋巴结肿 大及功能障碍: 如张口受限,呼吸困难,吞咽困难 等 治疗 原则 l治疗原则： l是控制病原菌的蔓延、消灭病原菌、去除病灶 、增强抵抗力。 1.局部治疗：增强局部抵抗力,促进感染吸 收、消散，防止扩散和引起并发症。 包括保守 治疗和手术治疗。 2.全身治疗：增强机体的抗病能力,维持水、 电解质及代谢平衡,减轻中毒症状。 脓肿切排目的 1. 排出脓液和腐败物 2. 减轻疼痛、肿胀 3. 减少并发症 4. 防止炎症扩散 脓肿切排的指征 1.局部疼痛加重,并呈搏动性跳痛，肿胀明显， 有波动感，呈 凹陷性水肿， 穿刺有脓 2.出现明显的全身中毒症状者 3.腐败坏死性蜂窝织炎累及多间隙,出现呼吸及 吞咽困难时,应早期切排 4.结核性感染经抗结核治疗无效,且已形成寒性 脓肿时 脓肿切排 脓肿切排的要求 1.切口应在脓肿低位,以利引流 2.切口位置应尽量隐蔽 3.切口应避开重要解剖 4.引流要通畅 一、眶下间隙感染（infection of the infraorbital space） 解剖 上界: 眼眶下缘 下界: 上颌骨牙槽突 内界: 鼻侧缘 外界: 颧骨 底(后面):上颌骨牙前壁(尖牙窝) 间隙内容物：眶下神经、血管 、淋巴结 、 眼V 、面V 感染来源 1.牙源性: 前牙及第一前磨牙根尖感染 2.鼻侧及上唇底部的化脓性感染 3.上颌骨骨髓炎 临床特点 l 眶下区肿胀，鼻唇沟消失，上下睑肿 胀，不能睁眼，上唇红肿 l 脓肿形成时有波动感,穿刺有脓 l Blood Rt: WBC N l 全身症状: 乏力 不适 T P 头痛 眶下间隙感染 治疗 1.抗生素 2.外敷中药 3.支持治疗:补充能量 电解质 4.对症治疗:止痛 降温等 5.脓肿切排 6.病灶牙的处理 二、 嚼肌间隙感染（Infection of the submasseteric space） 解剖 嚼肌间隙位于嚼肌与下颌骨升支外侧骨壁之间 上界： 颧弓下缘 下界：下颌骨下缘 前界：嚼肌前缘 后界：下颌骨后缘 内界：下颌支外侧骨壁 外界：腮腺与嚼肌 及筋膜 感染来源 1.牙源性:智齿冠周炎，尖周炎,牙槽脓肿。 2.下颌支骨髓炎 3.周围间隙感染扩散 临床特点 l局部充血肿胀，皮温 l疼痛:剧烈 跳痛 l张口受限:牙关紧闭 l脓肿形成时波动感不明显,穿刺有脓 lBlood Rt: WBC N l全身症状: 乏力 不适 T P 头痛 嚼肌间隙感染 并发症 l向邻近间隙扩散 ： 向前颊间隙 向上翼颌间隙,颞下间隙， 向后腮腺脓肿 l下颌骨边缘性骨髓炎 治疗 1.抗生素 2.支持治疗:补充能量 电解质 3.对症治疗:止痛 降温等 4.脓肿切排 5.病灶牙的处理 咬肌间隙脓肿切开引流术: 局部浸润麻醉 口内切口:坐位 口外切口: 头偏健侧卧位 手术方法 1.口内切口:翼下颌皱襞稍外侧 2.口外切口(常用): 下颌角下切口 长度2-7cm 3.橡皮管引流 嚼肌间隙脓肿切开引流 三、翼下颌间隙感染（Infection of the pterygomandibular space） 解剖 翼下颌间隙位于翼内肌与下颌骨升支内侧骨 壁之间 上界： 翼外肌下缘 下界：翼内肌下附着处 前界：下颌支前缘 后界：下颌骨后缘及 内界： 翼内肌 外界：下颌支内侧骨壁 翼下颌间隙 感染来源 1.牙源性:智齿冠周炎，尖周炎,牙槽脓肿。 2.下颌支骨髓炎 3.周围间隙感染扩散 4.医源性:如麻醉,拔牙 临床特点 l局部充血肿胀，皮温 l疼痛:剧烈 跳痛 l张口受限:牙关紧闭 l脓肿形成时波动感不明显,穿刺有脓 lBlood Rt: WBC N l全身症状: 乏力 不适 T P 头痛 翼颌咽旁多间隙感染 四、颌下间隙感染（Infection of the submaxillary space） 解剖 位于下颌骨体与二腹肌前后腹之间 的颌下三角内。 上界： 下颌骨下缘 前下界：二腹肌前腹 后下界：二腹肌后腹及茎突舌骨肌 底: 口底肌群 感染来源 1.牙源性:智齿冠周炎，尖周炎,牙槽脓肿。 2.腺源性:颌下淋巴结炎,颌下腺炎 3.周围间隙感染扩散 临床特点 l局部充血肿胀，皮温 l疼痛 l脓肿形成时有波动感,穿刺有脓 lBlood Rt: WBC N l全身症状: 乏力 不适 T P 头痛 治疗 1.抗生素 2.支持治疗:补充能量 电解质 3.对症治疗:止痛 降温等 4.脓肿切排 5.病灶牙的处理 下颌下间隙脓肿切开引流术: 麻醉及体位 局部浸润麻醉 头偏健侧卧位 手术步骤和方法 1.口外切口: 颌下切口 长度2-7cm 2.橡皮管引流 颌下间隙脓肿切排 五、口底蜂窝织炎 （Cellutitis of the floor of the mouth） 是指同时波及双侧颌下，颏下及舌 下间隙的感染，又称口底多间隙感染 分类 1.化脓性口底蜂窝织炎:以金葡菌 感染为主 2.腐败坏死性口底蜂窝织炎,又称 路德维希咽峡炎(ludwigs angina): 以厌氧菌感染为主 感染来源 1. 牙源性:下牙的根尖感染，冠周 炎， 2.急性颌骨骨髓炎 3.颌面部外伤等 4.腺源性:颏下淋巴结炎,急性扁桃体炎 2. 临床特征： 感染可在双侧颌下、颏下及舌下间隙 内扩散，甚至达颈上部，皮肤红肿坚硬， 口底肿胀使舌体抬高，伸出上下前牙之间 ，流涎，常有语言、吞咽因难，舌根部水 肿时可出现上呼吸道梗阻、窒息，中毒较 重。 腐败者：广泛性水肿，触之可有捻发 音，T不高， Bp下降。 临床特点 (一)化脓性口底蜂窝织炎 l口底颌下颏下区广泛性弥散性肿胀，甚至达颈 上部 ,皮肤红肿坚硬,皮温 l疼痛:剧烈,胀痛,跳痛 l张口受限,舌运动障碍 l流涎，常有语言、吞咽因难，舌根部水肿时可 出现上呼吸道梗阻、窒息，中毒较重。 l脓肿形成时有波动感,穿刺有脓:灰白色粘稠脓液 lBlood Rt: WBC N l全身症状: 乏力 不适 头痛 (二)腐败性口底蜂窝织炎: l广泛性肿胀 l皮肤:紫红色,压痛,凹陷性水肿 l疼痛:剧烈,胀痛,跳痛 l张口受限,舌运动障碍 l流涎，常有语言、吞咽因难，舌根部水肿时 可出现上呼吸道梗阻、窒息， l脓肿形成时有波动感,有捻发音,穿刺有脓,颜 色为咖啡色稀薄液,恶臭 lBlood Rt: WBC N l全身症状: 乏力 精神差头痛 口底多间隙感染 并发症 呼吸道梗阻 全身中毒反应 纵隔脓肿 败血症 治疗 1.抗生素+激素 2.支持治疗:补充能量 维持电解质平衡 3.对症治疗:止痛 降温等 4.保持呼吸道通畅:随时准备气管切开 5.早期脓肿切排 6.高压氧治疗 口底蜂窝织炎脓肿切开引流术: 麻醉及体位 局部浸润麻醉 仰卧位 手术步骤和方法 1.口外切口: 多部位的广泛性切口 :颌下,颏下 衣领型切口, 倒T型切口 2.橡皮管引流 口底蜂窝织炎扩散 治疗要点： 及时抢救，否则病人因窒息，败 血症或休克而死亡。 积极防治窒息和感染性休克，输 液，大剂量抗菌，必要时作气管切开 。 切口应广泛暴露脓腔，分离时应 使各间隙均通畅，冲洗、引流要畅通 。 第四节 颌骨骨髓炎 颌骨骨髓炎（Osteomyelitis of the jaws）是指各种致病因子所引起 的颌骨骨膜、骨皮质和骨髓及其中的 神经、血管在内的整个骨组织的炎症 。 一、化脓性颌骨骨髓炎（pyogenic osteomyelitis of the jaws） 下颌骨多于上颌骨其原因为: 1)下颌骨骨外板厚,致密 2)单一血供,侧支循环少, 在婴幼儿则是上颌骨多于下颌骨 （一）感染途径 1.牙源性:占90% 2.损伤性 3.血源性:多见于婴幼儿 病原菌:金葡菌 溶血性链球菌 厌氧菌等 感染来源 1.中央性颌骨骨髓炎 病因：多为急性根尖周围炎 根尖脓肿 急性期: 全身症状： l高热,畏寒,头痛，乏力,食欲下降,WBC ，N 局部症状: l疼痛:剧烈跳痛,牙痛，沿三叉N分布区放射 l软组织肿胀,皮温 l病牙及邻牙松动，伸长,牙周溢脓 l张口受限 l上颌者：可引起上颌窦炎，眶周脓肿，颧颊 部肿胀，间隙感染。 l下颌者：可有下唇麻木或蚁走样感觉 2.慢性期: 病因:急性期治疗不彻底,多在急性期2周后形成 l瘘管:皮肤或粘膜色暗红,凹陷, 流 脓,有死骨排出,可探及骨面 l 全身症状:无或慢性消耗症状 l 在儿童有牙胚及颌骨发育障碍 lX片表现: 1)虫蚀状阴影 2)死骨形成 3)骨膜反应性增生 Cyst with infection 2.边缘性颌骨骨髓炎 继发于骨膜炎或骨膜下脓肿的骨密质外板的炎性病 变,好发于下颌骨角部 病因：1)颌周间隙感染 2)牙源性:智齿冠周炎 病变发展过程: 间隙感染 侵犯骨膜 骨膜炎 骨膜溶解 血栓形成,骨密质营养障碍 坏死 死骨形成 骨膜粗糙 骨髓质炎症 急性期:临床表现同咬肌间隙或翼颌间隙感染 慢性期: 主要是长期慢性炎症刺激所致,根据骨 质损害的病理特点分为: 增生型和溶解破坏型 1)增生型:多见于青年人 l患区(下颌角)肿胀,发硬，轻压痛 lX片:骨密质密度增加 l病理: 骨密质增生,松质硬化 骨膜反应活跃,有新骨形成 2).溶解破坏型: l局部肿胀,发硬,压痛 l瘘管:其周皮肤或粘膜颜色暗红,凹陷, 流 脓,可有死骨排出,探及骨面粗糙 l全身症状:无或慢性消耗症状 lX片表现: 骨密度 （五）治疗： 急性期: 1.抗生素 2.支持治疗:能量,平衡液 3.理疗 4.外科治疗: 切排引流,去除病因 急性中央性颌骨骨髓炎一旦确诊,应及早拔除 病灶牙， 利于引流, 减轻疼痛,防止炎症扩散 如果形成颌周间隙脓肿,应切排 慢性期: 主要是病灶清除和死骨清除 1.手术指征: 1)久治不愈的瘘管,长期流脓,或探及骨面粗糙 2)炎症反复急性发作者 3)X片:骨质破坏 4)无手术禁忌症 2.手术时间: 1)死骨摘除应在死骨分离后: 一般为3-4周 2)边缘型颌骨骨髓炎急性期2-4周后行病灶清 除术(刮治术) 二、新生儿颌骨骨髓炎： 指发生于新生儿和3岁以内幼儿的化脓 性中央型颌骨骨髓炎. 少见，多发于上颌骨,下颌骨罕见 感染途径 1. 外伤: 2. 脐带：血行播散 3.邻近组织炎症扩散:泪囊炎 细菌:金葡菌,链球菌为主 临床表现：发病急,病情重 全身: 1.高热、寒战、哭闹不安 拒食、呕吐、嗜睡 2.伴有败血症:昏睡、意识不清、休 克 局部: 面部红肿、上下睑红肿，结膜充 血 ， 睁眼困难。脓肿形成后牙槽突、硬腭 、鼻腔、内眦、眶下流脓。 3.WBC N 特点: 1.很少形成大块死骨 2.牙胚的影响 3.颌骨发育受影响 颌骨畸形 治疗 1. 大剂量抗生素 2.支持治疗 3.对症治疗 4.脓肿切排 5.死骨清除术: 1)死骨一般较小,有自行排出 的可能,先观察,后手术 2)牙胚:能保留者尽量保留 3)尽可能保留多的骨质 三、放射性颌骨坏死(骨髓炎) 是骨组织受大剂量辐射后所引起的慢 性疼痛性感染及骨坏死，以至形成死 骨的病理过程。继发感染后形成的骨 髓炎称 放射性骨髓炎 （radioactive osteomyetitis of jaws） 病因： 1.放射: l放射线对骨细胞的直接损伤 l辐射骨内血管内膜肿胀血运障碍 血管栓塞营养障碍 无菌性坏死，牙 源性病灶颌骨髓炎。 临界放射剂量:60Gy/6-8wk 2.创伤:外伤,拔牙 3.感染 临床表现 病程发展缓慢，好发于下颌骨。 1.初期:持续性针刺样疼痛, 多伴有粘膜或皮肤溃烂 后期:骨外露,呈黑褐色 长期流脓,久治不愈 2.张口受限 3.口臭,体瘦 4.X表现:广泛的散在的斑点状透射区 或界线不明确的大块不规则死骨 治疗： 1. 抗生素 2. 对症治疗:镇痛 3.支持治疗:加强营养,输血 4.高压氧治疗 5.局部换药 6.死骨摘除术: 手术范围:边界到血供较好的健康骨组织 骨组织缺损: 期或期骨移植修复 预防： 1. 作出合理的放疗计划 2. 放疗前准备: l洁牙 l处理病灶牙 l取出口腔内金属修复体 3. 放疗中出现口腔溃疡时应积极治疗 4.保护非投照区 5.放疗后:早期积极治疗牙病 放疗2年后才能拔牙 第五节 婴幼儿化脓性淋巴结炎 感染来源 1. 上呼吸道感染：扁桃体炎、咽炎 2. 口腔感染： 3. 皮肤感染：湿疹、疖、痈等 临床表现 局部的红、肿、热、痛 淋巴结肿大,压痛,界清,与周围组织 无粘连,可移动, 化脓后包膜破裂 ，形成炎 症浸润块,淋巴结与周围组织粘连,固定,不能 移