肺栓塞诊断与治疗课件

肺栓塞诊断与治疗 Pulmonary embolism and pulmonary infarction diagnosis and therapy 提纲 一、概念 二、流行病学 三、危险因素 四、发病机制 五、临床征象 六、诊断 七、治疗 八、非血栓肺栓塞 九、预防 十、总结 一、概念 v肺栓塞 (pulmonary embolism,PE)：各种栓子 阻塞肺动脉系统的一组疾病或临床综合征的总 称。 包括肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism PTE)、脂肪栓塞综合征、羊 水栓塞、空气栓塞等 v肺梗塞(pulmonary infarction PI)：肺动脉发 生栓塞后，其支配区的肺组织因血流受阻或中 断而发生的坏死 约1015的肺栓塞病例发生肺梗塞( 肺的多重血供)。肺栓塞的病理和临床改变取决 于肺血循环的状态和栓子的大小 Mechanism of VTE 二、流 行 病 学 v发病率高，死亡率高 国外肺栓塞的发病率很高，在美国因 静脉血栓(PE及深静脉血栓,DVT)住院人数650 000年,死亡人数近100 000人年, 在心血管 疾病谱中的发病率仅次于冠心病和高血压,同时 也是全美第三位的死因,仅次于恶性肿瘤和心肌 梗塞 在美国,PE诊断后最初3个月的死亡率超过 15%，死亡患者中约1/3在症状发生后1小时内死 亡。 有报告近年来随着成人接受抗凝治疗的 增加，发病率呈减少趋势。 我国尚无确切的流行病学资料，但阜外 医院报告的900余例心肺血管疾病尸检资料中， 肺段以上大血栓堵塞者达100例（11），占风 心病尸检的29，心肌病的26，肺心病的19 ，说明心肺血管疾病也常并发肺栓塞。 516例肺栓塞的治疗转归 生存率复发发率 抗凝治疗组疗组92%16% 非抗凝治疗组疗组42%55% 临床治疗情况分析临床治疗情况分析 不治疗不治疗PTEPTE死亡率死亡率25253030； 经治疗死亡率可降至经治疗死亡率可降至2 28 8。 Virchows 三要素 肺野局部浸润性阴影;尖端指向 肺门的楔形阴影;肺不张或膨胀不全;右下肺动脉 干增宽或伴截断征;肺动脉段膨隆以及右心室扩 大征;患侧横膈抬高;少至中量胸腔积液征等。 仅凭线胸片不能确诊或排除,但在提 供疑似线索和除外其他疾病方面,线胸 片具有重要作用。 辅助检查 5. 超声 加压超声(CUS) 70-90%PE患者有膝部以上的DVT 目前加压超声(CUS)在很大程度上可替代造 影诊断下肢静脉深静脉血栓。 CUS诊断近端深静脉血栓的敏感性超过 90%,特异性约为95%。 唯一有效的诊断标准是静脉不能被压陷，提 示有血栓存在。 辅助检查 超声心动图 高危： 右室壁局部运动幅度降低; 右心室和/或右心房扩大; 右室/左室横径比值增大; 三尖瓣反流峰值速度增加； 两种特殊征象：卵圆孔未闭；右心血栓。 这些征象说明肺动脉高压、右室高负荷和 肺源性心脏病,提示或高度怀疑,但尚不 能作为的确定诊断标准。 检查时应同时注意右心室壁的厚度, 如果增厚,提示慢性肺源性心脏病,对于明 确该病例存在慢性栓塞过程有重要意义。 若在右房或右室发现血栓,同时患者临床 表现符合,可以作出诊断。超声检 查偶可因发现肺动脉近端的血栓而确定诊 断。 辅助检查 6.心肌损伤的标记物 心肌肌钙蛋白:有研究表明：大面积肺栓塞肌钙 蛋白T阳性为50%，其余亦达0-30%。 研究显示PE患者入院时肌钙蛋白阳性的病死 率可达44%,而阴性时只有3%;另一项研究发现 肌钙蛋白与入院病死率及患者病情复杂程度相 关,因此,PE发病后612 h应复查肌钙蛋白。对 PE患者随访3个月,肌钙蛋白升高者的全因病死 率可升高3.5倍。近来研究显示即使在血流动力 学稳定的患者,肌钙蛋白升高亦可增加病死率。 辅助检查 心脏脂肪酸结合蛋白(H-FABP) : 近来报道心肌损伤的早期标志物心脏脂 肪酸结合蛋白在PE危险分层中优于肌钙 蛋白。H-FABP6 ng/ml对早期PE相关病 死率的阴性预测值及阳性预测值分别可达 到23% 37%及96% 100%。 辅助检查 n联合检测心肌损伤及右室功能障碍: 同时测量肌钙蛋白T及NT-proBNP对非高危 PE的分层更为准确,二者同时升高时PE相关的 40天病死率超过30%,单独NT-proBNP升高者病 死率只有3. 7%,两项水平均较低者预后良好。 另外,一项研究发现,肌钙蛋白T0. 1 ng/ml及 心脏超声测值右室/左室0. 9者, 30 d全因病死 率可达38%,而右室功能正常且心肌损伤标志物 均阴性者预后极为良好。 辅助检查 7.CT扫描-螺旋和电子束造影 能够发现段以上肺动脉内的栓子,是的确诊 手段之一。 的直接征象为肺动脉内的低密度充盈缺损,部 分或完全包围在不透光的血流之间(轨道征),或者呈完全 充盈缺损,远端血管不显影(敏感性为53%89%,特异性 为78%-100%); 间接征象包括肺野楔形密度增高影,条带状的高密度 区或盘状肺不张,中心肺动脉扩张及远端血管分支减少 或消失等。 MDCT的灵敏度为83%、特异度为96%。 SDCT灵敏度为70%、特异度为90% 辅助检查 n8. 磁共振成像() 对段以上肺动脉内栓子诊断的敏感性 和特异性均较高. 避免了注射碘造影剂的缺点,与肺血 管造影相比,患者更易于接受。适用于碘造 影剂过敏的患者。 具有潜在的识别新旧血栓的能 力,有可能为将来确定溶栓方案提供依据。 辅助检查 n9.核素肺通气/灌注（V/Q）显像 一般可将扫描结果分为三类: 高度可能:至少一个或更多叶段的局部 灌注缺损而该部位通气良好或线胸片无 异常; 正常或接近正常; 非诊断性异常:其征象介于高度可能与 正常之间。 n在肺栓塞高度临床可能性的患者， V/Q显 象高度可能性可以确诊肺栓塞。 n正常的V/Q显象结果可以排除肺栓塞。 辅助检查 10.肺动脉造影 -PE诊断的金标准 其敏感性约为98%,特异性为95%-98%。 直接征象: 有肺血管内造影剂充盈缺损, 动脉截断或“剪枝征”， 伴或不伴轨道征的血流阻断; 造影不能显示2mm直径小血管，因此多发性小栓塞 常易漏诊。 间接征象有: 肺动脉造影剂流动缓慢, 局部低灌注, 静脉回流延迟等。 如缺乏的直接征象,不能诊断。 肺动脉造影是一种有创性检查,发生致命性或严重并发症的 可能性分别为0 .1%和1 .5%,应严格掌握其适应证。 PE的危险分层及预后评估 PE患者因栓子栓塞的范围、速度以及 原有心肺功能状态的不同，可有多种临床 表现，从无任何症状到急性肺原性心脏病 、甚至猝死，因此，对诊断PE的患者进 行危险分层及预后评估对疾病治疗方案的 选择具有重要意义。 PE危险分层的常用指标 临床表现 休克 低血压 右室功能不全的征象 超声心动图 提示右室扩张 、压力超负荷 CT提示右室扩张 BNP或NT-proBNP升高 右心导管检查 提示右室压力过高 心肌损伤标 志 TnI或TnT阳性 根据肺栓塞早期死亡率危险度分层及治疗策略 PE相关 早期死亡率 危险因素 治疗 临床表现（ 低血压/休克 ） 右室功能不全心肌损 伤 高危 15%+可+可+溶栓或取栓 非高危 中 3-15 % _+ _+住院 + 低1%_院外治疗 诊断策略 疑诊高危肺栓塞的诊断流程 疑诊非高危肺栓塞的诊断流程 基层医院诊断PE的程序和策略 七、 PE的治疗 n支持治疗 n抗凝 n溶栓 n血栓切除术 n下腔静脉滤器 n分级弹力袜 n间断气压装置等 1 急性的治疗-支持治疗 1.1 一般处理 对高度疑诊或确诊的患者,应进行严 密监护,监测呼吸、心率、血压、静脉压、心电 图及血气的变化。 对大面积可收入重症监护治疗病房 ();为防止栓子再次脱落,要求绝对卧床,保 持大便通畅,避免用力;对于有焦虑和惊恐症状的 患者应予安慰并可适当使用镇静剂;胸痛者可予 止痛剂;对于发热、咳嗽等症状可给予相应的对 症治疗。 1 急性的治疗-支持治疗 1 2 呼吸支持治疗 对有低氧血症的患者,采用经鼻导管或面罩吸 氧。 当合并严重的呼吸衰竭时,可使用经鼻/面罩 无创性机械通气或经气管插管行机械通气。 应避免做气管切开,以免在抗凝或溶栓过程 中局部大量出血。 应用机械通气中需注意尽量减少正压通气对 循环的不利影响。应谨慎使用呼气末正压通气 ，应采用低潮气量，使吸气末平台压低于 30mmH2O。 1 急性的治疗-支持治疗 1 3 循环支持治疗 异丙肾上腺素-可致右室灌注降低及心肌缺血 去甲肾上腺素可直接提高右室功能并通过激活外周血管 受体而增加右室冠脉的灌注及体循环压力,目前尚无 关于去甲肾上腺素在PE中作用机制的相关研究,因此 仅推荐用于低血压患者。 多巴胺或多巴酚丁胺可用于心脏指数低、血压正常的患 者。 肾上腺素在PE合并休克的患者,使用可获益。 内皮素受体拮抗剂及磷酸二酯酶-5抑制剂在PE中的研究 备受关注,研究显示,内皮素受体拮抗剂可减轻大块栓 塞造成的肺动脉高压。 低氧血症通常用面罩即可纠正,很少需使用机械通气 。 1 急性的治疗-支持治疗 1 3 循环支持治疗 对于出现右心功能不全,心排血量下降,但血 压尚正常的病例,可予具有一定肺血管扩张作用 和正性肌力作用的多巴酚丁胺和多巴胺;若出现 血压下降,可增大剂量或使用其他血管加压药物, 如间羟胺、肾上腺素、去甲肾上腺素等。对于 液体负荷疗法需持审慎态度,因过大的液体负荷 可能会加重右室扩张并进而影响心排出量,一般 所予负荷量限于500ml之内。 2急性的治疗-PE的抗凝治疗 v肝素 q考虑急性PE时,如无抗凝禁忌症,应在进行诊 断检查时即开始肝素抗凝 q静脉应用短效的肝素初始冲击剂量80U/kg,随 后18U/kg/h持续静滴 qAPTT目标值60-80秒 q华法林最好在初始抗凝的当天开始应用，治 疗持续5天或以上后，INR维持在2.0-3.0之间 两天以上停用肝素。 q停止静滴后,肝素的抗凝作用迅速消失 2、急性的治疗-PE的抗凝治疗 v低分子肝素 q对于稳定的PE患者,目前有应用低分子肝素代替 肝素的趋势 qDVT治疗的荟萃分析显示,与普通肝素相比,低分 子肝素在降低死亡率的同时并不增加出血 q应用静脉造影的DVT研究显示低分子肝素-瑞维 肝素(reviparin)比普通肝素更有效减小血栓体积 2、急性的治疗-PE的抗凝治疗 q长期应用低分子肝素可以降低癌症病人静 脉血栓栓塞再发的危险 q低分子肝素单一治疗也适用于不能耐受华 法林或不能维持治疗水平华法林治疗的病 人 2、急性的治疗-PE的抗凝治疗 阿加曲班(argatroban)和重组水蛭素 (lepirudin) 肝素治疗导致血小板减少,可以静脉应 用直接凝血酶抑制剂 2、急性的治疗-PE的抗凝治疗 v华法林 q华法林最好在初始抗凝的当天开始应用，治疗持续5天 或以上后，INR维持在2.0-3.0之间两天以上停用肝素。 qPE患者华法林治疗的INR目标值2.0-3.0 q基因变异可导致华法林S-异构体代谢降低,部分患者可能 对小剂量华法林极敏感 qINR极度升高时应停药并口服维生素K q浓缩的人重组因子a能安全快速逆转INR严重延长时的 出血 2、急性的治疗-PE的抗凝治疗 q为预防PE复发,应进行长期的抗凝治疗 n加拿大Kearon C等的研究显示华法林抗凝2年比3个月 更有效 n意大利Agnelli G等研究发现抗凝治疗延长到1年的临床 获益在停用华法林后消失 n另一项加拿大研究显示长期目标INR2.0-3.0的华法林抗 凝比INR1.5-1.9更加有效且安全 nPREVENT研究中,已完成6个月标准抗凝治疗的特发性 PE或DVT患者,再采用目标INR1.5-2.0的低强度华法林 抗凝,与安慰剂比较,减少了2/3的复发 n对大多数中危/低危患者均应给予低分子肝 素进行抗凝治疗，如果患者有岀血高风险 或重度肾功能不全则推荐给予普通肝素治 疗使APTT延长1.5-2.5倍（IC类证据）。 n初始肝素或低分子肝素治疗应至少维持5 天，达到目标INR2.5（2.0-3.0）时可用维 生素K拮抗剂代替（IC类证据）。 肝素 无高危因素 危险分层 高危因素 单纯抗凝考虑溶栓,血栓切除 因手术或创伤导致的PE, 停止抗凝 华法林, 目标INR2.0-3.0 6个月 特发性PE, 持续无限期抗凝 PE的治疗策略 3、溶栓治疗 v适应症为大块PE和血流动力学损害 v溶栓药物 链激酶、尿激酶和rt-PA n快速疏通阻塞的肺动脉可在血流动力学方面显著获 益,在症状发作的48 h内进行溶栓获益最大,但症状持 续614 d内溶栓仍有效。 溶栓治疗有出血风险,研究显示出血的累计发生率 是13%,近来研究显示致命性出血/颅内出血发生率是 1.8%。 溶栓治疗的绝对禁忌证与急性心肌梗死患者相同 。 溶栓是高危患者的一线治疗方案,中危患者在充 分考虑出血风险的前提下可选择性使用,低危患者不 推荐。 rt-PA是目前唯一经FDA批准的用于PE溶栓的药 物溶栓药物。 溶栓药物的使用方法 药名 给药方法 尿激酶 负荷剂量4400IU/Kg10分钟内输入，再 维持量4400IU/Kg/h维持12-24小时 链激酶 负荷剂量250000IU30分钟内输入，在 维持量100000IU/h维持12-24小时 rtPA 100mg 2小时 或0.6mg/kg 15分钟（最大剂量50mg） 3、溶栓治疗 v无论何种药物,溶栓3小时后均应进行检查 以明确是否已达到纤维蛋白溶解的目的 v检测方法包括:优球蛋白溶解时间、纤维 蛋白原水平、D-dimer、TT和PTT v如检测指标仍未达到标准，可能需要再次 给药 n介绍一病例-待建 4 肺动脉血栓摘除术 适用于经积极的保守治疗无效的紧急情况 ,要求医疗单位有施行手术的条件与经验。 患者应符合以下标准: (1)大面积,肺动脉主干或主要分支次 全堵塞,不合并固定性肺动脉高压者(尽可 能通过血管造影确诊); (2)有溶栓禁忌证者; (3)经溶栓和其他积极的内科治疗无效者。 5 经静脉导管碎解和抽吸血栓 用导管碎解和抽吸肺动脉内巨大血栓或行 球囊血管成形,同时还可进行局部小剂量溶 栓。 适应证:肺动脉主干或主要分支并存 在以下情况者: 溶栓和抗凝治疗禁忌; 经溶栓或积极的内科治疗无效; 缺乏手术条件 6 静脉滤器 下腔静脉安装滤器 适用于: 下肢近端静脉血栓,而抗凝治疗禁忌或有出血并发症; 经充分抗凝而仍反复发生; 伴血流动力学变化的; 近端大块血栓溶栓治疗前; 伴有肺动脉高压的慢性反复性; 行肺动脉血栓切除术或肺动脉血栓内膜剥脱术的病例 。 上腔静脉滤器 置入滤器后,如无禁忌证,宜长期口服华法林抗凝;定 期复查有无滤器上血栓形成。 7血栓切除术 n溶栓治疗禁忌的患者，如果危险分层提示预后 不良，可以考虑经导管或外科手术切除血栓 n经导管手术方法包括用高速盐水喷射造成 Ventrui效应流体血栓切除术及经冠脉指引导管 或Greenfield血栓切除导管用大注射器吸出血栓 n肺动脉取栓术主要用于传统治疗效果差的大块 PE和休克患者，死亡率约50% 治疗策略 n高危PE: 立即进行普通肝素初始抗凝治疗 ( A); 纠正体循环低血压以预防右室心力衰竭的进展及PE的 病死率 ( C); 对低血压的PE患者推荐使用血管加压药 ( C); 心脏输出量低、血压正常者可使用多巴酚丁胺及多巴胺 (a B); 不推荐大量扩容( B); 低氧血症患者应进行给予吸氧 ( C); 心源性休克和/或持续动脉血压过低的高危肺栓塞患者 应进行溶栓治疗(A); 溶栓绝对禁忌或溶栓失败可进行外科取栓术(C); 溶栓绝对禁忌或溶栓失败可选择导管血栓切除术或碎栓 术(b C)。 治疗策略 n非高危PE: 临床疑似的PE患者在确诊的同时应进行抗凝治疗 (C); 推荐使用LMWH及磺达肝葵钠作为初始抗凝治疗 (A); 出血风险高且合并急性肾功能不全时,初始治疗推荐使 用 普通肝素且维持APTT在正常值的1. 52. 5倍(C); 普通肝素、LMWH及fondaparinux治疗5 d(A)且INR 至 少连续2 d达到2. 0时可使用VKA代替(C)。 不推荐非高危患者常规使用溶栓治疗,但部分选择性的 中 危PE患者亦可考虑溶栓(b B)。 在低危PE患者不应使用溶栓治疗( B)。 PE合并特殊情况 (1)妊娠: 在发展中国家, PE是导致产妇(尤其是剖腹产)死亡 的主要原因。应尽量做对胎儿影响较小的检查。 普通肝素或LMWH均不会透过胎盘及出现在乳汁中。 VKA可透过胎盘并可在孕三个月导致胎儿或新生儿 出血或流产。华法林可能与中枢神经系统畸形有关。 产后VKA可代替肝素治疗,产后抗凝治疗应至少持续3 个月,VKA可用于哺乳的产妇。 PE合并特殊情况 (2)恶性肿瘤: 肿瘤患者发生PE的概率是普通人群的4 倍,接受化疗者可到6. 7倍。肿瘤合并下肢 深静脉血栓更容易发生PE且抗凝治疗的 出血风险较高。 有报道肝素及其它的抗凝剂有一定的抗肿 瘤作用,研究提示LMWH在肿瘤患者中是安全的 。 PE合并特殊情况 (3)右室血栓: 右心血栓可显著提高急性PE的病死率, 需立即治疗。溶栓及手术取栓均有效,单独 使用抗凝剂无效。 PE合并特殊情况 n(4)肝素引起的血小板减少: HIT是肝素治疗时威胁生命的并发症,发 生HIT后应停用肝素或换用其它抗凝剂。 P